1、第九章卫生服务质量管理,卫生服务质量,What is it? What relationship between health services and quality? What roles it is playing in the health services manangement? What scope do we have?,一、质量(quality),质量管理学家Juran:产品的质量就是其适用性.(使用价值).满足需要的程度 国际标准化组织ISO:质量即品质。服务或产品满足现实(明确)和潜在的需要能力的特征综合。 内含两个层次：满足需要；产品的符合性。,质量的分类和影响消费者满
2、意度的因素,质量的分类搜寻质量体验质量信誉质量 影响消费者满意的因素产品服务因素消费者需求观念经历等因素情境因素价格因素,二、质量管理的发展史,传统质量管理阶段（19世纪末资本主义的萌芽始） 质量检验管理阶段（20世纪20年代始）三权分立，事后检查 统计质量管理阶段（ 20世纪40年代20世纪60年代）定量分析以掌握出现次品的规律“标准”的导向，而不是满足顾客需要 全面质量管理阶段（ 20世纪60年代今）“以人为本”、全方位、全过程的系统观念。1961年，通用电气公司质量经理（Feigonbaum）提出全面质量管理的观点。,全面质量管理中ISO9000质量管理体系,国际标准化组织于1979年成
3、立质量管理和质量保证委员会 1987年发布ISO9000-9004质量管理和质量保证标准选择和使用指南6个标准。适用于150多个国家，多个行业。 我国1988年发布等效ISO9000的GB/T10300 质量管理和质量保证等国家标准。 我国国家质量技术监督局发布2000年国际标准于2001年实施。医疗卫生系统正在尝试。,第二节 全面质量管理,一、Total Quality Management （TQM）是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础,目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 二、卫生服务质量管理的原则: 1、顾客至上。 2、领导重视。 3、全员参与
4、。 4、系统思维和全局观念。全局最优原则 5、预防为主。 6、强化控制。 7、 持续改进。 8、以事实和数据为依据。,第二节 全面质量管理,三、卫生服务质量管理的speciaty:1、 全方位。2、 全过程。3、全员参加。4、管理方法多样化。,四、全面质量管理的工作程序,全面质量管理的四阶段八步骤.(自己回顾) PDGA cycle: plan, do, check, and action. 大循环套小循环，互相促进；必须按程序办事；螺旋上升的循环。 经营管理 人事管理 团队管理 后勤管理 环境管理 控制管理（纠偏）,第三节 卫生服务质量管理模式,卫生服务（health services）是由
5、卫生相关部门向居民提供的预防、医疗、康复、健康指导等一切卫生保健活动的总称。目标是整个人群的健康，服务对象是整个社会人群，包括病人和健康人。要求卫生服务事业在提供基础和基本的卫生服务（卫生服务的福利性）的基础上，再考虑其商品性的一面。,卫生服务质量,概念：医院、CDC提供的服务与服务利用者的需要和需求的符合程度。 Avdis Donabedian：提供尽可能高质量的服务和尽可能低的费用的服务。技能质量、良好的医疗人际关系、良好的医疗设施和环境。 WHO质量工作小组：技术质量；经济效益（资源利用效率）；风险控制；病人满意。 Maxwell的质量6部分：可得性；中肯性（满足社区的需要）；有效性；公
6、平；社会可接受性；既有效率又经济。 Donabedian：“结构过程产出”来思考卫生服务质量,卫生服务的质量关系到,三个维度：equity、efficiency、 effectiveness 公平-社会.资源分配.服务供给和健康状况； 效益-以较少投入取得较大产出量； 效果-人群接受卫生服务后健康状况改善的程度。,卫生服务质量的特征和内容,卫生服务质量特征：时间性，安全可靠性，效应性，经济性，权益性，舒适性和文明性。 卫生服务质量管理内容： 1. 预防保健质量管理 2. 医疗质量管理-传统的质量管理卫生服务质量是卫生服务管理的核心。,第三节 卫生服务质量管理模式,一、服务过程导向的管理模式 二
7、、客户需求导向的管理模式 三、供求互动导向的管理模式 四、整体质量管理模式,一、服务过程导向的管理模式,注意产品卫生服务的特性：无形、不可储存性、生产消费同时性、高培训成本性(专业和技术性)、垄断性 认为优质的卫生服务集中体现成安全而有效的一个诊疗过程。集中在诊疗过程的质量保证与控制。 诊疗规章制度 诊疗规程与指南 医学审计 计算机化医嘱系统（CPOE，Computer Physician Order Entry） 困境：因病人的差异性，两种治疗方案孰优孰劣难以评价；影响卫生服务质量的因素除了过程、还有服务环境、服务态度和价格等。 How to decide the criteria ? Th
8、e rescorce and the technology how to select?,二、顾客需求导向的管理模式,美营销学家Oliver： “质量顾客期望”理论 顾客感觉中的服务质量理论 预期的质量标准 感觉中的质量 经历质量体现了卫生服务主观性、动态性、复杂性的特点。 客户需求只是影响服务质量的诸多因素的一个方面。 一味迎合顾客，而忽略员工、机构和社会的利益。 没有把服务过程和消费过程有机联系起来。 消费者的满意度与主观感受不容易客观测量。,第四节 卫生服务质量标准的制定,一、卫生服务质量 二、卫生服务质量标准的制定 （一）卫生服务质量标准面临的挑战 个性化的卫生服务行为难以标准化 多样
9、化的卫生服务步骤和途径难以标准化 以患者为中心的卫生服务思想观念和标准还很缺乏 卫生机构的基础设施与设备条件难以满足要求 卫生机构的技术水平和服务态度难以满足要求 卫生服务供需双方的沟通渠道还不通畅。,第四节 卫生服务质量标准的制定,（二）卫生服务质量标准的制定步骤(以医疗服务为例) 1.确定卫生服务供需双方互动的流程 2.把顾客期望融入卫生服务过程中 3.选择实施标准化的服务行为 4.确定软/硬指标需要 卫生服务质量的优劣：可靠性(reliability)、应答性(responsiveness)、可信性(assurance)、共鸣性(empathy) 和有形性(tangibles)。,第四节
10、 卫生服务质量标准的制定,（二）卫生服务质量标准的制定步骤 5.建立卫生服务标准的观测与反馈机制 6.确立标准化服务行为的质量水平 7.简单的感知关系研究方法不能测量、反馈和评价卫生服务质量,用预期满意度调查法. 8.用评价指标监测卫生服务标准行为 9.将监测结果反馈给卫生服务人员 10定期修改卫生服务质量标准与评价体系 整体见图9-4书本P180.几个名词:竞争标准法(competitive benchmarking),第四节 卫生服务质量标准的制定,（三）卫生服务绩效指数 指针对一组关键的卫生服务行为标准的综合性评价数值。 界定出卫生服务机构的标准化服务行为。根据标准化服务行为研制定量观测
11、工具。 例如：医疗服务绩效指数 可靠性、应答性、可信性、共鸣性、有形性. 医患互动环节:平诊、急诊、检查、处理、出诊,第五节 卫生服务质量审核及缺陷分析,一、卫生服务质量审核 1.是指质量活动及其有关的结果是否符合计划安排，以及这些安排是否有效贯彻并适合于达到目标的系统的、独立的审核。 2.分类： 服务质量审核、程序质量审核、质量体系审核 3.注意环节： 有法必依 符合专业要求和独立性 公正按计划进行 协调的气氛中进行,第五节 卫生服务质量审核及缺陷分析,二、卫生服务质量缺陷 缺陷的存在(偶发性的和长期性的) 缺陷的成因 管理人员对顾客期望的理解存在差异 管理人员确定的质量标准与管理人员对顾客
12、期望的理解存在差异 管理人员确定的质量标准与服务人员实际提供的服务质量存在差异 服务人员实际提供的服务与机构在营销活动中宣传的服务质量存在差异 顾客感觉中的服务质量或实际经历的质量与顾客期望的质量不同。见P184。,第六节 卫生服务中的风险管理,一、基本概念 风险管理是对风险识别、评价的基础上，对潜在的明显的风险采取适当的处理方式的一种系统管理方法。 医疗风险管理:由识别、解决或缓解医疗活动中现有和潜在的各种风险问题，来提高健康服务的过程。 结果：降低医疗风险；尽量提高治疗效益。 手段：风险避免、风险承担、风险控制、风险转移。 注意：medical risk and illness risk
13、世界上两种风险管理方法：标准化的医疗风险管理方式 失效模式和效果分析（Failure Modes and Effects Analysis）；医疗差错事件回顾系统sentinel events reviews 非标准化的医疗风险。医疗责任保险,第六节 卫生服务中的风险管理,风险来自于病人和卫生服务质量管理者，这里主要是前者。 二、几个观点 1.一般观点：在卫生服务评价中，考虑服务过程、服务结果和病人对服务的满意度。过程和结果是容易测量的，而病人的满意度难以测量。医疗失当、接诊时间短、缺乏良好的态度、病例管理不当、缺乏与病人连续性的接触。 2.系统的观点：服务场所对医疗失当的风险有一定影响.住院病人的起诉多于门诊病人的；严重疾病、多环节服务中信息交流不通畅、病人自主权的丧失、院外服务形象、病人病程管理缺乏提醒自己.医疗保险的付费机制。,第六节 卫生服务中的风险管理,3.专题观点：需要对医疗失当的案例汇总分析，为医生们、保险公司或政府提供借鉴。主要发生在: 诊断错误。 产科医疗不当和骨折和创伤处理不当。 未及时会诊。 药物使用不当。 手术操作不当。 未达到知情同意。,
