1、淋巴管肌瘤病（ LAM）诊断和治疗指南 中南大学湘雅二医院呼吸科 彭红 流行病学 LAM是一种罕见的疾病 ， 它可以散发或与遗传病结节性硬化症 （ TSC） 有关 。 成年女性散发的 LAM发病率大约 1/400,000；成年女性 TSC患者 LAM的发病率大约是 30-40%。 男性和儿童 TSC患者中几乎没有 LAM的报道 。 临床表现 逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸和偶尔咯血。 淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴结肿大和中轴淋巴管囊性肿块）可导致腹腔和盆腔淋巴管阻塞。 有的患者出现肾血管肌脂瘤、脑膜瘤发病率升高。 诊断标准 诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑肌瘤）和 /或
2、结合病史与胸部 HRCT。 确诊 LAM 特征性的或与疾病相符的肺 HRCT表现 ， 且肺活检符合 LAM病理标准； 或 特征性肺 HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的 HRCT表现 ， 且具备下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的 TSC。 拟诊 LAM 1） 特征性 HRCT表现及与疾病相符的临床病史； 或 2） 与疾病相符的 HRCT表现 ， 且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液 。 疑诊 LAM 特征性的或与疾病相符的 HRCT表现。 注：与 LAM相符的临床表现包括气胸 【 尤其多发和（或）双侧
3、气胸 】 和（或）符合LAM的肺功能表现（ FEV1和 DLCO 下降）。 病理诊断标准 LAM的两种特征性损害： 囊性病变； 由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞 （ LAM细胞 ） 增殖形成的多发结节 。 病理诊断推荐 疑诊 LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病）的病理标本应该由对 LAM有经验的病理医师检查。 当病变由大小不一的囊性病变为主、多发的不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞组成时，考虑 LAM。 应该进行 -平滑肌动蛋白和 HMB45免疫组化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为LAM时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮助。 影像诊断标准 HRCT是包括 LAM在内的弥漫性实质
4、性肺疾病的诊断 、 评估 、 随访的推荐影像学检查方法 。 肺部囊性病变是 LAM病变的主要特征 。 其外形 、 大小 、 轮廓变化很大 ， 多数直径在 25mm， 偶尔可达到 30mm。 囊通常是圆形 ，均匀分布在全肺 ， 肺实质正常 。 大多数囊壁厚度 2 mm。 影像诊断推荐 1） 疑诊 LAM患者应该应用薄层 、 高分辨率重建算法进行肺部 HRCT扫描 。 2） 可能需要通过连续扫描 （ 图片以 1mm层厚和 1cm间隔 ） 或低剂量多排螺旋 CT来获得图像 。 LAM在危险人群中的筛查（一） 评估目的 建议 明显自发性气胸女性患者是否需要行 CT ？ 首发气胸患者不常规检查。复发者检
5、查胸部 CT是合适的，第三次（和更多）次发生的患者更推荐此项检查，尤其对于不吸烟的女性和气胸发生前有症状（如呼吸困难）的患者。 TSC的女性患者是否需要行 HRCT筛查 LAM ？ 1）女性 TSC患者应该在 18岁时行HRCT；如果正常， 30-40岁时再查。 2）如果呼吸系统症状持续进展，则应该重复 HRCT检查。 3）对于存在不能用其它疾病解释的呼吸系统症状的女性 TSC患者，应该行胸部 HRCT检查。 评估目的 建议 患有 TSC的男性患者是否需要行HRCT筛查 LAM? 1） 有 TSC和其它不能解释的呼吸系统症状的男性患者应该根据症状进行检查 ， 这可能包括HRCT筛查 。 2）
6、没有呼吸系统症状的男性 TSC患者不需要行HRCT筛查 LAM。 是否需要在散发血管肌脂瘤女性中筛查 LAM？ 1） 单侧肾血管肌脂瘤患者 ， 没有 TSC临床特征或没有肺部症状 ，可以行 HRCT筛查 LAM。 2） 双侧肾血管肌脂瘤患者 ， 需要筛查 TSC。 如是 TSC， 应该进一步筛查 LAM。 LAM在危险人群中的筛查（二） LAM患者的评估（一） 项目 意义和建议 腹部影像学（ CT或 MRI） 检查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结肿大情况 头颅 MRI 了解有无脑膜瘤。黄体酮会促进脑膜瘤生长，使用前应检查。对出现相应神经系统症状时也应检查 LAM患者的评估（二） 项目 意义和
7、建议 TSC检查 散发的 LAM患者也应接受TSC检查 肺功能 用于初始评估到定期复查 ，根据病情轻重间隔 3-12个月不等 LAM患者的评估（三） 项目 意义和建议 动脉血气分析 用于氧疗初始评估及肺移植前的评估 心肺运动功能 可能比普通肺功能检查提供更多信息 心脏彩超 适应于重症患者 ， 了解有无肺动脉高压 腹部 LAM的影像学检查推荐 1） 所有 LAM患者或疑诊 LAM患者应该在诊断或检查时完成腹部盆腔 CT检查 ， 以确认有无血管肌脂瘤和其它腹部病变 。 2） 应该在静脉注射非离子增强剂之前和之后 ，进行连续 3 mm层厚的腹部扫描 。 3） 由于目前没有淋巴管平滑肌瘤的确切治疗方法
8、 ， 在病程中无症状患者不需要筛查淋巴管平滑肌瘤 。 4） 有腹部症状的患者应该通过 CT扫描评估有无淋巴结肿大或淋巴管平滑肌瘤 。 肾血管肌脂瘤的 CT表现 肺功能检查 FEV1和 DLCO与 LAM的 CT和组织学异常相关 ， 并随疾病进展动态改变 。 和 FEV1相比 ， 更多的患者出现 DLCO异常 ， 因此 DLCO可能是更敏感的早期病变指标 。 推荐： 1） LAM（ 包括 TSC-LAM ） 患者初始评估应该进行肺通气功能 、 支气管扩张试验和弥散功能检查 。 2） 应该检查 FEV1和 DLCO以便评估疾病进展和对治疗的反应 。 3） 在疾病进展患者 ， 应该每 3-6个月重复
9、一次肺功能检查；在稳定患者 ， 每 6-12个月重复一次 。 动脉血气分析推荐 1）初始 LAM患者评估需要检查动脉血气分析，以获得基线资料，再有就是用于严重患者评估包括肺移植会诊之前。 2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评价氧疗的指征。 心肺运动试验和分钟步行试验 LAM患者运动能力和最大氧摄取 （ VO2max）减弱 。 6分钟步行试验 （ 6MWT） 可能有助于评价 LAM患者的运动能力 。 推荐： 1） 有症状的患者心肺运动试验可能比普通肺功能检查提供额外的信息 。 2） 6MWT也许能用来评价有症状患者的残疾 、 疾病进展和对治疗的反应 。 医疗建议 一般建议和干预 ：与其他肺部疾
10、病相同 ，鼓励 LAM患者保持正常体重 ， 并避免吸烟 。 给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者 ，LAM会增加气胸的风险 ， 并告之在有气胸症状时的急诊处理 。 妊娠的建议和处理 ： 妊娠可能增加 LAM患者气胸 、 乳糜胸的风险 ，尤其对于那些没有妊娠但是发生过气胸或乳糜胸及基础肺功能差的患者 ， 风险更高；同时妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危险 。 结节性硬化症患者 ， 应该在妊娠前进行遗传学咨询； LAM患者在妊娠过程中 ， 应接受熟悉 LAM病的呼吸科和产科医生的监测； 不鼓励重症 LAM患者妊娠 ， 但应该个体化 。 避免雌激素，包括口服避孕药和激素替代治疗 外源性雌激素至少在一部
11、分患者会加速肺LAM的进展 ， 所以 LAM女性应该避免含雌激素的治疗 ， 包括口服避孕药和激素替代治疗 。 患者乘飞机旅行信息 不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行 ， 但应告知 ，如果有新的呼吸系统症状 ， 在进行评估前不应该乘飞机； 对于那些较严重的患者 ， 应该评估其飞行时对氧气的需要 ， 以预防低氧 ， 如有新的呼吸系统症状 ， 在评估前不应该飞行 。 对于未治愈的气胸患者或近 1月有气胸史的患者 ， 不应该乘飞机 。 肺康复治疗： 尽管目前没有专门的研究来证实 LAM患者肺康复治疗效果 ， 但认为对于呼吸困难而受限的 LAM患者 ， 可给予肺康复治疗 。 流感和肺炎球菌疫苗 ： 尽管在 L
12、AM患者中预防性疫苗的效果没有被证实 ， 但 根据 COPD类推 ， 它可能有益于肺功能受损的 LAM患者 。 故 目前建议提供流感和肺炎疫苗给 LAM患者 。 评估和治疗骨质疏松 LAM患者 ， 尤其是在绝经后 ， 应接受定期的骨密度评估； 伴有骨质疏松的 LAM患者 ， 应向其他骨质疏松的患者一样接受治疗； 对于存在严重肺部疾病和骨质疏松的 LAM患者 ， 因该早期积极治疗 。 除了药物治疗 ，还应鼓励承重运动和力量锻炼 。 药物治疗 吸入支气管扩张剂 ：应该在气流受限的患者中试用吸入支气管扩张剂 ， 如有疗效 ，可以继续使用 。 黄体酮 ： LAM患者不应该常规使用口服或肌肉注射的黄体酮 。 在肺功能或症状迅速恶化的患者中可考虑试用肌肉注射的黄体酮 。 假如使用黄体酮 ， 应考虑连用 12个月 ， 同时每 3个月进行临床和肺功能评价 。 如果使用黄体酮一年后肺功能和临床症状仍以相同速度恶化 ， 则应该停药 。
