1、家庭输液治疗协议书患者及家属同志：由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。一、医护人员职责1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。2、严格遵守操作规程及查对制度。3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。4、操作完毕应密切观察 15 分钟，无异常情况方可离去。5、冬季避免使用低温液体。6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。二、
2、患方应注意事项1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。3、禁止随意调节输液血管。4、 输 液 完 毕 采 用 无 菌 棉 球 沿 穿 刺 点 顺 式 压 迫 止 血 5-10 分 钟 ， 粘膏 固 定 ， 防 止 污 染 穿 刺 点。5、输液完毕，禁止体位突然变化。是否同意协议书的各项条款： 是 否患者或家属签字： 医生签字： 护士签字： 日期： 年 月 日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）家庭治疗操作记录单姓名 性别 年龄 住址（在选项处打钩做为选择）肌肉注射 静脉注射 静脉输液导尿 膀胱造瘘护理 喉管护理 假肛换药 换药肠内营养护理 肠外营养护理 膀胱冲洗 缝合 其它日期 药物及操作记 录 时间 操作结果 护士 病人及家属家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份患者对本次护理服务的满意度基础护理：1、态度 很好 好 一般 差 很差2、技术 很好 好 一般 差 很差心理护理和其他1、与病人沟通（倾听） 优 良 中 差2、对病人的尊重 优 良 中 差3、对收费的意见（服务时间）优 良 中 差其他问题或要求：病人家属签字： 年 月 日
