1、,北京大学中国经济研究中心 李玲,医改进展分析,中国医改,胡锦涛在政治局第三十五次集体学习时的讲话(2006/10),人人享有基本卫生保健服务是党和政府义不容辞的责任。 坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，走中国特色医疗卫生改革发展道路，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。 全党全社会都要关心和支持医疗卫生工作，积极推动医疗卫生事业与经济社会建设协调发展,胡锦涛强调，深化医药卫生体制改革是惠及13亿人的重大民生工程，事关重大，任务艰巨。各级党委和政府要加强领导，落实责任，把医药卫生工作作为关心群
2、众、改善民生、促进和谐的大事摆上重要议事日程，纳入经济社会发展总体规划，着力提高推动医药卫生事业发展能力和水平。,新华社北京5月29日电 中共中央政治局5月28日下午 就世界医药卫生发展趋势 和我国医药卫生体制改革问 题举行第二十次集体学习。,奥巴马的医疗改革,奥巴马的医疗改革思想奥巴马强调，在美国尚未从经济危机中恢复的时刻推动医疗改革，绝不是一种奢侈，而正是选择了医疗改革的最佳时机 奥巴马将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。 建立广覆盖、高效率、低成本的全民医保体系 奥巴马改革要建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗
3、服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。,为什么医疗卫生在全球范围内成为极其重要的经济和政治焦点？,为什么医疗卫生成为关注焦点？,看病贵 医疗卫生支出快速增长 个人收入用于医疗卫生的部分不断增加 看病难 医疗卫生服务的可及性不足 健康与经济增长息息相关 医疗卫生保障是社会和谐的基石 医疗卫生制度是执政理念的鲜明体现,我们所处的时代,国际金融危机，世界格局的重新调整 国际思潮的转变 新中国60年 改革开放30年，改革位于十字路口 社会建设转型 经济模式转轨 发展方式转变 一些需要解决
4、的重大问题 社会主义市场经济的基本经济规律是什么？ 社会主义市场经济的基本社会规律是什么？,7,所处,中国正迈向新的发展阶段,基本政治制度第一代领导集体在建国初期确立 农村基本经营制度第二代领导集体在改革开放初期确立 社会主义初级阶段的基本经济制度第三代领导集体在上世纪九十年代确立 社会建设第四代领导集体 “基本医疗卫生制度”的提出是“基本社会制度”建设的良好开端,8,中国正迈向新的发展阶段,但用经济建设的办法搞社会建设，用市场的办法搞社会建设，不符合社会建设的规律 社会建设和经济建设不是一回事： 经济建设以市场为基础，社会建设以社会组织为基础 经济建设主要靠物质资源，社会建设主要靠组织资源
5、经济建设的衡量是经济效益，社会建设的衡量是社会效益 经济建设主要靠个人选择来规范，社会建设主要靠公共选择来规范 经济建设强调自下而上、放权让利，社会建设强调整体设计、合理约束,9,中国的机遇：中国模式,医疗卫生体制受到经济体制、政治制度和社会思潮的深刻影响在这次史无前例的金融危机中，我国和世界都面临着转变经济社会发展方式，探索新的发展道路的重大机遇，促使我们反思西方国家过去几十年所走道路的缺陷，重新认识发展的目标是什么？,中国的机遇：中国模式,科学发展，以人为本，和谐社会 探索人类以健康和幸福为目标的现代化发展模式 GDP的增长只表明了一个国家要改善大多数国民的福利所具有的潜力，而没有说明社会
6、实现这种潜力的程度（阿玛蒂亚森） 更合理的指标：联合国人类发展指数、绿色GDP等 医改是探索中国模式的先声,12,方向和目标,方向,人人享有健康,长远目标,建立全民健康保障体系 探索人类新的发展模式和医疗模型 实现东方文明的伟大复兴,全民健康保障体系 符合我国国情的全民医疗卫生保障体系 有利于人民健康的经济社会发展体系,人民健康和社会经济发展相辅相成 从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,医疗卫生 保障体系,新医改,总体目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务无病防病，有病能看得上病，看得起病，看得好病 强化公共卫生体
7、系，实现“平时少生病”，降低看病的支出； 实现医疗保险全覆盖，降低个人承担的医疗支出； 强化医院的公益性，降低不必要的医疗支出； 建立基本药物制度，控制药品成本和流通费用，降低药品的支出。 总之着眼于：以尽可能低的成本公平的维护健康,医疗卫生制度,第15页,16,公立医院改革：为何试点？试点何为？,公立医院改革是整个医改的关键环节 其他各项改革的成功，最终都依赖于公立医院改革的成功 公立医院是提供医疗服务的主要力量 “看病难、看病贵”问题，最直接体现在医院 公立医院改革和各项改革都有密切关系，一切医药卫生改革措施，最终都要通过医院来实现,医院（公立医院）,基本医疗保障,基本药物,基本医疗,公共
8、卫生,医改中的关键问题,如何用最有效的方式保障百姓健康 统筹兼顾、综合配套 管理机制 药品、医保和医院的协调 中国医疗卫生制度模式 谁是最终责任人？ 谁负责控制医疗总费用？,18,医疗卫生制度的演化,出现于现代社会之前 主要问题是 大病风险无法分散 个人负担过重,居民个人支付,19,医疗卫生制度的演化,居民个人支付,自发的医疗保险,出现于近代的行会、工厂等组织中 一定程度上分散了疾病风险 但是未形成制度、保障水平低,20,医疗卫生制度的演化,居民个人支付,自发的医疗保险,商业医疗保险,在自发的医疗保险基础上，出现了专门的商业医疗保险 有逆向选择的问题，真正需要医疗保险的人得不到保险,21,18
9、83 德国：工人运动催生医疗保险1881年11月17日，俾斯麦向帝国议会宣读了皇帝的诏书，宣布国家准备实行社会保障制度。 1883年6月，帝国议会通过了疾病保险法 这是世界上最早的国家医疗保险,我们绝不能听凭小百姓辛苦储蓄的金钱受私家保险公司破产的危险我们不能靠这样的机关实行强迫保险制度 。 （德）俾斯麦,医疗卫生制度的演化,22,医疗卫生制度的演化,居民个人支付,自发的医疗保险,商业医疗保险,社会医疗保险,始于1883年德国 解决了全民覆盖的问题，至今仍是部分国家主要的医疗保障模式 社会保险存在的问题是，保险方和医疗服务提供方的目标仍不一致，医疗费用控制的情况不好,23,医疗卫生制度的演化,
10、24,1917 苏联:革命中诞生的国家医疗服务制度苏联成立后，建立起了国家医疗服务制度 1935年，白求恩前往苏联参加国际生理学大会，只参加了一次会议，其余时间都用来在各地考察苏联社会主义医疗制度。,在上个世纪30年代的北美，白求恩的这些设想被认为是激进的共产主义受到很多同行的冷遇和排斥。但今天，我们正沿着他所设想的这条道路努力，让富人穷人都能看上病 。 格兰特 白求恩的同事,医疗卫生制度的演化,25,1948 英国：废墟上建起福利国家,1942年发表贝弗里奇报告，提出建立“社会权利”新制度，包括失业及无生活能力之公民权、退休金、教育及健康保障等理念英国首相丘吉尔表示, 英国将建立一整套“从摇
11、篮到坟墓”的福利制度。第二次世界大战结束后,英国工党政府以贝弗里奇报告书为蓝本建立了“福利国家”,医疗卫生制度的演化,26,居民个人支付,自发的医疗保险,商业医疗保险,社会医疗保险,国家举办公立医院,为了实现服务提供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排,医疗卫生制度的演化,27,“供方”和“保方”合二为一,医疗制度的演化,第28页,医疗制度的演化,公立医院是最能够体现政府医疗卫生职能的制度安排,29,新科诺贝尔经济学奖得主的思考,保罗克鲁格曼（2008年诺贝尔经济学奖得主） 在分析美国医疗现状和问题，总结各国经验的基础上，推荐公立医疗
12、机构为基础的全民医疗服务模式。 成功经验：美国VA医院系统，统一整合，直接提供，利用信息手段创新管理模式，成为国际上成功的案例。 失败教训：美国的各个体系是分割的，无法实现总体的统一整合。来源：“The Health Care Crisis and What to Do About It” The New York Review of Books2006年的3月号,国际医疗卫生体制变化趋势,费用控制 从需方控制走向供方控制，整合保障体系 患者权利（不仅仅只是医院选择权） 英国2006年开始扩大病人选择医院的权利，但是也只是可以在家庭医生推荐的4家医院里进行选择 患者的基本权利还包括：有权获得有
13、关其健康状况和治疗方案的详细信息；知情同意权；有权获得自己的病例记录；获得尊严的权利；隐私权；有机会根据诊断获得第二次选择的权利；投诉的权利。 整合医疗 治疗性和预防性卫生服务的整合 从疾病治疗转向健康维护,31,31,启示和思考：政府与市场,任何机制本身都存在缺陷，都可能出问题 政府-政府失灵 市场-市场失灵 当出现问题、导致危机时，社会和老百姓都需要有人出面解决危机，为危机负责找市场还是找政府？ 政府的责任找政府！ 市场的责任找市场？,32,32,政府与市场,市场是“看不见的手” 市场的危机是无数个市场主体共同行动的结果，没有具体的人为之负责 企业等法人，可以破产，承担有限责任 政府是“看
14、得见的手” 政府要“千秋万代”，必须承担无限责任 市场出了问题，老百姓还是要来找政府，因为他们找不到“市场”,33,33,政府与市场,“有限政府，无限责任”是必然 无论问题是由政府失责造成还是市场失灵造成，甚至由自然灾害等客观原因造成；无论在公共领域，还是在经济领域，最终政府都要负最终责任 政府必须为市场带来的问题兜底 金融、房地产都是市场化最高的领域，美国是市场化程度最高的国家，也逃脱不了这一规律在设计制度时，就应该提前意识到这一点!,医院市场竞争是否能降低医疗费用？, 国外研究发现：医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏
15、搜寻最低价格的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主：医武竞争（medical arms race）。 医院为了吸引医生和病人的就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备, 形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。医院市场竞争越激烈，医疗费用越高,35,传统的经济学理论认为，“政府提供”不等于“政府生产”，可以采用政府向市场购买服务的方式。 医疗卫生领域这样做的效果如何？购买医疗服务的“契约失灵” 医疗费用P1Q1 P2Q2 PnQn 谁来决定Price？ 谁来决定Quantity 和 Qua
16、lity ？,“购买服务”还是“提供服务”？,“购买服务”还是“提供服务”？,“购买服务”最早是英国医改提出来的，经过试验发现是失败的机制。 萧庆伦：通过跟踪观察目前各国卫生实践，“购买服务”现在还没有成功的案例 世界上那些控制成本做得比较好的国家，通常使用的办法是通过税收筹集资金，然后直接补贴医疗服务体系 对OECD国家的研究表明，“政府购买”和“政府提供”相比，前者比后者的成本要高1-2%的GDP，但是健康绩效却是后者相对较高。最近世界银行的卫生经济学家Adam Wagstaff 对OECD国家1960-2006年的研究也表明，政府购买的成本比政府提供要高3-4%，但是后者的健康绩效高于前
17、者。例如，乳腺癌病人的健康寿命要高5-6年。,37,“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，本身还是一种以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争，这是和医疗卫生体系的目标不一致的。由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务； “政府买单的市场化” 完全市场运行从老百姓口袋掏钱（直接感受） 完全政府运行从政府口袋掏钱（便于控制） 政府买单的市场化一只手从政府口袋掏钱，一只手从市场口袋掏钱（既控制不好，也不能直接感受）“市
18、场放开，政府买单”是否可行？,“购买服务”还是“提供服务”？,38,美国的例子 1965年逼上梁山，政府办了老年医疗保险和穷人医疗保险，政府买单更刺激了医院和医生扩张服务和费用，成了各届政府的难题 人民网华盛顿7月18日电 （记者马小宁）美国司法部16日宣布破获美国历史上最大的联邦医疗保险诈骗案，对94名嫌犯提出起诉，其中包括医生、护士、诊所业主和管理人员等，其中36名嫌犯已于当天下午被捕。该案涉及金额高达2.51亿美元。 HMO的产生，变保险公司购买服务为保险公司提供服务 中国的例子 上海市城镇职工医保筹资水平达到工资水平的14%，老百姓仍然感到看病很贵 “新农合”提高了农村的剖腹产比例和“
19、三素一汤”的使用 警惕“政府买单的市场化”，避免惹火上身!,“购买服务”还是“提供服务”？,图：我国城乡居民年住院率的变化(),农村不同医保居民住院率及变化(),关于“养人”还是“养事”的问题,将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，不利于医疗体系控制成本和提高效率。 在“养事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视如患者的长期健康等隐形的、不易考核的指标 医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系 避免铁饭碗和大锅饭，应该是深化人事制度改革。否则，在“养事”的情况下，同样会有大锅饭。 政府保障医务人员薪酬+对公立医院成本的严格
20、监管是各国保持医院公益性的基本经验； 为医务人员提供良好的福利待遇，稳定的工作岗位和事业发展良好平台可以抑制其短期逐利行为。,第41页,关于“管办分开”和“政事分开”,“管办分开”的思路来源于企业， 对公共事业来说，不存在收益权和执法权的矛盾，也就是不存在“裁判员”和“运动员”的矛盾。 医院的“管办分开”不能照企业那样去套 公立医院的制度优势在于管办结合，外部监管和内部治理相结合，如果分开，恰恰失去了公立医院的体制优势 目前出现的所谓“卫生部门对公立医院监督不力”的状况，原因是对卫生部门和公立医院的责任机制没有建立，这种责任机制不建立，不管机构怎样设置，都是监管不好的。,第42页,关于“管办分
21、开”和“政事分开”,所谓“政事分开”和建立公立医院法人治理结构，也是从国有企业改革中借用的概念。 国有企业经营权和所有权“两权分离”，是国家为了追求资产收益，而宁愿把资产的占有、支配权让渡给职业的经理人。但是对医院来说，政府并不追求医院的资本收益，所以两权分离的基础不存在。 当前一些观点把“政事分开”解读为政府对医院进一步放权给医院，这种解读是错误的。公立医院的所有者是政府，以及政府所代表的全体人民，医院的法人治理结构应该体现社会的利益，而不是医院管理者和内部人的利益。所以，医院法人治理结构的设立，是加强政府对医院管理的过程，而不是减弱的过程。现实中，许多医院呼吁建立法人治理结构，实际上是要扩
22、大医院的自主权，这是被国际经验证明失败的。,第43页,陕西神木医改打破预期 推全民免费医疗制度,神木县实施的“全民免费医疗”制度突出城乡一体化思路。在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)，实行门诊医疗卡和住院报销制。 规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。 住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单。 神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特
23、殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。,宁夏试点1元钱看病,试点地区村卫生室按成本价提供30种一般性疾病诊疗和74种药品，并实行 “一户一证、就近看病、价廉用药、每次一元” 为解决“一元钱看病”所需费用，试点调整了新型农村合作医疗政策，从新农合基金中为参合农民每人每年划拨30元，用于提供农村居民基本医疗服务。,医疗卫生体系各参与主体通过横向和纵向整合更好的实现目标和节约交易成本,中国医改面临的挑战,政策建议（1）,（一）正确判断我国医改的阶段特点和面临矛盾 资金投入增长较快，但是医疗卫生体系整体效率不高，资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍； 医疗服务体系分割、
24、协调不力的状况没有得到根本扭转； 医疗卫生精细化管理的缺口还很大； 医疗卫生资源总量增长较快，但是医保标准和医疗资源分布在地区、城乡之间的差距并未缩小，反而有继续扩大的趋势； 政府职责加强和政府行政能力落后之间存在矛盾,第47页,政策建议（2）,（一）正确判断我国医改的阶段特点和面临矛盾 下一阶段应该把目标放在三个方面： 一是把提高医疗卫生系统的公平性放在更重要的位置； 二是从制高点进行费用控制，提高医疗卫生体系的整体效率； 三是大幅度改善管理、提高质量,第48页,政策建议（3）,（二）以一体化为抓手，以信息化为手段，推进公立医院改革 我国公立医院改革，要实现几个转变： 从成本推动者到成本控制
25、者的转变 从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变 从各自为政向团结协作转变 从粗放管理向精细管理转变 从外延扩张到内涵深化的转变,第49页,政策建议（4）,以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系 借鉴美国退伍军人医疗系统和英国等国家的经验，建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高信息化程度和管理效能。 以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争
26、转变。 加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，大批培养优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院的信息公开和群众参与。 公立医院改革，是有丰富的、成熟的经验可以借鉴的。以一体化为抓手，以信息化为手段，以加强管理为重点，再加上充分发挥我们社会主义制度集中力量办大事的优势，一定能够实现跨越式发展，使公立医院的面貌焕然一新。,第50页,政策建议（5）,（三）建设医疗卫生评估制度，更加重视科学决策、群众参与和社会监督 科学决策和民主决策，是新世纪以来国际医疗卫生改革的两个亮点，也是我国比较薄弱的环节。 借鉴发达国家建立医疗卫生评估机构的做法，建立有权威性的专门机构，对具体治疗手段和药
27、品的效果进行评估，以引导医保和医院使用适宜技术和适宜药品；对医疗机构的公益性绩效、医疗保障基金的使用绩效进行评估，把评估的结果作为制定政策的重要依据，并建立奖励和问责的制度。 更加积极地吸收人民群众参与医疗卫生的管理。建议参考巴西、泰国、英国等国家的经验，扩大群众对医改的参与 建立长效机制，定期组织各界群众代表讨论医改中的重大问题 选举产生相应的机构，负责审查、监督、管理医疗卫生财政投入、考核评估、质量监管 吸收工会、居民委员会和其他利益相关者的代表，组成公立医院管理委员会或监督委员会。 医疗卫生财政预算支出、公立医疗机构的财务状况、运营情况、医疗保险基金运营情况公开接受监督,第51页,借鉴和
28、建议（6）,（四）加快进行医疗卫生行政管理体制改革，大幅度提高管理水平 第一，尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的协调配合。 第二，适当上划公立医院的管理权限，加强省和地级市在公立医院改革尤其是资源整合中的作用。 第三，加强对改革政策的评估，加强管理人才的培养。,第52页,中国医改需要创造性,利用人口规模优势、中医药文化、现代信息技术，探索低成本、集约化的医疗服务体制公立医院+ 一体化 +中医药+信息化,53,54,54,美国VA医疗系统信息化结构,台湾全民健保信息化结构,55,信息化是新的革命,美国退伍军人医疗系统卓有成效的改革对我国公立医院的改革有很大的参考
29、意义。 传统计划经济模式的主要缺点在于它不能解决信息披露的问题，计划者无法掌握充分的信息；而随着现代科技的发展，这个问题从技术上得以解决，结合计划经济和市场经济两方面优势成为可能。 公立机构不再是无效率的代名词，现代信息技术为公立机构的管理创新提供了崭新的天地。统一完整的公立体系将不再受制于机构庞大，缺乏有效管理手段的弊端。 在信息网络里，信息的充分披露克服了传统市场无法解决的信息不对称问题，计划手段和市场机制在信息空间有机融合，竞争和协作、效率和公平在信息空间和谐共存。现代信息技术有望创立新型市场形态。,作为后发国家和人口大国，我国健康信息化具有独特优势：,制度优势 我国社会主义的制度优势有
30、利于信息系统实现互联互通互享，发挥显著的规模效应，这是很多国家不具备的 国情优势 我国是人口大国。信息技术的特点是，使用的人越多，规模越大，成本就越低，效果就越显著。 后发优势 我国信息技术的普及与世界同步快速发展，甚至超越一些发达国家；我国社会管理等方面的机制，大多还在建立的过程中，转轨的成本较小，历史负担较轻，比较容易建立起高水平的信息系统 文化优势 中国文化全面、整体、系统、和谐的认知思维与信息网络技术基本一致。 健康信息化建设面临的突出问题 缺乏顶层设计。标准一致、互联互通互享是信息系统发挥作用的关键。,高效和资源共享的医疗卫生服务体系建设,研究数据集中、资源共享的数据中心应用体系，解决卫生系统软件的信息“孤岛”问题,内容 数据自动采集系统 数据共享系统 数据交换系统 宏观决策支持系统 卫生信息发布系统 健康记录索引系统,数据中心与相关部门数据处理、共享关系图,用信息化整合医疗体系,无疾而终,终生全程健康流程图,信息化覆盖全民终身健康管理与服务,谢谢,
