1、郴 州 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 转 诊 转 治审 批 表姓名 性别 年龄 医保证号单位 住 址收治医院科室意见：（盖章）院会诊意见：（盖章）年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日病情摘要：诊断：转诊转治理由及目的：建议转往何地、何院诊治：医师签名：接诊医院医保科意见：（盖章）年 月 日市医疗保险处审批意见：同意转 ，费用限额 元。诊疗终结 15 日内，带医疗费用发票、医保费用清单（门诊治疗需附处方） 、相关诊断书、门诊检查报告单及IC 卡到市医保处办理报账手续。（盖章）年 月 日注：1、凡需转诊转治者，均需定点医院机构会诊后填写诊转转治申报审批表，并送市医疗保险处审批。
2、2、急、危重病人根据医院会诊意见，可先转治，但需在 3 日内到市医疗保险处补办有关手续。未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。（ 一 ） 转 诊 、 转 治 办 理 条 件1、 经 检 查 和 专 家 会 诊 不 能 明 确 病 因 的 ；2、 病 情 需 要 作 特 殊 检 查 、 治 疗 ， 但 受 市 内 定 点 医 院 条 件所 限 的 ；3、 必 须 转 市 外 医 院 救 治 的 危 、 急 、 重 病 人 。（ 二 ） 转 诊 、 转 治 的 审 批 程 序确 需 转 诊 、 转 治 者 ， 经 本 市 二 、 三 级 定 点 医 院 会 诊 后 提出 转 诊 、
3、 转 治 具 体 意 见 ， 医 院 医 保 科 （ 办 ） 登 记 ， 医 院 主 管 院长 签 字 ， 并 经 用 人 单 位 同 意 后 到 市 医 疗 保 险 处 办 理 审 批 手 续 。（ 三 ） 转 诊 、 转 治 的 规 定 与 要 求1、 转 诊 、 转 治 的 医 院 范 围 ： 原 则 只 限 于 省 内 省 级 定 点 医院 ， 即 中 南 大 学 附 属 湘 雅 一 医 院 、 湘 雅 二 医 院 、 湘 雅 三 医 院 ，湖 南 中 医 药 大 学 附 属 一 医 院 、 附 属 二 医 院 ， 湖 南 省 人 民 医 院 ，湖 南 省 肿 瘤 病 医 院 七 家
4、医 院 。 因 病 情 确 需 转 省 外 医 院 诊 治 的 ，必 须 持 省 级 定 点 医 院 转 诊 证 明 ， 到 市 医 疗 保 险 处 办 理 手 续 。2、 如 病 情 危 急 等 特 殊 情 况 未 能 及 时 按 转 诊 转 院 就 医 正 常程 序 办 理 的 ， 应 在 3个 工 作 日 内 补 齐 以 上 审 批 手 续 。 未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。郴 州 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 特 殊 病 种 的 门 诊 医 疗审 批 表审批号：姓名 性别 年龄 医保证号单位 住 址自选药店或医院 联系电话病情摘要：诊断：详细治疗方
5、案（含医保编号、药品名称、剂量、用法等）： 1、2、3、4、5、医师： 年 月 日科室主任意见：（盖章）年 月 日医院医保科意见：（盖章）年 月 日市医疗保险处审批意见：（盖章）年 月 日注：特殊病种每季度集中审批一次，申报者带近半年的病历资料、检查报告单到就诊定点医院填好此表后，于每季度第一个月 20 日以前一并送市医疗保险处医疗管理科。 （一 ）申 请 程 序 ：凡 符 合 管 理 办 法 所 规 定 的 相关 疾 病 并 达 到 认 定 标 准 的 患 者 ，可 申 请 特 殊病 种 的 门 诊 医 疗 。具 体 程 序 为 ：1、参 保 人 或 其 家 属 到 定 点 医 疗 机 构
6、准 备 有 关资 料 ： 、填 写 好 的 申 请 审 批 表 ； 、提 供 病 史资 料 （包 括 原 始 门 诊 病 历 、诊 断 证 明 、住 院 病历 首 页 、入 出 院 记 录 、近 期 检 查 、化 验 报 告 ）。注 ：复 印 件 必 须 盖 章 确 认 ； 、相 应 药 品 目 录内 的 治 疗 方 案 及 所 需 费 用 情 况 。2、每 季 度 第 一 个 月 的 20 日 以 前 ，申 请 人 带 有关 资 料 、自 选 的 定 点 治 疗 医 院 或 药 店 意 见 （限定 选 一 家 ）送 市 医 疗 保 险 处 登 记 备 审 。（二 ）审 批 程 序 ：市 医
7、疗 保 险 处 每 季 度 末 定 期组 织 医 疗 专 家 集 中 审 批 ，申 请 人 于 每 季 度 第二 个 月 的 10-20 日 领 取 审 批 结 果 。 （三 ）费 用 结 算 ：参 保 人 员 凭 医 保 手 册 、身 份 证 、医 疗 保 险 IC卡 、特 殊 病 种 门 诊 专 用 病 历 到 指 定 或 自 选 的特 殊 病 种 门 诊 医 疗 定 点 医 院 或 药 店 进 行 诊 疗或 取 药 ，结 算 时 ，在 审 批 标 准 内 的 药 费 ，由 支付 个 人 自 负 部 分 。异 地 安 置 人 员 的 特 殊 病 种 门 诊 医 疗 按 规 定 到市 医 保
8、 处 核 报 。郴 州 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 家 庭 病 床 治 疗审 批 表姓名 性别 年龄 医保证号单位 住 址收治疗医院 联系电话病情摘要：诊断：详细治疗方案（含医保编号、药品名称、剂量、用法等）： 1、2、3、4、5、医师： 年 月 日科室意见：（盖章）年 月 日医保科意见：（盖章）年 月 日市医疗保险处审批意见：（盖章）年 月 日（一 ）申 请 程 序 ：凡 符 合 家 庭 病 床 管 理 办法 所 规 定 的 相 关 疾 病 并 达 到 认 定 标 准 的 患 者 ，可 申 请 家 庭 病 床 治 疗 。具 体 程 序 为 ：1、参 保 人 或 其 家 属 到
9、 定 点 医 疗 机 构 准 备有 关 资 料 ： 、填 写 好 的 申 请 审 批 表 ； 、提 供病 史 资 料 （包 括 原 始 门 诊 病 历 、诊 断 证 明 、住院 病 历 首 页 、入 出 院 记 录 、近 期 检 查 、化 验 报告 ）。注 ：复 印 件 必 须 盖 章 确 认 ； 、相 应 药 品目 录 内 的 治 疗 方 案 及 所 需 费 用 情 况 。2、每 季 度 第 一 个 月 的 20 日 以 前 ，申 请 人带 有 关 资 料 送 市 医 疗 保 险 处 登 记 备 审 。（二 ）审 批 程 序 ：市 医 疗 保 险 处 每 季 度 末定 期 组 织 医 疗 专
10、 家 集 中 审 批 ，申 请 人 于 每 季度 第 二 个 月 的 10-20 日 领 取 审 批 结 果 。 （三 ）费 用 结 算 ：参 保 人 员 凭 医 保 手 册 、身 份 证 、医 疗 保险 IC 卡 、特 殊 病 种 门 诊 专 用 病 历 到 指 定 或 自选 的 定 点 医 院 或 药 店 进 行 诊 疗 ，结 算 时 ，在 审批 标 准 内 的 药 费 ，由 支 付 个 人 自 负 部 分 。市 内 定 点 医 疗 机 构 就 医（一 ）门 诊 就 医 或 购 药1、参 保 人 员 持 医 疗 保 险 手 册 、IC 卡 、病 历 本 到 定 点 医 疗 机 构挂 号 、
11、就 医 。2、参 保 人 员 到 门 诊 专 科 医 师 就 诊 后 ，持 处 方 到 定 点 医 疗 机 构 门诊 或 定 点 零 售 药 店 刷 卡 或 缴 现 金 购 药 。（二 ）办 理 住 院 医 疗1、门 诊 就 医 后 ，符 合 住 院 条 件 者 ，门 诊 专 科 医 师 将 开 具 住 院 证 。2、参 保 人 员 持 住 院 证 、本 人 医 疗 保 险 手 册 、医 疗 保 险 IC 卡 到定 点 医 院 住 院 收 费 处 或 医 保 科 （办 ）办 理 医 疗 保 险 住 院 手 续 。证件 材 料 不 全 的 ，应 在 住 院 3 日 内 补 办 确 认 手 续 。
12、3、出 院 时 ，按 照 有 关 规 定 缴 纳 应 由 个 人 自 负 的 医 疗 费 用 。四 、参 保 人 员 住 院 医 疗 费 用 的 报 销（一 ）个 人 自 费 部 分1、政 策 性 自 付 费 用 ：包 括 特 殊 检 查 自 付 30%（如 CT、MRI 等 ），特 殊 治 疗 自 付 15%（如 高 压 氧 治 疗 等 ）和 乙 类 药 品 的 自 费 部 分 、目 录 外 自 费 药 品 、超 标 准 的 床 位 费 ，以 及 政 策 明 确 规 定 不 予 支 付的 医 疗 项 目 和 需 要 增 加 自 付 比 例 或 限 额 报 销 （人 工 器 官 和 体 内置
13、放 材 料 等 ）的 医 疗 项 目 。2、起 付 标 准 和 最 高 支 付 限 额 以 上 金 额住 院 起 付 标 准 是 指 参 保 人 员 住 院 医 疗 费 用 发 生 到 一 定 额 度 时 ，基 金 才 开 始 支 付 部 分 医 疗 费 用 的 起 点 标 准 （也 叫 “起 付 线 ” 或“门 槛 费 ”）。起 付 标 准 以 下 的 医 疗 费 用 ，从 个 人 账 户 中 支 付 或 由个 人 现 金 支 付 。住 院 最 高 支 付 限 额 是 指 参 保 人 员 自 付 住 院 起 付 标 准 费 用 后 ，基金 分 担 住 院 医 疗 费 用 的 最 大 数 额
14、（也 叫 “封 顶 线 ”）。超 过 大 病 最高 支 付 限 额 的 医 疗 费 用 自 负 。3、分 段 比 例 自 付住 院 医 疗 费 用 在 执 行 “三 个 目 录 ”的 前 提 下 ，超 过 起 付 标 准 的 医疗 费 用 需 按 不 同 医 院 的 级 别 分 段 自 付 。五 、参 保 人 员 住 院 时 不 按 规 定 办 理 医 疗 保 险 管 理 手 续 或 停 保 期间 的 医 疗 费 用 ，由 个 人 自 负 ，市 医 疗 保 险 处 不 予 报 销 。转 诊 转 治 、异 地 就 医 、因 公 出 差 和 探 亲 旅 游 的 住 院 医疗 费 用 报 销（一 ）
15、参 保 人 经 审 批 的 住 院 医 疗 费 用 ，先 由 个 人 负 担 10%，其余 部 分 按 本 市 定 点 医 院 标 准 规 定 报 销 。（二 ）参 保 人 就 医 治 疗 终 结 30 日 内 ，按 规 定 将 转 院 证 明 、接诊 医 院 门 诊 病 历 、入 出 院 记 录 、住 院 医 疗 小 结 原 件 （均 须 加盖 收 治 医 院 医 保 科 或 医 务 科 、财 务 科 公 章 ，住 乡 、镇 卫 生 院治 疗 的 还 需 附 入 院 记 录 、出 院 记 录 、长 期 医 嘱 、临 时 医 嘱 复印 件 ）、住 院 医 疗 费 用 明 细 汇 总 清 单 、
16、医 疗 保 险 IC 卡 、住 院医 疗 发 票 （背 面 必 须 有 本 人 签 名 ）等 交 单 位 经 办 人 或 委 托 人送 市 医 疗 保 险 处 审 核 。（三 ）集 中 受 理 报 帐 的 时 间 为 每 周 二 至 每 周 四 。郴州市市直参保人员意外伤害审批表姓 名 性别 年龄 人员类别 在职、退休 所在科 室参保单位 身份证号码个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）：签名：年 月 日参保单位或社区安全保卫部门意见：签名（盖章）：年 月 日医院医保科意见：签名（盖章）：年 月 日市医保处意见：签名（盖章）：年 月 日一 、纳 入 范 围
17、参 保 人 员 因 年 迈 行 动 不 便 、疾 病 （如 高 血 压 、低 血 糖 、骨 质 疏 松 、脑 血 管 意 外 后 遗 症 等 ）和因 不 可 预 料 因 素 导 致 的 无 第 三 方 责 任 的 意 外伤 害 ，其 住 院 医 疗 费 用 纳 入 基 本 医 疗 保 险 统筹 基 金 支 付 范 围 。因 工 伤 、生 育 、自 残 、自 杀 、他 伤 、犯 罪 、酗 酒 、吸 毒 、宠 物 致 伤 、交 通 、医疗 事 故 等 原 因 造 成 伤 害 发 生 的 医 疗 费 用 不 列入 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 支 付 范 围 ，仍 按 照原 有 关 规 定
18、 执 行 。二 、工 作 程 序参 保 人 员 发 生 意 外 伤 害 住 院 治 疗 ，须 在 三 个工 作 日 内 填 写 郴 州 市 市 直 参 保 人 员 意 外 伤 害审 批 表 ，并 将 单 位 有 关 部 门 或 居 住 地 公 安 部门 证 明 （需 说 明 意 外 伤 害 发 生 的 时 间 、地 点 、经 过 、证 明 人 等 ）、急 诊 病 历 ，由 收 治 医 院 医保 科 初 审 ，医 院 在 排 除 其 它 原 因 所 致 伤 害 ，报市 医 疗 保 险 处 复 审 认 定 同 意 后 ，其 住 院 医 疗费 用 方 可 纳 入 统 筹 基 金 支 付 范 围 。三
19、 、支 付 标 准参 保 人 员 发 生 意 外 伤 害 的 住 院 医 疗 费 用 按 基本 医 疗 保 险 结 算 原 则 与 标 准 支 付 。四 、结 算 方 式参 保 人 员 意 外 伤 害 住 院 医 疗 费 用 直 接 纳 入 定点 医 院 的 医 疗 保 险 系 统 结 算 ，定 点 医 院 应 在住 院 临 床 诊 断 栏 内 注 明 “意 外 伤 害 ”，并 将 意外 伤 害 病 人 的 住 院 费 用 分 开 统 计 上 报 。意 外伤 害 的 可 报 销 医 疗 费 用 从 基 本 医 疗 保 险 统 筹基 金 中 列 支 。未 经 批 准 的 意 外 伤 害 住 院 医 疗费 用 市 医 疗 保 险 处 不 予 支 付 。
