1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案A 无创正压机械通气（NPPV）1、基本条件：神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强；稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。2、病情评估及治疗选择：病情较轻（动脉血 pH7.35，PaCO245mmHg） ，早期应用 NPPV；轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25 次/分） ，推荐应用NPPV；严重呼吸性酸中毒（pH7.25） ，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用；严重意识障碍，不宜行 NPPV。3、禁忌证：误吸危险性高；心跳或呼吸停止；解剖畸形或近期手
2、术；上呼吸道梗阻等。相对禁忌:无法配合；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。 4、呼吸机调整：先在吸氧或者低的气道压(如 4cmH2O的 CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压，PSV+PEEP,PSV 从 24cmH 2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；PEEP 从 48cmH 2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。5、监测内容一般生命体征 一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助
3、呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO 2、PaO 2等不良反应 胃肠胀气、误吸、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等6、不良反应及防治方法严重胃肠胀气：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH 2O，放置胃管持续引流。面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：合理地调整面罩的位置选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力，间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩。排痰障碍：应保证足够的液体量，应用湿化器，间歇让患者主动咳嗽。气压伤：以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力
4、。误吸：应注意患者体位、防治胃肠胀气等。B 有创正压机械通气1、人工气道宜选经口气管插管。气管切开主要用于长期机械通气，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞，或解剖死腔占潮气量较大的患者，如单侧肺或一侧肺严重毁损。原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开，选经皮扩张气管切开术。2、适应证 危及生命的低氧血症（PaO 2小于50mmHg或PaO 2/FiO2200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状（如R40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NP
5、PV治疗失败的严重呼吸衰竭患者3、呼吸机调整通气早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢复，PSV。潮气量（V T）或气道压力（Paw） 目标潮气量达到 6-8ml/kg即可，或平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过 35-40cmH2O；同时要配合一定的通气频率（f）10-15 次/分以保证基本的分钟通气量，使 PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免 PaCO2下降过快而导致碱中毒的发生。吸气流速（flow） 峰流速（40-60L/min） ，吸呼比（I:E）1:2。递减波形。外源性 PEEP（PEEPe） 不超过 PEEPi的 80%。采用呼气阻断法测量静态 PEEPi。也可采用以
6、下方法：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加 PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大 PEEPe为宜。吸氧浓度（FiO 2） 低水平的氧浓度，若需要更高水平的氧浓度，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。4、监测气道峰压（35-40cmH 2O） 、平台压（30cmH 2O） 。判断 PEEPi存在的可能性：a 呼吸机检测呼气末有持续的气流；b 患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；c 难以用循环系统疾病解释的低血压；d 容量控制通气时峰压和平台压的升高。通过吸气阻断法来测量气道阻力（Raw） 。血气分析。5、并
7、发症气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。VAP 预防：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流， ，有创-无创序贯通气撤机等。人机对抗6、撤机条件诱发因素得到有效控制；神清，主动配合；自主呼吸能力有所恢复；通气及氧合功能良好：PaO 2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH 2O，pH7.35，PaCO 2达缓解期水平；血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。7、撤机方案SIMV+PSV或PSV：逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次/分后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5-7cmH 2O），稳定4-6小时后可脱机。无创正压通气辅助撤机：无明显脏器功能衰竭，急性发作前生活基本自理的患者，可以实施NPPV辅助撤机，以肺部感染控制（PIC）窗作为有创通气与无创通气的切换点。对于撤机困难：a增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等；b降低PEEPi和气道阻力；c加强营养支持；d适当地使用药物改善患者的心功能；e加强心理支持。拔管指标：咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显喉水肿等。拔管后密切监测患者生命体征、神志和氧合变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食 2小时以上。
