1、第二十一章 眼、耳鼻喉科 手术的麻醉,麻醉学教研室,教学目的,1、熟悉眼、耳、鼻、喉科手术麻醉的特点。 2、熟悉麻醉前准备、麻醉选择、麻醉管理及注意事项。 3、了解常见眼、耳、鼻、喉科手术的麻醉处 理。,重点难点眼、耳、鼻、喉科手术麻醉的特点。,眼科手术的麻醉特点和对麻醉的要求,眼科手术的麻醉要求保持病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位不动。更要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射。,眼科手术的麻醉前访视与准备,适当解释，消除患者顾虑，取得患者信任。眼科病人老年人和小儿占相当大的比例。老年人易并存慢性系统疾病；小儿则可能并存先天性疾病。对合并内科疾
2、病的病人应作适当的手术前准备。应对术前治疗用药的情况进行复查。,眼科手术麻醉前用药目的,使病人充分安静，消除对手术的恐惧、焦虑和紧张心理，取得更好的合作，提高麻醉的安全性。提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果。避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于术中、术后保持呼吸道通畅。预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应。,眼科手术麻醉前用药的选择,对拟实行局部麻醉者，为消除病人术前紧张，可在术前晚选用催眠镇静剂。 对实行基础麻醉或全身麻醉者，术前应给阿托品或东莨菪碱，以减少呼吸道分泌。 对眼外肌手术，术前可选用止吐药，以免术中发生恶心呕吐。 对大的整形美容术或手术局部的瘢痕明显者，预计局麻效果不满意时，术前
3、可使用强的镇痛剂。,眼科手术的麻醉选择,局部浸润和球后视神经阻滞适用于一般眼外手术和简单的眼内手术，尤其适用于老年人和危重病人。局麻对眼内压影响小，术后发生恶心呕吐少。局麻手术的成败与病人合作程度有关。,全麻眼科显微手术及复杂的眼内手术。注意防止全麻药和麻醉操作对眼内压的影响，避免眼心反射和保持手术野平静。凡作用于间脑的全麻药，均有可能降低眼内压，氯胺酮，琥珀胆碱不理想。,眼科手术麻醉操作及注意事项,必须慎重使用镇静药，宁可分次小量用药，边观察、边用药，禁忌一次大量用药。 术中要注意维护呼吸道通畅，气管插管要妥为固定，麻醉机与气管导管的连接必须固定，同时要严密监测。 全麻时，要求全过程平稳。
4、眼科病人常用的眼内用药吸收后均可能产生全身反应，所以眼内用药的浓度与用量应加以控制。,耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的要求,麻醉与手术医师共同合用同一气道 为确保气道通畅，在麻醉与手术全程，要防止鼻咽喉的血、脓和其他分泌物吸入肺内。 手术操作和体位改变可能致气管导管扭曲或改变位置。 咽腔填塞不仅可引起病人不适，甚至可引起呼吸循环异常。,病变累及气道影响气道通畅：由于累及气道增加了麻醉处理困难和麻醉手术危险性，但这取决于气道阻塞的程度。 诱发心律失常：肾上腺素和颈动脉窦反射。 中耳压力改变：氧化亚氮吸入和停用可以造成中耳内压的剧烈变化。 麻醉后待保护性反射完全恢复后拔管。,耳鼻喉科手术麻醉前访视
5、和麻醉前用药,在术前访视中应特别重视病变累及气道的情况。从病史、体检、化验检查等了解病变范围和气道阻塞程度。病史中要重视呼吸困难、气短、声嘶、吞咽困难、喉损伤及近期头颈放射治疗或手术史。 要重视对其既往史、家族史的询问，以及肝功能和凝血机制检查。,麻醉前用药 吗啡类药因能抑制喉保护性反射，引起恶心呕吐，故不主张应用。镇静药中最常用地西泮。对气道阻塞病人，镇静药的使用要慎重，用量应减少，气道严重阻塞病人必须禁用。术前肌注阿托品可减少呼吸道分泌，对全麻或局麻病人均适用。,耳鼻喉科手术麻醉选择,局麻 局麻受手术范围、时间和局麻药用量的限制，一般仅适用于时间短、操作简单的手术及合作的病人。全麻 全麻的
6、优点是不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液误吸。但因需行气管插管，可与手术相互干扰。,为减少某些耳鼻喉科手术区域出血，除局部用肾上腺素和保持头抬高15外，有时还需施行控制性降压术，如采用加深麻醉或静脉滴注硝普钠或硝酸甘油等方法。,耳部手术,可在局麻下或全麻完成。 要求手术野清晰，术野局部常需用肾上腺素，必要时需施行控制性降压术。 氧化亚氮可引起耳内压升高，引发相关并发症。 术中为配合术者防止面神经受损，应保留肌颤搐反应，以便于及时识别。事实上耳科手术并不要求良好的肌松，甚至可不用肌松药，仅靠吸入全麻药维持即可。 手术后恶心非常多，故应给予抗呕吐药。,鼻腔和鼻窦手术,多数
7、可在局麻下完成，大的较复杂手术仍需全麻。麻醉性镇痛药的用量应控制，防止过量，否则术后气道保护性反射受到抑制，易致血液误吸。 这些手术出血量大，术中要正确估计失血量，监测血流动力学改变，及时补充血容量，同时要防止血液流入气管。 鼻腔出血时，血液可能咽入胃内，这样在全麻诱导期或拔管后可引起呕吐或误吸。,扁桃体摘除术,扁桃体摘除术可选择局麻。儿童施行扁桃体摘除术常需全麻，采用气管内麻醉有利于气道管理，但要防止导管扭曲或变位。 扁桃体手术结束后要求气道保护性反射迅速恢复，当吸清咽后部血液、观察无活动性出血时才能拔管，拔管后应取侧卧头低体位，以保证分泌物及时引流至口外。 对扁桃体术后出血病人的麻醉处理，
8、重点在术前纠正低血容量，并注意吸氧。,全喉截除术,其手术特点是：手术范围广、部位深、可能已有气道部分阻塞，术前施行放射治疗者可加重气道阻塞，可存在喉水肿、牙关紧闭、组织纤维化、喉及会厌固定等，这些情况可能增加气管插管的困难。 对气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人，术前应充分估计病变位置、范围和程度，然后再决定麻醉方式。,中度气道狭窄病人于全麻诱导后可能加重阻塞。全麻过程中应维护气道通畅，术中需保留自主呼吸，当切除喉头时可先将导管退到声门上方，继续供氧，待喉头截除后再插管入气管。 手术操作如压迫颈动脉窦可能引起心动过缓和低血压，严重时可致心脏停搏，应注意监测。 此外要警惕颈部大静脉破裂时可能发生气
9、栓。 喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气功能障碍，术前需作肺功能测定，并给予有效治疗。,内镜检查及内镜手术,麻醉主要困难在于麻醉与手术共用同一气道，相互干扰，要求维持足够的肺泡气体交换和检查后迅速恢复气道保护性反射。 注意保护牙齿，消除张口反射、咳嗽、喉痉挛和心律失常。 术中要求咬肌和咽喉肌群松弛。,麻醉除应满足手术要求外，术毕又必须使病人能尽早苏醒。短小手术及能合作的病人宜选用局麻。对气道有不同程度阻塞的病人要尽可能避免用全麻，否则可能演变为完全性气道阻塞。 全麻采用细的气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微外科手术，可减少对术者操作的干扰，一般选用管径56.5 mm的细导管。,全麻不插气
10、管导管的实施方法有两种：用强效吸入全麻药诱导后，在保留自主呼吸的同时，辅以喉局部麻醉。诱导后置细塑料导管于隆突上方供氧，并静脉注射小量琥珀胆碱使呼吸暂停，此法能保持PaO2正常，但不能防止呼吸暂停后PaCO2升高。为防止PaCO2升高，需增大氧流量至1015L/min，且限定操作于5min左右完成。如将塑料供氧管与高频喷射通气机相连作通气，则允许延长检查和操作时间。,支气管镜检查的麻醉与直接喉镜检查者相似，但可通过气管镜侧管供氧，如果接上高频喷射通气机，短期内可维持良好的PaO2和PaCO2。 内镜检查中要注意监测血压、脉搏和心电图。此外，镜检操作可能加重气道阻塞或损伤气道，致发生出血、气管破
11、裂或因气道压力过高而发生气胸，尤其对儿童病例应予警惕。,课堂小结,第二十一章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉第一节 眼科手术的麻醉一、 特点和对麻醉的要求二、 麻醉前准备和麻醉前用药三、 麻醉选择四、 麻醉操作及注意事项,第二节 耳鼻喉科手术的麻醉一、 特点和对麻醉的要求二、 麻醉前访视和麻醉前用药三、 麻醉选择四、 几种常见手术的麻醉处理,重点难点眼、耳、鼻、喉科手术麻醉的特点。,思考题,眼科手术麻醉的特点。 耳鼻喉科手术麻醉的特点。,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社； 现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； Anesthesiology Miller主编。,THANK YOU,
