1、踝 关 节 骨 折 三踝骨折,学 习 目 标,总 结,踝关节功能解剖,踝关节骨折的损伤机制,踝关节骨折的治疗,踝关节功能解剖,(1)骨性结构(2)韧带结构,骨性结构,1、外踝比内踝于冠状面上低1cm，较内踝偏向后方1cm 2、距骨体前宽后窄，横径之差为2.4mm,韧带结构,1、下胫腓复合体 2、内外侧副韧带系统,下胫腓复合体,下胫腓前韧带 （最薄弱）下胫腓后韧带 （中等）骨间韧带 （最强韧）,胫距后部韧带 内侧韧带 胫跟部韧带 牢固胫舟部韧带距腓前韧带 外侧韧带 距腓后韧带 薄弱跟腓韧带,内翻伤多见,内外侧副韧带系统,踝关节的稳定性,1、外踝和外侧韧带 2、内踝和内侧韧带 3、前胫腓联合韧带及
2、其相应的骨性结构 （即胫骨和腓骨的前部） 4、后胫腓联合韧带或后踝,踝关节运动,1、 背伸时距骨有外旋跖屈时距骨有内旋 2、 围绕横轴：背伸、跖屈围绕纵轴：内旋、外旋围绕矢状轴：内外翻,1.背屈与跖屈 即距骨在其横轴上旋转。距骨头体在矢状面上背屈与跖屈 踝关节屈伸同时伴有距骨下关节(跟距及距舟)和跗中关节(距舟、跟骰)活动及距骨在踝穴中前后滑动。 跖屈时距骨内旋，背屈时外旋。 2.内翻与外翻 即跟骨在通过距下关节的斜行纵轴上内旋与外旋,总之，踝关节的屈伸运动与距下关节和足的运动是联合的。 当踝跖屈时足内翻、内旋，踝背伸时足外翻、外旋。踝跖屈时足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖朝内称之为旋后。踝背伸
3、时足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖朝外称之为旋前。,踝关节运动,1、活动范围：背伸10-20 ，跖屈25 35 2、踝关节背伸时，踝关节可增宽1.52.0mm 3、距骨向外侧移位1mm，胫距关节的接触面积减少约42,旋后：足跖屈内翻位，外侧结构紧张，内侧松弛,旋前：足背伸外翻位，内侧结构紧张，外侧松弛,内收和外展是距骨在关节内沿其自身纵轴上的旋转内收时距骨上关节面转向外，下关节面转向内，反之为外展,内收、外展,内旋、外旋是指距骨相对胫骨的活动，是距骨发生在水平方向的活动距骨头向内称内旋，反之外旋,内旋、外旋,病 因,间接暴力：多见，跖屈扭伤 直接暴力：外力，如敲击或撞击，直接作用于局部可致骨折,
4、临床表现,踝部肿胀，淤斑 内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位 压痛，活动障碍 X线：踝关节正侧、双斜位 胫腓骨全长像,踝穴位摄片,踝关节骨折的分型,Lauge-Hansen分型,足的位置 距骨移动方向旋后/内翻 S.A . 内翻 内收 旋后/外旋 S. 内翻 外旋 旋前/外展 P.A . 外翻 外展 旋前/外旋 P. 外翻 外旋,对L-H分型的理解,1、第一个词表示损伤时足所处位置，第二个词表示造成畸形暴力方向 2、旋后外旋型可能不容易理解和模拟，距骨外旋相当于胫骨内旋 3、旋后外旋型最为常见,旋后内翻型.,旋后位受内收暴力 -外侧结构紧张受累 -距骨发生倾斜 -内踝剪切压缩性骨折,旋
5、后内翻型.,度： 外力较强可致外侧韧带撕裂（） 或外踝撕脱骨折（）骨折线呈水平方向,旋后内翻型.,度： 内踝骨折，骨折线自踝穴内上角斜向内上（） 或胫骨内侧角关节面压缩性骨折（）,旋后外旋型S.,最常见 足旋后位受轴向压力 -足内翻距骨外旋 -腓骨受压发生斜形骨折 -继续外旋 -腓骨向后移位 -胫骨后唇骨折 -内侧损伤,旋后外旋型S.,度： 下胫腓前韧带撕裂(1) 或胫腓附着处撕脱性折(T)(illaux骨折),旋后外旋型S.,度： 外踝骨折（骨折线由前下斜向后上） 度： 下胫腓后韧带断裂 或后踝骨折,旋后外旋型S.,度： 三角韧带断裂 或内踝骨折,旋前外展型P.A .,足旋前位外旋暴力 -内
6、侧结构受损 -距骨内侧壁向前移位 -距骨外旋 -腓骨扭转骨折 -下胫腓前、骨间、下胫腓后韧带依次断裂度： 三角韧带断裂 或内踝撕脱性骨折,旋前外展型P.A .,度： 下胫腓前、后韧带断裂 或其附着的胫骨前结节 或后踝骨折,旋前外展型P.A .,度： 外踝下胫腓连接水平 或稍上的斜行骨折,旋前外旋型P.,旋前外旋型P.,度：下胫腓前韧带断裂或illaux骨折,度：三角韧带断裂或内踝骨折,旋前外旋型P.,度：下胫腓后韧带断裂或后踝骨折,度：外踝上方-cm斜行（骨折线有前上至后下）骨折,垂直压缩型,单纯垂直压缩外力：包括背伸、跖屈、垂直型（Pilon骨折） 复合外力引起的垂直压缩骨折：包括垂直-外旋
7、、垂直-内收、垂直-外展,根据X线判断骨折要点型分,后踝：除了旋后-内翻型外都可存在后踝撕脱骨折 当后踝骨折块较大时，一般考虑合并踝关节的垂直外力造成,优 点： 按损伤机制分类，对手法复位及固定具有指导意义 按损伤机制推理，可发现隐形的损伤 对术后复位不良查找原因有一定的指导意义,缺点：没有对直接外力造成的损伤进行分类,治疗原则,在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案完美踝穴复位+腓骨长度恢复,手法复位外固定,与受伤机制相反方向，手法推压移位骨块复位 如为外翻骨折则采取内翻姿势，足部保持90背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位 复位后，小腿石膏固定 68
8、周,手术复位内固定,要求解剖复位，对手法复位不满意，需手术治疗 手术原则：a. 踝穴要求解剖对位b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片d. 手术应尽早施行,手术指征,手术时机,手术入路,前内侧入路-内踝骨折、暴露距骨,避免损伤前上侧的隐神经及血管,手术入路,隐神经分支向下至内踝区域，切断后可能发生切口神经性疼痛,后内侧入路-内踝、后踝、三角韧带重建,手术入路,避免损伤腓浅神经,前外侧入路外踝、外侧韧带的重建,手术入路,后外侧入路-腓骨和胫骨后外侧、后下胫腓韧带（俯卧位）,手术入路,经腓骨入路-胫骨后外侧、腓骨,复位后X线应满足要求,必须恢复踝穴正常解剖关系 踝
9、关节负重面必须与小腿纵轴线垂直 踝关节面的轮廓尽可能光滑,难以复位的骨折,固定方法,内踝：克氏针、张力带、空心钉,固定方法,外踝：外侧韧带修补、螺钉、张力带、1/3管型板,保持腓骨下端15角，避免踝穴过窄,固定方法,后踝：累及胫骨下端1/3-1/4关节面时，拉力螺钉,固定新材料,生物可降解材料可克服干扰影像学检查、内置物二次手术取出等金属内固定物相关的不利影响 但在踝关节骨折内固定手术中临床应用疗效如何，目前尚无明确,2012年韩国国立警察医院Jung Ho Noh认为，对于双踝或三踝骨折，生物可降解材料固定物的临床效果劣于金属内固定，对于单纯内、外踝骨折，疗效相当,韧带损伤修复,踝关节骨折中
10、一般情况下是不需要修复韧带的 下胫腓韧带都很短，无法修复，通常通过固定撕脱的骨折或者下胫腓联合螺钉固定 三角韧带断裂的，是否常规修复目前也有争议,下胫腓联合分离损伤机制,外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离最重要机制 当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂 当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离,损伤机制,Supination-adduction旋后内收,Supination-external rotation旋后外旋,Pronation-abduction旋前外展,Pronation-externa
11、l rotation旋前外旋,诊 断,下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论x线正常：前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42% ；踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm； 若超过上述范围，则认为损伤或分离没有腓骨骨折情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现,Cotton 试验,Skeletal Trauma P: 2372,Cotton test,挤压试验,无应力片,治 疗,以下情况需固定下胫腓联合： 腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴三角韧带断裂 术中固定内外踝骨折后，向外牵拉腓骨，外移34mm 距骨和内踝间隙大于5mm
12、陈旧的下胫腓脱位,胫腓下联合固定的指征为外踝和内踝固定后仍存在下胫腓骨联合不稳定,方 法,AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧） 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动,有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法,注 意 点,术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后6-8周取出内固定，如损伤的韧带未作修复，则限制负重10-12周 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复,一例76岁女性患者，后踝骨折小于20%未作处理，术中骨钩试验阳性，采用2枚克氏针固定下胫腓 瑞士日内瓦大学医院骨科Mathieu Assal,旋后内翻II,旋后外旋IV,旋前外展 III,旋前外旋IV,
