1、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治 中国专家共识(201 4年修订版),慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。,AECOPD概述,AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗.,AECOPD是一种临床除外诊断，临床和或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。,通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能
2、改善，典型的症状将在几天至几周内缓解|，但也许不能改善。,AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管一支气管感染，气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株,感染菌株引起的特异性免疫反应及中性粒细胞炎症，AECOPD发病与气道炎症加重有关。细菌、病毒感染以及空气污染均可诱发急性加重，肺部病毒细菌的感染和寄植常伴随慢阻肺气道炎症的加重。但约13的AECOPD病例急性加重的原因尚难以确定。,AECOPD的治疗目标,减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。,AECOPD治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效G。受体激动剂，或联用吸入短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩
3、短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间,目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。,AECOPD的诱因,目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染。,1AECOPD与病毒感染,目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,64的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因，也是AECOPD的重要触发因素,AECOPD与细菌感染,通常认为最常见的3种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉
4、菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等,支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植，而急性加重期则高达50,AECOPD与非典型病原体感染,非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素，目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。,AECOPD与环境因素,气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸人变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致移生细菌的过度生长,诊断、鉴别诊断和严重性评估,1临床表现：AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和或黏度改变以及发热等。
5、此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。患者出现运动耐力下降、发热和或X线胸片影像学异常可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染,2诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和或咳痰情况)超过日常变异范围。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。以后期待有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断,AECOPD的严重性评估,AECOPD发
6、生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度,实验室检查,(1)常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和或出现中性粒细胞核左移。,(2)X线胸片：急性加重期的患者就诊时，首先应行X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液等。,（3）动脉血气分析：对于需要住院治疗的患者来说，动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。在海
7、平面呼吸室内空气条件下，Pa0250 mHg，提示呼吸衰竭。如Pa0270 mmHg，pH730，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住重症监护病房(ICU)治疗。,(4)肺功能测定：FEV11 L提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者，常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐行肺功能检查。,痰培养及药物敏感试验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。但咽部共生的菌群可能干扰微生物学检测结果。,在肺功能
8、为GOLD III级和GOLD级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病细菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的AECOPD患者。,对于重度AECOPD患者，推测可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗菌药物耐药(曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗，病程迁延，每年急性加重超过4次，FEV1pred30)，推荐采用气管内吸取分泌物(机械通气患者)进行细菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷从末端气道获得的标本进行实验室检查。,AECOPD的住院治疗指证和分级治疗,AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的l临床表现，预防再次急性加重的
9、发生。根据AECOPD严重程度的不同和或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快收住ICU。如果不是致命的AECOPD，患者可急诊或人住普通病房治疗。,普通病房住院治疗指征,(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)重度慢阻肺；(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)；(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)；(5)初始药物治疗急性加重失败；(6)高龄患者；(7)诊断不明确；(8)院外治疗无效或医疗条件差。,入住ICU的指证,(1)严重呼吸
10、困难且对初始治疗反应差；(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)；(3)经氧疗和无创机械通气(NIV)后，低氧血症(PaO：40 mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH725)；(4)需要有创机械通气；(5)血流动力学不稳定，需要使用升压药。,AECOPD患者的治疗,(一)控制性氧疗氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AEc()PD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO：60 mmHg或SaO：90)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO。潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地
11、调节吸入氧浓度。氧疗30 rain后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2留和或呼吸性酸中毒。,(二)药物治疗,1支气管扩张剂：单一吸人短效B：受体激动剂，或短效B2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。,这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者。,长效支气管扩张剂合并不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。,临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液如下：,吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸机或喷雾器给药，稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。 异丙托溴铵雾化吸人溶液：吸人
12、用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在氧流量68 Lrain的条件下给予雾化吸人。用量应按患者个体需要做适量调节。 吸人用复方异丙托溴铵溶液：通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药，适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年。,(2)静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)：该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。,茶碱类药物扩张支气管的作用不如B2受体激动剂和抗胆碱能药物，但如果在B2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗1224 h后，病情无改善则可加用茶碱。,因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加
13、心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用。茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。 由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义。,临床上开始应用茶碱24 h后，就需要监测茶碱的血浓度；并根据茶碱血浓度调整剂量。茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗。,B2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。,2糖皮质激素,AECOPD住院患者宜在应用支
14、气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能(FEV1)和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。,目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，现推荐使用泼尼松3040 mgd，疗程10 14 d。与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。,3抗菌药物,(1)抗菌药物的应用指证；AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议。,推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证： 在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓； 患者仅出现以上3种症状中的2种但包
15、括痰液变脓这一症状； 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。 3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物,(2)抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌(例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌药物耐药。住院的AECOPD患者行病原学检查时，痰培养或气管吸取物(机械通气患者)可很好地替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。,(3)抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径(口服或静脉给
16、药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。,(3)抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为510 d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间,(4)初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史；经常(4次年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；病情严重(FEV
17、1pred30)；应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10 mgd),如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。,如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。,对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或和抗铜绿假单胞菌的B内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。 应根
18、据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3 d以上，如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服),(5)初始抗菌治疗的疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长2次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平,长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。,1020的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：导致治疗失败最常见的原因是初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物，如铜
19、绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、不动杆菌和其他非发酵菌；长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。,对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施包括：寻找治疗无效的非感染因素；重新评价可能的病原体；更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。,经验性抗病毒治疗的问题,目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。,5呼吸兴奋剂：
20、目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。,其他治疗措施,在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等),六、机械通气,AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的：(1)纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO2：90，改善重要脏器的氧供
21、应；(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2。至正常范围；(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；(4)纠正呼吸肌群的疲劳；(5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难，呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量,(一)NIV的适应证和相对禁忌证,NIV的适应证：至少符合以下1个条件： 呼吸性酸中毒(动脉血pH735和或PaCOz45 mmHg) 严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加(例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者
22、肋间隙肌群收缩),NIV的相对禁忌证,呼吸停止或呼吸明显抑制 心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤,通气模式的选择与参数调节：常用NIV通气模式包括：持续气道正压(PAP)、压力容量控制通气(PCVVCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式)，其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力(EPAP)从24 cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能
23、触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从48 cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平,NIV治疗AECOPD时的监测内容,AECOPD并发症的处理,(一)AECOPD并发心力衰竭和心律紊乱 AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸血症，再配合适当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。但对某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。,2强心剂的应用：AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指证，因
24、为强心剂对这些患者缺乏疗效，原因有：(1)肺血管收缩导致肺血管阻力增加；(2)右心室前负荷降低，导致心输出量下降；(3)应用强心剂还会增加心律失常的危险。(4)应用强心剂不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。,(二)AECOPD并发肺栓塞 AECOPD并发肺栓塞的诊断和治疗是临床工作中的难题，其诊断往往被延误，而且并发存在的肺栓塞常常为致死性的。如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞，临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞.,1AECOPD并发肺栓塞的原因： (1)低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能异常；(2)AECOPD患者并发肺源性心脏病时常伴有右室壁栓子形成；(3)AEC
25、OPD患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加。,低血压和或高流量吸氧后Pa0：不能升至60 mmHg以上常提示肺栓塞可能。,2AECOPD并发肺栓塞的诊断,(1)螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；(2)血浆p二聚体升高有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，故口二聚体不升高，是除外肺栓塞的有用指标之一；(3)核素通气一血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限；(4)如果发现深静脉血栓形成，则无需再行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指证。,3AECOPD并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。,
