河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表患者姓名 性 别 出生年月日所患疾病名称 确诊医院身份证号家庭住址合作医疗证号 联系电话（注明选择的救治定点医疗机构）个人申请申请人签字： 年 月 日（注明患儿救治定点医疗机构）新农合经办机构审批意见（公章） 年 月 日（注明是否收住院及预约住院时间）救治定点医院意见（公章） 年 月 日患者因患（宫颈癌、乳腺癌、重性精神病）疾病， 年 月 日入住我院治疗，于 年 月 日治愈（缓解、未治愈、自 动、死亡）出院。按照河北省卫生厅关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知规定：该病种（宫颈癌、乳腺癌、重性精神病）医疗费用最高限额为 元，实际发生的医疗费用为 元，新农合应补偿 元，患者自付 元。救治定点医院治疗及费用情况（公章） 年 月 日注：1、此表一式三份，县级新农合经办机构、救治定点医院和患者各留存一份。2、申请人申请时需提交以下证 明材料：身份证（户口薄）、合作医疗证复印件和救治定点医院的诊断证明。
