1、第十四章 有关医学专科的心身问题,大连医科大学心理卫生教研室 孙月吉 教授,第一节 妇产科心身疾病 第二节 耳-鼻-喉-眼-口腔科 第三节 外科心身疾病 第四节 康复科心身问题,一、心理社会病因 社会因素 来自升学、就业、家庭、婚姻、计划生育等方面的问题，更多地冲击着女性的心理，影响着女性的心理平衡 心理因素 女性情感丰富而细腻，心理敏感度高，既容易感知外界的各项刺激，又容易出现情绪波动，因而更容易产生心理压力、心理冲突，造成身心功能的障碍 生物学因素 女性生殖系统功能受下丘脑脑垂体卵巢轴直接控制。,心理社会因素,女性生殖器官功能：乳房发育、月经来潮和消退、妊娠和分娩,常见妇产科心理问题 一些
2、少女因乳房发育问题而郁郁寡欢； 一些少女因缺乏生理卫生知识，对月经初潮惶恐不安，认为月经肮脏，行经“倒霉”、痛苦、麻烦，从而导致经前期紧张综合征、心因性痛经、闭经和功能失调性子宫出血等 成年妇女怀胎、分娩，是正常的生理现象，然而，由于妊娠和分娩关系着母子两代人的健康和生命，又因为是独生子女，所以孕妇也容易产生焦虑 妇女妊娠、分娩过程中常有各种担心和害怕，有的因为不良心理刺激造成妊娠、分娩的情绪障碍 产后乳汁分泌和哺乳也是妇女正常的生理现象，然而，产妇哺乳期过度劳累，睡眠不足，精神紧张，不良情绪常可造成乳汁分泌障碍 年青母亲担心哺乳影响体型而不愿哺乳，以致影响婴儿的生长发育。有的因乳汁淤积造成乳
3、腺炎,妊娠高血压综合征 闭经 不孕 妇产科痛经 月经不调(先期、后期、先后不定期) 功能失调性子宫出血(崩漏) 更年期综合征(绝经期前后诸症),二、痛经(dysmenorrhea) 痛经-女性行经期间或经期前后发生下腹疼痛或伴有其他不适，以致影响日常工作与生活的病症。 临床分型：原发性、膜样性、充血性、继发性痛经四种 流行：尤以未婚、未孕妇女多见。其中原发性者生殖系统无明显器质性病变，常在月经初潮即开始出现，心理因重要,病因 痛经的生物学因素： 包括组织解剖因素 内分泌因素 遗传因素等 心因性痛经： 认知问题：约5-10青少年女性患心因性痛经，是由于初潮时对月经现象缺乏了解或错误的理解，造成紧
4、张、厌恶等情绪，从而使子宫峡部张力增强，子宫肌须加强收缩才能排出经血，引起痛经 人格：心理发育不成熟、有神经质性格，性情急躁、倔强、冲动、对自身过于敏感、暗示性强和自控力差易感受应激者，易发生痛经,治疗 改变患者对月经的错误认识入手，这样才能消除紧张、焦虑及恐惧状态，减少机体的过度反应，促进良性循环； 对于具有不良性格特征的人，应让他认识自己性格的缺陷，树立信心，使个性全面和谐发展，增强自己适应社会，战胜疾病的能力 对痛经紧张焦虑症状严重的，可运用心理放松疗法，通过听音乐看电视和做一些有兴趣的娱乐等分散对痛经的注意力，缓解其紧张情绪，从而减轻症状 还要指导患者在经期避免寒冷潮湿，不吃生冷瓜果和
5、饮食，避免过度疲劳,二、闭经(amenorrhea) 闭经 是女性常见症状，一般指女性年满18岁，月经尚未来潮者为原发性闭经；月经初潮之后又停经3个月以上者称继发性闭经。由心理因素造成者称心因性闭经，它是继发性闭经的一种 病因 很多，正常月经的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，都可导致闭经。因此，应对闭经患者做全面检查。然而，临床上因为心理社会因素造成闭经的并不少见。,闭经心理问题与治疗 闭经是妇女很敏感的问题，未婚女青年会担心影响健康，影响婚恋； 已婚妇女担心会影响生育，因此忧心忡忡，敏感多疑，烦躁不安 情绪应激引起
6、内分泌紊乱而加重病情。 治疗关键： 是让患者了解月经的生理卫生，月经与情绪的关系，进行情绪放松训练，相信过分担忧，多疑、紧张的情绪改善后，月经周期是可以恢复正常的 对个性缺陷的妇女，应指导她们提高对外界的适应能力，保持情绪的稳定性，阻断不良情绪导致闭经而闭经又加重不良情绪的恶性循环 少数闭经患者，在医生指导下适当补充雌激素，建立人工周期，使月经恢复正常,四、经前期紧张综合征 (premenstrual tension syndrome),经前期紧张综合征 系指发育年龄的健康妇女于月经前12周所表现出的一系列情绪及躯体症状群 Morton统计1 000例各类妇女发生率达95，轻重各不相同，以20
7、30岁生育旺盛期最多见，国内统计女性罹患率为50左右，但病情严重持久者少见 症状 症状：患者情绪不稳定、身体疲乏、倦怠、思想不集中，患者对月经来潮十分恐惧，症状严重的一次行经有如一场大病，对下腹阵痛、乳房胀痛十分苦恼，抑郁，焦虑不安，易于激怒。本病心身症状有明显的周期性，均于每次月经前12周出现，以来潮前3天最严重，月经过后症状即消失，下次经期临近，惧怕症状又再次出现。周而复始，恶性循环。,病因分析 激素分泌失调 由于大脑皮质兴奋减低，自主神经功能紊乱，垂体促卵泡生成素(FSH)分泌过多，致经前雌激素增高，使水盐代谢和糖代谢紊乱，引发一系列心身症状； 某些药物 如前列腺素、泌乳素、醛固酮的不当
8、使用亦可致病； 心理方面 缺乏月经生理卫生知识，认为月经是脏东西，行经“倒霉”，有一系列痛苦麻烦，而产生紧张恐惧等不良情绪体验，以及女性少年时的不幸、负性生活事件的刺激等，,治疗 临床上常采用激素治疗纠正水盐潴留，可用氢氯噻嗪、螺内酯等缓解临床症状 心理治疗可采用认知疗法改变患者对“月经”的错误认识，增强社会适应能力 催眠疗法 精神紧张者效果很快，轻度嗜睡即具有明显的症状减轻作用。转移控制法是一种经验治疗，要求患者发挥自己解决问题的能力，根据自己周期性情绪变化的特点，在情绪不好之前，积极活动，尽量找一些自己有兴趣爱好的事来做，可以使用音乐、绘画和书法疗法，避开易发生冲突烦恼的事情，从而减轻症状
9、,五、功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding),功能失调性子宫出血-功血，是一种躯体因素较强的妇科心身疾病。表现为月经失去正常周期，出血量过多，经期延长，检查内外生殖器均无显著器质性病变、无妊娠并发症和其他出血性疾病 病因 本病多见于青春期和更年期 可因气候寒热骤变，生活贫困，躯体疾病，长期营养不良，正常生理代谢紊乱，并通过大脑皮质的神经介质干扰下丘脑，致使卵巢功能失调，性激素分泌失常，最终导致功能失调性子宫出血 在心理因素方面，国外报告70的功血患者有情绪障碍和性生活不和谐,因突然生活事件如亲人亡故、重大的精神创伤、生活环境和方式的改变等，使许多妇
10、女适应不良，情绪反应剧烈从而通过自主神经使盆腔瘀血致月经量过多 多次发生功血者，每次行经时间延长、经量过多都会造成患者的紧张恐惧，从而加重病情，造成恶性循环。 性格内向执拗，感情脆弱，易偏听偏信，不听劝阻者易患此病。,治疗 应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合。 抗炎、调经和恢复卵巢功能等药物 对出血严重的患者可采用刮宫术 对更年期患者可用激素治疗 常用的心理治疗： 认知疗法：应指导患者科学的认识功血，激励患者调整情绪，增强其抗病信心。对有性生活问题的患者应指导其纠正不正确的性生活方式，重建和谐美满的家庭环境，放下思想包袱后定能取得较好的疗效。 松弛疗法：也可以通过自我松弛或放松训练
11、使患者心情舒畅以利康复,六、妊娠、分娩、难产的心身问题,十月怀胎到一朝分娩，这一复杂连续的生理过程中，包含着许多心理社会因素。各种不良心理社会因素对孕产妇的母子身心健康均有重要影响 例如 妊娠各期: 情绪创伤、重大生活事件等心理社会因素可导致情绪异常和中枢神经系统功能紊乱，从而诱发早产、妊娠剧吐、流产、胎位异常、胎儿发育障碍及分娩时产力异常和难产的发生 不良行为方式：如吸烟、酗酒、吸毒、生活不规律、睡眠不足、频繁旅行等可致流产、早产；性开放、性生活不节制，易致异位妊娠、流产和早产,1常见心理问题（17）： 妊娠心理冲突 初次妊娠常有期盼和担心，包括担心胎儿畸形、胎儿性别、难产和自己是否能做好母
12、亲等多种矛盾；分娩期迫近，一些神经质个性的妇女可出现焦虑、忧郁、愤怒和任性等心理异常 情绪不稳定 有莫名的恐惧或烦恼，可能与妊娠不适有关；有的怀孕“居功自傲”，依赖性增加，为无关小事斤斤计较，生气发火哭闹 分娩时恐惧紧张疼痛综合征。性格脆弱者易发，此情绪可通过内分泌及神经通路致使分娩无力，平滑肌紧张，痛阈下降，敏感性增加，由此更加剧恐惧体验以致胎儿宫内缺氧窘迫，或诱发子痫和难产等 未婚先孕者复杂情绪反应 焦虑、恐惧、自责、悔恨，甚至精神异常,2心理干预 心理咨询：应对初次妊娠者提供妊娠分娩知识的心理咨询，改善认知，调动其主观能动性，减轻心理压力和恐惧情绪，以积极乐观的态度对待妊娠分娩 松弛疗法
13、：情绪松弛，精神乐观，生活规律，神经内分泌平稳协调。第1产程运用“放松功”，第2产程在助产士指导下 “增加辅力”,缩短产程、减轻疼痛 音乐疗法：优雅的音乐与胎教，利于母亲及胎儿身心健康，对减轻紧张、恐惧、烦躁和不安有很好的疗效,七、计划生育中的心理问题,计划生育是我国基本国策 绝育术：输卵管结扎术、人工流产 心理问题发生率: 57 503例绝育术，患神经症占013； 输卵管结扎术，患神经症者达03222 临床表现 术后神经症主要表现是神经衰弱综合征 有的出现癔症性瘫痪、强迫性神经症等表现 有的表现为意识障碍，产生阉割心理，认为有生理缺陷，自我统一感和完整感丧失，性功能障碍，自尊心下降，性格改变
14、、心情压抑、谨小慎微、嫉妒他人、对外界存有戒心 有的出现其他心身改变，如焦虑紧张、悲观抑郁、躯体不适，甚至可诱发反应性精神障碍或症状性精神病 有的患者还可出现隐瞒手术，依赖、补偿和迁怒于他人等防卫心理,有的表现 “人流综合征”：因对手术恐惧，在扩张宫口或吸宫时，局部刺激引起迷走神经兴奋，产生面色苍白、出汗、头晕、恶心、呕吐、胸闷、心律失常、血压下降、甚至抽搐、晕厥； 有的患者在人流数小时后，出现晕厥、恶心、呕吐、心悸、下腹疼痛、子宫增大和官腔积血； 手术应激致内分泌改变而出现闭经、月经不调等 少数人在人流绝育术后出现忧郁、后悔、自责、负罪感、抵触、冲动、消极、厌世或绝望,病因 术前不良认知 一
15、些人是由于对计划生育手术有各种不正确认识，心理矛盾，甚至有的担心手术会影响女性劳动力、魅力、性欲。 心理应激因素 手术器械的刺激会使许多妇女产生焦虑与恐惧，她们害怕疼痛，担心手术意外和后遗症 个性特征 有研究报告结扎术后身心障碍患者的气质类型，强而不均衡型的占46，弱型44；这些人表现为敏感多疑、多愁善感、心胸狭窄、情感脆弱或暴躁，个人意识强 文化程度低的农村妇女患病率最高，其中以文盲及小学文化者居多 消极应对方式、缺乏主观社会支持、不稳定个性特性等,心理干预 认知治疗，应注重计划生育术前心理咨询，医护人员应耐心细致地向患者宣传计划生育手术的意义和手术的安全性，手术不会影响女性魅力等。通过教育
16、、鼓励和疏导，矫正患者的非理性认识，使患者能以科学态度看待手术，缓解紧张抵触情绪； 放松，指导患者进行渐进性放松训练或自律训练，消除其紧张心理反应，增强适应能力 暗示，医护人员手术操作时应注意动作尽量轻柔，同时给予良好的语言暗示，叫患者不要紧张，做深呼吸，指导患者放松腰部及盆底肌肉的紧张度 行为，对被动、依赖者，应向她说明术后早期下床活动、自理生活对促进康复、减少后遗症的益处； 患者中心，要正确理解和体谅患者的索取心理，对其提出的过分或无理要求应妥善疏导，切忌草率斥责，避免产生新的心身不适,第二节 耳鼻喉眼口腔科心身疾病,二、耳-鼻-喉-眼-口腔科 躯体化障碍,一、耳-鼻-喉-眼-口腔科 躯体
17、化障碍 耳-鼻-喉-眼-口腔：个体的视、听、嗅和味觉，还和个体的外表容貌有很大关系，因此经常被心身障碍者作为躯体化障碍的形式表现出来 (一) 病因 人格因素 患者有特定的神经质人格特征，如敏感多疑、易受暗示和性格内向等。 25 自恋型人格障碍 120 依赖性人格障碍 92 表演型人格障碍 艾森克人格问卷(EPQ)中 神经质(N)分 高于正常人,生活事件 生活事件是其发病的重要诱因，并且可以造成病程的迁延。一些创伤性经历的记忆可被遗忘，并以各种面部躯体化症状形式表现出来 要行手术正畸牙治疗的患者是因为屡次恋爱受挫后而提出治疗需求； 全口牙齿脱落的老年人因承受不了这一衰老的事件，对制作的义齿有内心
18、抵触情绪，戴上义齿总是感到不适,(二)临床表现 躯体化变形障碍 口腔颌面部并不存在缺陷或仅有轻微缺陷，而个体想象出自己的缺陷，或将轻微的口腔颌面部缺陷放大，并由此产生心理痛苦 躯体变形障碍常表现为： 抱怨“缺陷”：经常抱怨面部瑕疵，如鼻子太小、牙齿突出和眉毛稀少等 关注部位：患者在不同的时间内，或在不同刺激诱发下对口腔颌面部异常关注，并产生先占观念 表达模糊：对畸形的主诉常让人难以理解。如说：“我的眼睛和鼻子间的皮肤连接很滑稽”等。患者常频繁观察自己，十分关注别人评价，有时还会想尽一切办法掩盖所谓缺陷,口腔颌面部疼痛和不适 ： 非典型面痛和牙痛：表现为颌骨内部、上颌和牙齿等非肌肉部位持续性肿痛
19、或跳痛，阵痛可持续数小时至数天，疼痛可单侧或双侧，多数情况下涉及面部广泛区域和多数牙齿，有时也可以是局限、定位明确，甚至有的患者症状酷似三叉神经痛或牙髓炎、牙周炎，除粘膜充血和面部轻度水肿外，找不到证据 舌痛：表现为烧灼样疼痛，舌痛可因集中精力于某一工作而暂时消失，舌柔软度，活动度均正常 口腔粘膜蚁走感、烧灼感、异物感、口腔异味(口臭)等 义齿佩戴不适感：表现为无法接受制作的义齿，义齿佩戴后感觉不适，口腔粘膜疼痛而反复要求医生对义齿进行调磨,咽部异物感：堵塞感、颈部发紧，或有痰阻感，小球状在咽部上下活动，既不能咽下，也不能吐出，在吞咽唾液时更加明显，无进食障碍。 耳鸣：听到的主观性耳鸣 眼部异
20、物：飞蚊症状或有视物模糊、复视、看书时文字跳跃，眼睛对光敏感、干涩、眼眶胀痛等眼疲劳症状 分离性感觉麻木 可以表现为失声、失明和耳聋等。这种分离性感觉麻木症状甚至可以在医师语言诱导或催眠状态下恢复正常,(三)心理检查与评估 心理测量工具 美容手术前心理自评量表 由端午(1994)编制，用于评价受术者对身体缺陷和美容整形手术是否存在偏差认知。量表共有60道题，每道题有15评价等级，受试者可根据实际情况做出选择 评分标准1-没有题中所述的感觉或症状2-很少发生题中所述的感觉或症状3-有时发生题中所述的感觉或症状4-存在题中所述的感觉或症状，但不严重5-题中所述的感觉或症状，发生率高且严重,总计评分
21、法： 1）统计得分 在2分及2分以上题目的总分和平均得分。若总分大于40分或平均分大于3分，则说明： 受试者受美容整形的影响较深，已经改变了对一些事物应有的看法 由于上述原因，受试者心理失去平衡，感到心情不愉快 已有一定心理障碍，各种障碍来源于对身体缺陷和美容手术的偏激看法。在这种情况下，应对美容手术持慎重态度，受术者应先行接受必要的心理治疗,分类评分法： 可将题目分成5类，分别计算平均分，每一类反映不同问题 A类题：含1，2，3，13，土7，21，23，26，28，47，55，56等题。 A类题分：说明受试者对有缺陷的部位看得过重，或许认为身体缺陷很有特色，不一定要改变；或许不在乎手术效果，
22、只要动了手术，心中就会感到平静。这类人若执意要求美容手术，可以考虑进行 B类题：含4，5，6，10，14，33，34，37，38，39，41，43，44，5l等题 B类题分高：说明受试者存在明显缺陷，且已造成明显心理障碍。对这类人可以进行美容手术，但仍有必要进行心理治疗，否则手术后容貌改变了，心理状态仍不会改变。,C类题：含7,8,9,12,18,20,23,35,36,45,46,48,49,50,54,58 等题 C类题平均分高：说明受试者自身条件也许不错，但把美容手术看得过于简单，想通过手术达到尽善尽美。对这类人应该劝其对美容手术做进一步了解，并对自己的容貌客观情况做进一步分析后，再决定
23、是否手术 D类题：含11,15,16,19,22,24,25,27,29,30,40,42,52等题 D类题平均分高：说明受试者自我感觉强烈，虽不一定有明显的容貌缺陷，甚至容貌完全正常，但对缺陷畸形过于恐怖、敏感。这类人不适宜立即进行美容手术，应先做心理治疗，过一段时间再决定是否手术。E类题：含31，32，53，57，59，60等题 E类题平均分高：说明受试者已完全不适合做美容手术，而应该进行心理治疗,全口义齿满意度评价 自陈量表 医生评定量表 国外的Mailer、Vervoorn等编制的量表 北京大学口腔医学院 曾剑玉编制的量表，包括与义齿有关的5个内容：外观、语言、咀嚼能力、义齿稳固性和舒
24、适。每项内容从“不满意满意”分5级记录，具有较高信度和效度,正畸治疗需要指数 评定工具由美观部分、牙齿健康部分组成，美观部分是一系列照片标示的十分制量表，它由一组非专业人士根据其外表吸引程度进行判断评分，并将等级跨度等距划分。牙齿健康部分，从没有治疗需要到非常需要分5级评定。评定由临床检查和模型研究中获得 其他通用型心理状态评价量表 人格评定量表(MMPI、EPQ) 生活事件量表 90项症状自评量表(SCI-90)等,(四)诊断和鉴别诊断 诊断 中国精神障碍诊断与分类标准(CCD-3)，是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 患者因这些症状反复就医 各种医学检查阴性和医生
25、的解释均不能打消其顾虑 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状性质、程度，或其痛苦与优势观念 经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状发生和持续与不愉快生活事件、困难或冲突密切相关，但患者常否认心理因素存在 本障碍男女均有，为慢性波动性病程,症状标准： 符合神经症诊断标准 以口腔颌面部症状为主，至少有下列一项对口腔颌面部症状过分担心(严重性与实际情况不相称)，但不是妄想； 对身体健康过分关心，如对通常出现生活现象和异常感觉过分关心，但不是妄想 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑 严重者社会功能受损 症状持续3个月可以诊断,鉴别诊断 躯体疾病：医生必须在实施各
26、种客观检查时，充分排除口腔颌面部器质性疾病的情况下，才可以考虑躯体化障碍的诊断。同时医生必须注意： 躯体化障碍的患者和同龄人一样，有同等机会在治疗期间发生独立的躯体障碍。如患者主诉重点和稳定性发生转化，可提示有躯体障碍，应考虑进一步检查 大多数口腔颌面部躯体化障碍患者可能兼有程度不一的躯体疾病 精神分裂症：精神分裂症也可以出现多种躯体变形障碍症状，如感觉自己变形、变丑等，但均是在缺乏自知力情况下的妄想表现。可以通过对精神分裂症其他症状的问诊后加以鉴别。,抑郁症：隐匿性抑郁可以躯体症状为主诉。抑郁症状常被掩盖而难以鉴别。可以通过进行抑郁量表评定加以鉴别。一般情况下，口腔颌面部躯体化障碍的抑郁程度
27、较轻，如果同时符合躯体化障碍和抑郁症诊断，也可同时做两个诊断 焦虑症：惊恐发作时可能会伴发失明、失声和耳聋等分离性感觉障碍。非发作期发现这些症状持续，则不可能是焦虑症。,(五) 治疗 心理治疗 以提高内省力为目的的心理治疗可以帮助患者克服疾病引起的冲突。在采用心理治疗时技术的运用非常重要。 暗示治疗：采用安慰剂进行暗示性治疗的效果是确切的，如认为鼻子太小的患者，可以给他注射生理盐水告诉他进行了整形；有口腔异常感觉的患者，也可以注射生理盐水但是告知为特效药等方法加以解决 患者中心疗法：不要一味否认患者症状存在，因为他们并非说谎。在治疗过程中也要有针对性地对症状进行治疗，这样可以建立起良好的医患关
28、系，为进一步心理治疗打下良好基础。 放松训练：鼓励患者参加体育锻炼，通过练气功、瑜伽、太极拳、退行等方法分散患者注意力，提高其对症状的耐受和生存能力 整合性心理治疗：可采用精神分析、认知治疗、森田治疗等2药物治疗 包括抗抑郁药、抗焦虑药、少量抗精神病药物,二、牙科恐怖和焦虑,二、牙科恐怖和焦虑 58的人害怕牙科医生 调查指出，牙科恐怖是位于人们对蛇、高空和暴风雨恐怖之后的 “第4大”恐怖现象 严重的恐怖情绪会成牙科恐怖性神经症，造成患者拖延就诊、不按时复诊的现象，影响口腔卫生水平,(一)病因 恐惧来源：牙科医生的操作、牙科诊室的环境均能形成恐怖的来源，特别是拔牙和钻牙 分类：Gale，1972
29、，分成高度恐怖、低度恐怖 恐怖原因 对牙科恐怖和焦虑的最主要原因是担心牙科治疗引起的疼痛，它是一种获得性的行为，主要和以下相关： 不良牙科经历 如曾经历过困难的拔牙、痛苦的钻牙等医源性创伤 父母评价状况 一些人对牙科恐怖的形成决定于父母的经验和行为。让患儿母亲完成牙科焦虑量表，结果表明，29名高焦虑组母亲的患儿对牙科不合作的有25例；而30名低焦虑组母亲的患儿对牙科治疗不合作的仅5例。母亲的焦虑和儿童行为之间呈现显著相关关系 性格因素 情绪不稳定是形成牙科焦虑的主要性格特征,(二)评定诊断 牙科恐怖和焦虑评定可通过心理测验、生理测定和行为评估等方式进行 自我表述式测验 纸笔测验：Corah (
30、1969) 和 Kleinknecht (1973)编制问卷 Corah 牙科焦虑量(dental anxiety scale，DAS) 共有4道题，每道题有15级评定标准，总分范围4-20分，凡分数在土3-14分者必须引起牙科医生的注意，分数在15分以上者为高度焦虑 摘录DAS中的一道题：假如你明天不得不去找牙医，你的感觉是： 1） 我希望这将是一个愉快的经历； 2）不关心这个问题； 3）有些不安； 4）我害怕这将会疼痛和难受； 5）我非常害怕牙医的操作。,Kleinknecht牙科焦虑量表 有27道题，内容从牙医预约到治疗过程的系列反应，5级评判标准，比 DAS更好的反应焦虑状况 投射测验
31、：投射测验能够反映出人类内心的情感和未感知的情绪状态。通过表述系列图片进行，在牙科恐怖情绪的评定中得到广泛应用。 Venham 编制的儿童牙科恐怖图画测验中的4张图片，要求被测试的患儿说出每张图中哪一种情况和他们类似 Gunilla的儿童牙科恐怖图画测验(the childrens dental fear picture test，CDFP)包括两套测验用图片 牙科场景图 (the dental setting pictures, CDFP-DS) 包括10张图片，分别画有卡通动物，在10种引起牙科恐怖反应的相关情景图，图14-2是一只成年狮子和一只小狮子在牙科候诊室中等待 牙科阶段图 (de
32、ntal pointing pictures，CDFP-PP )。包括5张图片，分别画有一小孩在牙科的序列治疗过程中，测试时均要求被试描绘图画上故事，并说出感受,牙科恐怖的投射测验也可以使用语句完成检测的形式来进行，下面测验摘自Gunilla（1994）编制的量表：我知道最高兴的事情是去找牙医的感觉是我知道最糟事情是我知道我的牙医有关心理测验的内容也可以结构性晤谈的方式，了解患者的焦虑程度。,生理测定法 牙科焦虑可以引起一系列生理反应，如心率、脉搏加快，肾上腺激素水平升高等。 行为评估法 行为评估法是根据患者的行为判定在牙科治疗中恐怖情绪，行为评估特别适合理解力不够的儿童。最简单的行为评估是用
33、4点法，分别为对治疗“绝不接受、犹豫不决、勉强接受、绝对接受”。较为复杂的行为评定方法包括用录像的形式分析患者行为，但费时且主观性强。,(三)治疗 Bomberg 处理牙科恐怖和焦虑原则是： 治疗前夜应休息好，必要时可服镇静药 必要的术前用药(麻醉等) 安排上午治疗 可吸人或静注安慰剂(如盐水等) 钻牙要分步进行，不要达到或超过患者忍受程度 必要时，可在治疗后给予控制紧张药物,具体的心身治疗措施为： 减少疼痛的技术 笑气吸人镇静法：笑气(氧化亚氮)具有清醒镇静的作用，它可以在保持患者自主呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应条件下，轻微抑制意识水平，减轻紧张焦虑和疼痛。笑气吸人加局麻拔牙组，有
34、7411的患者焦虑分下降，而局麻拔牙的对照组术后，仅有1509的患者焦虑分下降。 笑气特点：无刺激性，不增加气道分泌物，患者能自主呼吸，保护性咽喉反射存在，大大降低呼吸道意外的发生；对机体各器官亦无影响，安全可靠；刺激内啡肽系统，大多数患者吸人笑气后有欣快感，无兴奋期，焦虑反应消失，并有一定健忘作用，有助于患者术后忘记术中不愉快经历；利于患者下次就诊时保持乐观合作。调查表明，大多数患者乐于用此方法。,新型麻醉法：造成牙科恐怖和焦虑的根本原因是患者害怕疼痛，应用无痛麻醉来取代传统注射麻醉药的方式，对于降低恐怖情绪具有重要作用。近年来，电子麻醉以它无创伤性、易操作等特点显示出极大潜力。电子麻醉的止
35、痛和抗焦虑作用已得到广泛肯定，调查发现牙体及牙髓治疗中，患者对此方法总满意率为918，对充填术满意为93。还有研究发现，933患者乐意接受电子麻醉，并表示愿意再次使用。 应用计算机控制的局部麻醉注射系统也日益成为降低焦虑的一种理想麻醉方法。,精神放松法 放松训练、音乐治疗和注意力转换是缓解紧张的有效方法。给儿童患者治疗时，让患儿看感兴趣的电视节目或听录音，转移其注意力；音乐治疗的效果显著 自我控制法 在治疗中，和患者协商采用自我控制治疗过程(如使用停止信号)可收到明显效果。但要注意：患者示意停止，医生必须停止；要了解患者是否喜欢这一方法，患者治疗时有自己的偏爱处理方式(包括治疗时回想愉快的事)
36、，高度警觉的患者妨碍思考 系统脱敏法 与患者交谈，对恐怖等级进行划分，示教放松训练，渐渐地把患者置身于假设从坐在牙椅开始到治疗结束的每一阶段 认知治疗 认知重构让患者认识使他们生畏的操作过程，特别是让患者目睹构造某一信念的现实，以改变其看法,三、应激与口腔面部功能异常,三、应激与功能异常心理应激作为一种重要的疾病易感因素，可以改变口腔颌面部的各种功能，成为降低宿主对器质性疾病抵抗力的一个重要因素。 (一) 心理应激对口腔颁面部功能的影响 唾液性状的改变 唾液含有多种有机物和无机物，对口腔粘膜和牙齿具有保护作用。因此，唾液的性状对于保持牙体及牙周组织的健康有重要作用。,心理应激引起唾液性状改变，
37、包括： 流量和流速改变：唾液分泌受到交感和副交感神经双重控制，心理障碍患者唾液的流量和流速均有改变。对抑郁症患者研究较多，曾发现分泌唾液比正常少。正常人唾液分泌早晨流速最大，抑郁症者晚上流速最大。“激动性”抑郁症患者唾液分泌量比“抑郁性”抑郁症患者还要少，“内源性”和“更年期”抑郁症患者唾液分泌速度尤其缓慢。口腔中注入弱酸性溶液时，抑郁症患者和正常人的唾液分泌差别就会消失，提示抑郁症患者静息状态下唾液分泌与神经活动功能性失调有关，外界理化刺激可以改变功能失调。,（一）应激与口腔面部功能,电解质改变：心理应激降低唾液pH值；还发现精神紧张组与正常对照组相比，Na+含量明显降低，K +含量明显升高
38、，Na+K +比值显著降低。唾液电解质含量改变和交感肾上腺系统活动增强有关 免疫功能改变：唾液中分泌性免疫球蛋白 A (S-IgA)由局部浆细胞产生，具有抵抗细菌和病毒入侵的作用。作者研究发现，考试应激导致唾液S-IgA水平下降，进一步分析表明EPQ中N维度和S -IgA变化密切相关；A型行为方式降低机体的应对能力，使免疫功能下降。 局部微循环改变 口腔粘膜的血液供应与口腔粘膜病关系密切，对口腔扁平苔藓患者研究发现，焦虑(SAS)分与口腔粘膜微循环(OMC)综合积分相关(r054，P005)，抑郁(SDS)分与OMC综合积分也相关(r054，P005),情绪波动对眼压的影响也非常明显，应激可以
39、造成眼内血管充血和瘀血，眼内组织发生水肿、巩膜静脉压上升，影响房水排出。 内分泌改变 有报道EPQ中N维度和应激前后唾液氢化可的松上升率呈显著相关(r0443，P001)；A型行为者基础状态下唾液氢化可的松水平高于B型行为者(f2096，P005)；应激状态下，两者差异增大(t2290，P001)；SCL-90评分情况和唾液氢化可的松上升率之间有密切关系。心理因素引发的内分泌改变可致口腔局部内环境改变而引发心身障碍 咀嚼肌张力增高 特别是颞肌、嚼肌、翼内肌和翼外肌等肌肉，由于肌肉长期收缩，局部循环受阻，血液供应不足，代谢产物堆积，形成有害刺激，引起肌筋膜痛及有关牵涉痛，也会进一步加重肌肉痉挛，
40、最后引发疾病,口腔颌面部感染性疾病,(二)心理应激导致功能异常的表现 口腔颌面部感染性疾病 由于应激导致的免疫功能下降，造成龋病、牙周病的发病增加 牙周疾病： 致病菌的存在是牙周病发生的必要条件，但不足以引起病损； 其他因素也起作用，牙周炎的易感受性，一方面可以解释为基因因素，即基因的多形性或基因变异可能改变免疫功能；另一方面，由于环境因素使某些本来对牙周炎有抵抗力的人变为易感，这里包括特异性病原菌感染以及全身疾病影响和吸烟,心理因素 增加牙周病易感性中，以急性坏死性齿龈炎(ANUG)与精神压力的关系最为明确。早期研究报告，承受高心理应激的军人中ANUG发生率高(22)。流行病学研究发现，寻求
41、精神帮助的学生的ANUG患病率是正常学生的3倍。应用Edward性格测验研究82名学生，发现两个性格特征：支配欲(dominance)和自卑感(abasement)与ANUG相关。 人格异常及不良情绪状态 牙周炎、齿龈炎、牙槽骨的丧失与人格异常及不良情绪状态相关，De Marco (1976)曾报道1例在战争前后牙槽骨明显丧失的病例。称为“牙周情绪应激征”( peridental emotional stress syndrome)； MMPI中的Ma、Hy等维度和牙周炎症严重程度相关。 慢性心理应激相关 牙周健康与工作压力、婚姻质量和经济状况有关；发现牙周炎患者认为生活中消极事件对其影响大，
42、排除吸烟因素后，牙周炎仍与生活经历有关,龋病：龋病的发生与食物、细菌、宿主和时间四个因素相关联。含蔗糖食物在牙菌斑内致病菌的作用下发酵变酸，这些乳酸菌从牙面结构薄弱的地方侵入。高度焦虑组学生龋患率，且邻接面龋发病率升高。龋失补牙面(DMFS)高的组别焦虑得分高; 心理社会因素导致龋病发生原因： 心理因素导致口腔卫生程度下降 不良的情绪状态和个性特征 导致患者忽视口腔卫生，如焦虑性神经症患者会无限期拖延就诊时间，恶化自身的口腔状况。抑郁性神经症患者对自身口腔卫生往往采取漠视的态度 生活应激的低收入阶层,无暇顾及自身的口腔健康水平。 唾液性状改变。唾液通过机械冲洗作用、减慢龋病发展速度；另一方面，
43、唾液成分，如S-IgA可以增强机体对细菌抵抗力。心理因素可以改变唾液流速、分泌量和唾液S-IgA、pH水平，导致龋病发生,2口腔粘膜病,2口腔粘膜病 复发性口疮和复发性疱疹性口炎：复发性口疮(RAU)是种周期性口腔溃疡疾病，可发生于唇、颊和舌等口腔粘膜，伴有明显口腔疼痛。复发性疱疹性口炎(RHL)在粘膜上有较大面积充血，有多数小的疱疹；RAU患者中33被试者有明显的心理疾患，包括慢性癔症、强迫、疑病和偏执。几千名大学生进行流调，发现50个体有RAU史，38有RHL与心理应激关系最为密切 口腔扁平苔藓：口腔扁平苔藓(OLP)主要表现为口腔粘膜对称性分布的珠光白色条纹，可呈网状损害或树枝状损害，经
44、常见有糜烂充血。与复发性口疮相比，扁平苔藓的病因较为表浅而直观，可直接发生于考试应激、婚姻中性生活不协调等创伤后。OLP患者倾向于偏执、抑郁和精神分裂样个性；有学者认为，心理-免疫机制解释OLP的发病：在不良情绪状态下，5HT水平增高，促进T细胞和NK细胞的活化，而OLP的基底部细胞浸润是以淋巴细胞为主,颞颌关节紊乱综合征,颞颌关节紊乱综合征 颞颌关节紊乱综合征临床表现有颞颌关节疼痛、弹响及功能障碍，同时还伴有耳鸣、耳痛、眼痛和头痛等症状。长期以来，人们认为颞颌关节紊乱综合征和颞颌关节因素、精神因素及全身健康关系密切。 情绪紧张引起咀嚼和颞肌张力增加，使牙齿经常处于紧张状态。紧张因素通过紧咬牙
45、和磨牙症方式激活其他有害因素，咀嚼肌长期紧张收缩影响局部循环，阻止有氧化过程，使局部乳酸浓度增高 嚼肌是紧张刺激作用下持续收缩表现最突出的骨骼肌。嚼肌和颞肌对不良情绪有特殊放大作用，提颌肌群强大的挤压力可对关节本身造成危害。关于颞颌关节紊乱综合征患者所承受的心理应激，可以从患者尿中17-羟类固醇代谢产物的升高 患者个性、情绪、遭受生活事件,个性特征：用MMPI测查男性患者疑病(Hs)、癔症(Hy)量表分显著升高，女性患者疑病(Hs)、抑郁(D)、癔症(Hy)量表分显著升高，个性偏移程度和类型与神经症患者显著不同。EPQ测查发现患者N分明显升高，在其他维度上未见明显区别。还有发现这类患者有刻板、
46、好竞争和情绪易紧张等特征 情绪和生活事件：患者常存在严重的压抑和情绪紊乱，并和病症严重程度成正比。患者多为情绪起伏不定的年轻女性，有较多的生活事件困扰，且多数人患有应激相关疾病，如偏头痛和胃溃疡等,4青光眼,4青光眼 青光眼是有病理性高眼压或正常眼压合并乳头、视网膜神经纤维层损害、青光眼性视野改变的致盲眼病。当房水生成率、房水排出率及眼内容积三者动态失衡时，可出现病理性高眼压。剧烈的情绪波动诱发青光眼是众所周知的。 Miller研究发现，有59青光眼者存在明显焦虑情绪。 Hibber应用MMPI研究发现，60青光眼患者有人格偏移。 洛夏测验发现，青光眼者有神经质、好强、暴发性格和攻击性冲动等特
47、征,(三)诊断和治疗 该类疾病通常属于器质性疾病，应该根据相应的疾病诊断标准对其进行诊断和治疗，同时在诊治过程中充分考虑宿主状态受到心理因素的影响，对其心理状态应用相应的心理检查进行评价、采用必要的心理疗法进行辅助治疗，可以收到明显效果。,四、唇腭裂,四、唇腭裂心身反应 口腔颌面部受损而导致的容貌缺陷常常引起强烈的心理反应 唇腭裂是最常见颌面部先天畸形，发病率为11 000 患儿在手术修复前和修复后都存在一系列问题，患儿及家长常形成特别的心理障碍,(一)父母心理障碍 患儿出生后，在相当长的一段时间内给父母心理造成巨大压力，同时波及其他家庭成员和亲友，产生不愿意接受、拒绝抚养等“ 解释唇腭裂产生
48、的原因是非常必要的，因为父母的不正确态度必然对患儿的成长带来负面影响。患儿心理、社会行为的正常与否与父母态度直接相关 家庭中有两个以上孩子的占4023，大大高于正常对照组，这就有可能使患者受到歧视； 上托儿所的患儿仅占214，家庭限制患儿与外人接触玩耍；研究发现，父母还会限制患儿的想象力，结果导致患儿自卑、害羞、思维迟钝及听觉、语言理解力发展受限,(二)唇腭裂儿童能力发展迟滞 入学延迟 有25左右患儿推迟入学；385未受到学校教育。延迟入学的原因与心、智未得正常发展、语言能力受损有关，一部分是由于唇腭裂手术而耽误了人学时间 运动技能差 患儿的运动及游戏能力受限，小学阶段的体育、绘画成绩较正常儿
49、童滞后，一直到四年级后才有所缓解。有认为这种迟滞是由于“大脑功能受损”造成，也有认为是由于社会行为能力低下所致，与大脑发育无关,言语能力差 人学前患儿的言语能力低于正常人，但可以弥补。经四年小学学习后，69名中有85的患儿建立正常语言功能，只有149恢复不佳。由于言语能力差，影响正常表达，患儿很少参加师生讨论、交流，易被误认为反应迟钝、思维迟缓，加重了受人歧视。 智能发育问题 对患儿是否存在先天智力发育低下有争论，有报告25患者有轻度精神弱化；也有报告1患者是白痴，5情感迟滞，60思维发育迟滞。但有人用IST智力测验研究表明，97名患儿与正常对照组之间智力不存在差异；另一对282名患儿的研究也支持这一观点。,学业成就低 患儿学业成就要比正常人低。随着年龄增长，学业成绩的差别会越来越大，研究显示正常人中成绩很好的占30，患者中只有12。关于唇腭裂患儿学业成就低的原因，一般认为是畸形引起的情感、思维和行为的压抑，患儿因唇腭裂而被视为非正常人，并遭人歧视，不愿与正常人往来，患儿的自卑感也影响与同学交往，语言能力困难影响他们向老师提问、与同学讨论。这些结果又反过来加重语言困难，形成恶性循环，以致造成成绩不如常人,
