1、附件 I- 1 -词 清平乐禁庭春昼，莺羽披新绣。百草巧求花下斗，只赌珠玑满斗。日晚却理残妆，御前闲舞霓裳。谁道腰肢窈窕，折旋笑得君王。請申請團體同時提交文件的軟複本，標準表格可在中西區區議會網頁區議會活動選項內下載 (http:/www.districtcouncils.gov.hk)中西區區議會轄下多元化社區活動撥款申請表活動名稱：1. 基 本 資 料(A) 機 構 名 稱 ： (中 文 )(英 文 )(B) 註 冊 地 址 (中 文 )：註 冊 地 址 (英 文 )：(必 須 填 寫 )通 訊 地 址 ： (如 與 註 冊 地 址 不 同 ) (C) 電 話 號 碼 ： 傳 真 號 碼
2、：(D) 本 機 構 是 ： 根 據 條 例 註 冊 的 機 構 (請 附 有 關 證 明 文 件 1) 為 區 的 利 益 而 成 立 ，並 擁 有 自 主 權 的 團 體 。(E) 負 責 人 員機 構 的 獲 授 權 人 2 活 動 的 指 定 負 責 人 3姓 名 ： (中 文 ) 先 生 女 士 姓 名 ： (中 文 ) 先 生 女 士(英 文 ) (英 文 )職 位 ： 職 位 ：聯 絡 電 話 號 碼 ：聯 絡 電 話 號 碼 (內 部 用 )：聯 絡 電 話 號 碼 (公 開 用 )：41 只適用於本年度首次申請中西區區議會撥款或中西區區議會轄下多元化社區活動撥款的團體，或團體
3、的資料有更改;首次申請的團體須同時提交申請中西區區議會撥款-機構資料登記表格(詳見附錄 I)。2 獲授權人指代表機構申請多元化社區活動撥款並簽署申請表的人。3 指定負責人是活動的聯絡人，可核實與多元化社區活動撥款發還款項有關的單據和證明文件。獲授權人和指定負責人可以是同一人。附件 I- 2 -傳 真 號 碼 ： 傳 真 號 碼 ：電 郵 地 址 ： 電 郵 地 址 ：4 活動的指定負責人提供的聯絡電話號碼(公開用)將公布於中西區區議會的網址內供公眾人士參考。 請 刪 去 不 適 用 者附件 I- 3 -(F) 申 請 多 元 化 社 區 活 動 撥 款 或 區 議 會 撥 款 的 記 錄 這
4、是 本 機 構 首 次 申 請 多 元 化 社 區 活 動 撥 款 區 議 會 撥 款 本 機 構 曾 申 請 多 元 化 社 區 活 動 撥 款 區 議 會 撥 款 但 不 獲 批 准 。 並 獲 得 批 准 。在 過 去 五 年 內 ，新 近 的 三 次 申 請 (如 有 的 話 )， 資料 如 下 ：活 動 名 稱 活 動 日 期 獲 批 款 額 (元 ) 活 動 編 號1.2.3.2. 合辦者協辦者機構的資料(適用於與其他機構區議會合作舉辦的活動)合 辦 協 辦 機 構 名 稱 聯 絡 人 姓 名 電 話 號 碼 傳 真 號 碼 電 郵 地 址簡 述 合 作 或 支 援 的 性 質 和
5、 形 式1.合 辦 機 構（ 請 附 同 意 書 ； 見 附 錄 II）2.協 辦 機 構（ 請 附 同 意 書 ； 見 附 錄 II）3. 建 議 活 動 的 資 料(A) 項 目 活 動 名 稱 ：(B) 性 質 ：(C) 目 的 ：(D) 推 行 日 期 及 時 間 推 行 期 ：(E) 策 劃 籌 備 期 ：(F) 申 請 資 助 額 ： 元 (G) 舉 辦 地 點 ：(H) 內 容 ：*請 刪 去 不 適 用 者附件 I- 4 -(I) 對 象 ： 區 內 所 有 居 民 殘 疾 人 士 長 者 有 特 別 需 要 人 士 ，請 說 明 ： 青 少 年 學 生 其 他 ，請 說 明
6、：(J) 預 計 *參 加 人 數 觀 眾 人 數 ：參 加 者 受 惠 者 ： 義 工 ： 工 作 人 員 ： (受薪/ 非受薪)表 演 者 講 者 ： 嘉 賓 ： 其 他 ：(K) 宣 傳 和 推 廣 方 法 ：(L) 預 計 效 益 成 果(請 建 議 可 量 化 的 表 現 指 標 和 進 度 指 標 (如 適 用 )(1)(2)(3)(M) 工 作 計 劃 推 行 時 間 表行 動 時 間 表4. 開 支 預 算(A) 收 支 預 算 表預 算 收 入(如 適 用 )數 目(i)單 價(元 )(ii)總 額(元 )(iii)=(i)x(ii)參 加 者 費 用 5內 部 資 源贊 助
7、 和 捐 贈其 他預 算 收 入 總 額 (A)5 由 政 府 部 門 或 民 政 事 務 總 署 人 員 代 區 議 會 或 區 議 會 民 政 事 務 處 轄 下 委 員 會 工 作 小 組推 行 的 活 動 ，來 自 參 加 者 費 用 的 收 入 (如 有 的 話 )，不 應 在 本 項 具 列 ，而 應 另 行 於 第 5 部 分開 列 ，該 等 收 入 須 視 作 政 府 收 入 ，不 應 回 撥 用 以 資 助 活 動 。*請 刪 去 不 適 用 者附件 I- 5 -此欄由秘書處填寫預 算 開 支 項 目 6 數量 單位成本(元)費用總額(元)申請區議會撥款額(元) 最高撥款額
8、批准款額總額：(B) (C)申請區議會撥款的款額 (C)$ = (B)$ - (A)$ (B) 預 支 款 項 需 求 76 撥 款 如 用 以 購 置 資 本 物 品 ，申 請 者 須 在 第 5 部 分 填 報 曾 否 以 區 議 會 撥 款 購 置 資 本 物 品 。如 有 的 話 ，須 隨 申 請 表 一 併 遞 交 有 關 的 設 備 記 錄 冊 物 品 記 錄 表 副 本 。附件 I- 6 -須 預 支 款 項 的 日 期 所 需 款 額 (元 )和 用 途(C) 付 款 方 法撥 款 及 預 支 款 項 應 支 付 給 。(請 填 寫 銀 行 戶 口 的 英 文 名 稱 )5.
9、其 他 資 料如 有 其 他 與 建 議 活 動 有 關 ，並 應 在 審 批 申 請 時 加 以 考 慮 的 資 料 ，請 在 下 方 列 明 。6. 其 他 資 助 途 徑請 註 明 如 申 請 遭 拒 絕 或 核 准 撥 款 額 少 於 申 請 額 ，將 如 何 獲 取 經 費 進 行 建 議 的活 動 。(A) 其 他 收 入 來 源 內 部 資 源 贊 助 和 捐 贈 增 加 參 加 者 費 用 其 他 (請 註 明 )(B) 取 消 活 動(C) 其 他 (請 註 明 )7. 申 請 機 構 聲 明 及 同 意 書7 有關的款項將在活動獲批核後發放。附件 I- 7 -(A) 本 人
10、 謹 此 聲 明 ，在 本 申 請 書 填 報 的 所 有 資 料 均 真 確 無 訛 。本 人 明 白 如 填 報的 資 料 不 確 ，申 請 將 當 作 無 效 。此 外 ，區 議 會 將 停 止 發 放 核 准 撥 款 ，而 已 支付 的 款 項 也 須 全 數 退 還 政 府 。本 人 並 同 意 政 府 可 保 留 權 利 ，以 追 討 民 事 債項 的 方 式 追 討 多 付 或 以 欺 詐 手 段 獲 得 的 多 元 化 社 區 活 動 撥 款 。(B) 本 人 謹 此 同 意 政 府 可 使 用 本 申 請 書 內 的 資 料 審 批 申 請 ，資 料 也 會 供 進 行 評估
11、 研 究 以 及 訓 練 經 驗 交 流 研 討 會 之 用 。此 外 ，本 人 同 意 如 申 請 獲 接 納 並得 到 資 助 ，政 府 可 將 申 請 書 內 及 日 後 提 交 的 報 告 內 的 資 料 (包 括 但 不 限 於有 關 本 機 構 的 資 料 及 本 計 劃 的 詳 情 )向 公 眾 公 開 。本 人 也 同 意 向 公 眾 表 明本 計 劃 獲 得 區 議 會 資 助 ，並 會 在 與 計 劃 有 關 的 所 有 宣 傳 物 品 和 活 動 上 ，展示 區 議 會 的 名 稱 ，並 盡 可 能 展 示 區 議 會 的 徽 號 。(C) 本 人 已 閱 讀 並 明 白
12、 運 用 中 西 區 區 議 會 轄 下 多 元 化 社 區 活 動 撥 款 守 則 以及 資 助 條 款 及 條 件 。本 人 同 意 ，如 獲 得 多 元 化 社 區 活 動 撥 款 資 助 ，當 會 遵守 上 述 文 件 所 載 的 規 定 。(D) 本人謹 此 聲 明 本 團 體 不 是 政 治 組 織 。簽 署 ：獲 授 權 人 姓 名 ：職 位 ：日 期 ：* 請 刪 去 不 適 用 者-正 式 印 章附件 I- 8 -個 人 資 料 用 途 聲 明1. 在 本 表 格 內 提 供 的 個 人 資 料 ，將 用 作 推 廣 社 區 參 與 活 動 和 鼓 勵 巿 民 參 與 社區
13、事 務 。2. 貴 機 構 在 本 表 格 內 提 供 的 個 人 資 料 可 能 會 向 其 他 政 府 部 門 披 露 ，供 用 作 上文 第 1 段 所 述 用 途 。3. 貴 機 構 的 負 責 人 員 有 權 根 據 個 人 資 料 (私 隱 )條 例 查 閱 和 更 正 已 提 供 的 個人 資 料 。查 閱 權 包 括 取 得 本 表 格 內 關 於 其 個 人 資 料 部 分 的 副 本 。4. 如 對 使 用 本 表 格 收 集 的 個 人 資 料 有 任 何 查 詢 (包 括 查 閱 和 更 正 資 料 )，請 與下 述 人 員 聯 絡 ：中 西 區 民 政 事 務 處中 西 區 區 議 會 秘 書 處電 話 號 碼 ：2852 3549
