胰岛素类似物的临床应用.ppt

1、胰岛素类似物的临床应用,淄博市第一医院 内分泌科 井庆平,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反

2、映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间,60,30,45,血浆胰高糖素,6

3、0,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,0,120,240,2型糖尿病患者,正常人,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间,5,10,15,20,血浆血糖,正常人,2型糖尿病患者,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,DECODE: 在未诊断糖尿病的人群中空腹及餐后 血糖与总体死亡危险度的关系,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617,风险相关性,HbA1c DCCT,Skyler: Endo Met Cl N

4、 Am 1996,糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性,UKPDS:T2DM血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察性研究(2000年),3642例事件(MicAP与CVD)相对危险性由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c总均值按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为：10%事件发生率事件数/1000人年校正性别、年龄、种族、病程、血压、 血脂、 吸烟等因素,UKPDS血糖与并发症观察性研究结果,终点 事件数 RR下降率 P值(以HbA1c6%为1)HbA1c每下降1任何糖尿病的相关终点 (1255) 21% 0.0001 微血管病变终点 (323) 37% 0.0001 糖尿病相关死亡

5、(346) 21% 0.0001 所有原因死亡 (597) 14% 0.0001 心肌梗死 (496) 14% 0.0001 卒中 (162) 12% 0.085 周围血管病变 (41) 43% 0.0001 心衰 (104) 16% 0.016注：卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著,UKPDS血糖与并发症观察性研究结论,2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关与HbA1c正常者(6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高，不存在明显的发生并发症的血糖阈值提示降低血糖可降低并发症发生率微血管病变与血糖升高的关系更为密切大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦

6、起重要作用卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切,2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案,恢复胰岛素早期分泌模拟正常人生理性胰岛素分泌模式,对一种新的胰岛素我们想要的是什么?,更好的模拟生理作用模式 更好的 HbA1c 更好的空腹血糖 更好的餐后血糖 更少的低血糖事件 更方便和灵活的给药时间,低血糖影响胰岛素治疗的主要问题,DCCT 证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的 有30% 以上的1型糖尿病患者曾经历过需第三者帮助的严重夜间低血糖,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271286. Ward et al. NZ M

7、ed J 1990; 103: 339-341.,Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;26:1079-87,胰岛素强化治疗 -更能模拟生理性胰岛素分泌,胰岛素强化治疗的两种方法： 基础餐时胰岛素注射Multiple daily injections (MDI) 持续皮下胰岛素输注Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII),CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线,Bolus doses:,早餐,午餐,晚餐,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,12:00,8:00,Time,持续

8、的程序控制的基础胰岛素输注,血浆胰岛素水平,生理性胰岛素分泌,CSII,CSII 的优势,更好的模拟生理胰岛素分泌 只使用一种胰岛素即可控制餐后和基础血糖 由于注射部位变化更少，血糖吸收的变异性更小 程序性的基础胰岛素输注使夜间低血糖和清晨高血糖的危险性减少 进餐、加餐和锻炼的时间自主性更强 胰岛素需要量降低使体重增加更少,Bode et al. Diab Metab Res Rev 2002;18(Suppl 1):S1420,胰岛素泵治疗适应症（一）,1型和重症2型 脆性、难治性 HbAlc7.0% 反复出现低血糖 DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防/延缓并发症发生 黎明现象 胃轻瘫

9、 孕前及孕妇 择期手术和应激状态,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,胰岛素泵治疗的好处,糖尿病控制水平更好低血糖的发生更少生活质量得到更大提高,诺和锐,唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物,常规人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,起效慢及作用时间长,餐后高血糖,注射时间不

10、方便,低血糖危险增加,诺和锐,商品名：诺和锐TM 通用名: 门冬胰岛素注射液 活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulin aspart） 由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成,诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比:,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,诺和锐更适合在胰岛素泵中使用 结晶更少,*p 0.05,在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,泵池,导管,Mean (+SD),结

11、晶情况,诺和锐 n = 19,人胰岛素 n = 10,*,*,诺和锐(CSII) Vs.常规人胰岛素(CSII) 更快血糖达标,Li et al. ADA Abstract 2005; 432-P,*平均天数+SD,1.4,2.3,2.8,6.1,0,2,4,6,8,10,12,空腹,餐后,血糖标准,达到良好血糖控制所需的时间(天)*,诺和锐,人胰岛素,P,=0.002,P,0.001,Li et al. ADA Abstract 2005; 432-P,*平均天数 +SD,0.8,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,诺和锐,人胰岛素,总的平均基础胰岛素剂量 (U/h)*,P=0.

12、018,32.4,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,诺和锐,人胰岛素,总的平均餐前（时）胰岛素剂量 (U/d)*,P=0.002,24.3,0.6,诺和锐(CSII) Vs.常规人胰岛素(CSII) 胰岛素需要量更少,更多泵使用者首选诺和锐,Siegmund et al. Diabetes 2005;54(Suppl 1):A105,理想的与进餐有关的胰岛素治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),正常胰岛素水平 (平均值) 皮下注射NovoRapid + NPH模拟生理性胰岛素分泌 进餐,Adapted from Polonsky et

13、al. 1988,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,血浆胰岛素水平,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,诺和锐：有效降低餐后高血糖 并保持24小时良好血糖控制（1）,诺和锐 可溶性人胰岛素,(mU/l),(pmol/l),600,300,0,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,一天的时刻,血浆血糖 (mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,0,8,10,12,14,16,18,0600,

14、1200,1800,2400,0600,诺和锐：有效降低餐后高血糖 并保持24小时良好血糖控制（2）,诺和锐 可溶性人胰岛素,诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件,0,1.0,0.5,次数患者年,72%,P =0.001,诺和锐,可溶性 人胰岛素,诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制,部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似 另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射 对于儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性,如何使用诺和锐？,采用基础餐前强化治疗,0,10,20,30,40,50,60

15、,70,胰岛素 (mU/l),正常胰岛素水平 (平均值) 皮下注射诺和锐 + NPH模拟生理性胰岛素 分泌 进餐,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,诺和锐治疗典型的基础量餐时量治疗模式,对于直接开始使用诺和锐进行胰岛素治疗的患者,建议按照基础餐前强化胰岛素治疗方案使用 剂量依患者的病情而定,对于从常规胰岛素转换成诺和锐的患者,常规胰岛素按1:1转换为诺和锐 注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射 NPH胰岛素的用量有可能适当增加 如果NPH用量增加较大，应改为早、晚各一次注射,适宜人群,1型糖尿病患者 血糖控制不佳的2型糖尿病患者 老年糖尿病患者 使用胰岛素泵的患者 无法按照医嘱保证餐前30分钟注射的患者,快速起效, 快速达峰，快速恢复基础状态 能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,更快,更强,有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制 诺和锐显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重的低血糖事件 显著减少夜间严重低血糖事件达72%,更方便,可餐前或餐后立即注射, 均可达到良好的血糖控制，为您的糖尿病患者提供方便灵活的生活方式 不同注射部位的起效时间相同，保证吸收效果的稳定一致,谢 谢,