1、1伤寒、副伤寒流行病学个案调查表国标码 病例编码1. 一般情况1.1 姓名 ，若为 14 岁以下儿童，家长姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 年龄(岁、月) 1.4 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业（17）其他（注明） （18）不详 1.5 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 1.6 现住址
2、1.7 户口地 1.8 工作（学习）单位 1.9 联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2. 发病情况2.1 发病日期 年 月 日 时 2.2 发病地点 2.3 首诊时间 年 月 日 时 2.4 首诊单位 2.5 诊断医院 2.6 报告时间 年 月 日 时 2.7 住院时间 年 月 日 时 2.8 出院时间 年 月 日 时 3. 临床表现3.1 临床表现3.1.1 发热持续 天 3.1.2 最高体温 .3.1.3 热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）不规则3.1.4 有无如下症状下体征3.1.5 发热 （1）有 （2）无 3.1.6 畏寒 （1）有 （2）无 3.1.7 头痛 （
3、1）有 （2）无 3.1.8 头晕 （1）有 （2）无 3.1.9 腹痛 （1）有 （2）无 3.1.10 腹胀 （1）有 （2）无 3.1.11 便秘 （1）有 （2）无 3.1.12 腹泻 （1）有 （2）无 3.1.13 便血 （1）有 （2）无 3.1.14 恶心 （1）有 （2）无 3.1.15 呕吐 （1）有 （2）无 3.1.16 表情淡漠 （1）有 （2）无 23.1.17 谵妄 （1）有 （2）无 3.1.18 昏迷 （1）有 （2）无 3.1.19 相对缓脉 （1）有 （2）无 3.1.20 玫瑰疹 （1）有 （2）无 3.1.21 脾大 （1）有 （2）无 3.1.22
4、肝大 （1）有 （2）无 3.2 有无下列并发症3.2.1 肠出血 （1）有 （2）无 3.2.2 肠穿孔 （1）有 （2）无 3.2.3 其他(注明) 3.3 病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 3.4 诊断依据3.4.1 确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 3.4.2 检验结果3.4.2.1 培养（细菌型别）日期 血 粪 尿 其他3.4.2.2 肥达反应日期 O H A B C3.4.2.3 白细胞计数、分类日期 总数 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 其他4. 流行病学调查4.1 传染源和传播途径的追溯（病前 1 个月）4.1.1 外出史 （1）有 （2）无 4
5、.1.2 去过何地 4.1.3 在该地有无下列活动4.1.3.1 住宿 （1）有 （2）无 4.1.3.2 用餐 （1）有 （2）无 4.1.3.3 带回食品 （1）有 （2）无 4.1.3.4 食品名称 4.1.3.5 该地同样疾病 （1）有 （2）无 4.1.4 外人来家 （1）有 （2）无 4.1.4.1 来自何地 4.1.4.2 该地同样疾病 （1）有 （2）无 4.1.4.3 来后有无下列活动4.1.4.3.1 在家住宿 （1）有 （2）无 4.1.4.3.2 在家用餐 （1）有 （2）无 4.1.4.3.3 带来食品 （1）有 （2）无 34.1.4.3.4 食品名称 4.1.5
6、接触过同样病人 （1）有 （2）无 4.1.5.1 接触时间 年 月 日 时 4.1.5.2 接触地点 4.1.5.3 接触方式4.1.5.3.1 同吃 （1）有 （2）无 4.1.5.3.2 同住 （1）有 （2）无 4.1.5.3.3 护理 （1）有 （2）无 4.1.5.3.4 其他 （1）有 （2）无 4.2 饮食情况（病前 1 个月）4.2.1 饮生水 （1）有 （2）无 4.2.3 吃生冷食品 （1）有 （2）无 4.2.4 生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5 熟食冷冷吃 （1）有 （2）无 4.2.6 熟食品名称 ，购买地点 4.2.7 其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8
7、 在外就餐史 （1）有 （2）无 4.2.9 就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 4.2.10 就餐地点名称 4.2.11 同餐人数 4.2.12 同餐日期 年 月 日 时 4.3 预防接种 （1）有 （2）无 4.3.1 最近一次接种时间 年 月 日 4.3.2 接种 次5. 疫点疫区处理5.1 疾病预防控制中心接到报告时间 年 月 日 时 5.2 疾病预防控制中心到达现场时间 年 月 日 时 5.3 疫点 个5.4 范围 户 个5.5 解除时间 年 月 日 时 5.6 终末消毒时间 年 月 日 时 6. 小结 调查者单位 调查者 4审查者 调查日期 年 月 日
