拒绝就诊协议书我是（或代理人） ，呼叫市人民医院救护车，呼叫原因现救护车已到达现场，出诊医护人员已向我（或代理人）反复交待病情，根据目前病情，患者应及时到日照市人民医院就诊，因私人原因，经慎重考虑我（或代理人）拒绝随车到日照市人民医院就诊，一切后果由本人承担，与院方无关。患者（或代理人）签名 ： 与患者关系：年 月 日
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