1、医 院 评 分 标 准 与 细 则（ 信 息 ）标 准 评 审 细 则项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准一、行政管理3、管理科学、规范30 分（其中附加分 4 分）3-4 管理方法科学，能运用先进技术与方法进行管理附加分 4 分3-4-3 院、科两级领导能熟练运用计算机等先进技术与方法进行管理。 1 分 查阅资料，现场考核有 1 人不符合要求扣0.5 分6、财务管理23 分（其中附加分 3 分）6-3 开展成本核算，降低医疗费用水平10 分6-3-3 年平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在全省三级医院均值2SD。2 分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分二、
2、医疗质量2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。 3 分 查阅资料缺一个科室不参加扣 1分2、质量管理手段54 分（其中附加分 15 分）2-2 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好8 分 2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确、上报率 100%。 3 分 查阅资料有一个科室不上报扣 1分，上报不及时扣 0.5分3、主要专业部门质量管理及持续改进105 分（其中附加分 10 分）3-1 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。探索建立 临床路径，实行病种管理，提高医疗3-1-4 主要质量指标*达到省卫生规定标准。 15 分 核查统计资料 有一
3、项不达标扣 3 分质量与效率47 分（其中附加分 10 分）三、医疗技术1、医疗技术水平137 分（其中附加分 12 分）1-4 医疗技术服务覆盖面、双向转诊、心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询及非传染性慢性疾病防治与医院功能任务相适应 5 分1-4-1 年出院患者中来自外埠患者占20%以上，并开展双向转诊。 2 分 查阅出院患者记录档案每下降 1 个百分点扣0.5 分；未开展双向转诊扣 1 分1-5 具有较强的危重、疑难疾病诊治能力附加分 10 分1-5-1 危重、疑难患者占在院患者的比例30% 5 分 查阅资料每下降一个百分点扣 1分2-6-2 甲类手术占全院住院手术总数之比30% 5 分
4、 查阅资料每下降一个百分点扣 1分四、医疗服务1、服务设施50 分1-1 服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适私密性良好的就医氛围 22 分1-1-1 配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。2 分 现场检查公布信息数量不能满足患者需要扣 1 分，提供的查询信息未及时更新扣 1 分2、服务行为80 分（其中附加分 30 分）2-5 维护和尊重患者的合法权益10 分2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度 3 分查阅相关资料，现场查看有一项不符合要求扣 1分七、医院信息1、信息化建设规划和信息管理组织10 分（其中附加分 3 分）1-
5、1 有职能化建设发展规划近 5 年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的 1%6 分（其中附加分 1 分）1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有 5 年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划。2 分查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成无规划不得；无分步实施计划扣 1 分；未纳入医院总体规划扣 1 分；缺乏规划有效性证明扣1 分1-1-2 近 5 年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入 1% 2 分 查阅 5 年财务资料低于 0.5%不得分；低于 1%，高于 0.5%扣 1分1-2 有职能科室和专职人员负责信息管
6、理工作计算机工程师配置合理6 分（其中附加分 1 分）1-2-1 有独立承担信息管理职能和技术支持的一级科室。 2 分查阅有关机械色设置文件和院行政办公记录无信息管理职能科室不得分，科室设置不符合要求扣 1 分1-2-3 信息科有关工作人员熟练掌握医学信息技术。 1 分 现场考核有 1 人考核不合格即不得分2、信息系统（HIS）57 分（其中附加分 13 分）2-1 建有能够支持医院信息系统的计算机网络环境 6 分2-1-1 建有结构合理的计算机网络，主干交换速率1000 兆 2 分查阅网络拓扑图、测度报告等相关技术资料；现场调查主干交换速率1000 兆，不得分2-1-2 信息系统网络站点计算
7、机40台/100 床位。 3 分查阅有关资料，现场验证每少一台/100 床位，扣0.5 分2-1-3 有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。 1 分查阅有关资料，现场验证无远程数据通信接口不得分2-2 建有基本功能符合卫生部医院信息系统2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规模、一体化的医院信息系统，能实时采集、处理、汇聚信息，12 分自查与抽查相结合：根据系统实际情况填写HIS 功能评价表(一) ，每缺一项扣 0.5 分，扣完为止。基本功能规范的医院信息系统系统功能先 进 ，并建有与 HIS 接口的 PACS和 LIS 等系统29 分（其中附加分 11 分）整合医院主
8、要业务及管理流程。 抽查其中 20%项目2-2-2 系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决策。 6 分自查与抽查相结合：根据系统实际情况填写HIS 功能评价表(二) ，抽查其中 20%项目每缺一项扣 0.5 分，扣完为止。2、信息系统（HIS）57 分（其中附加分 13 分）2-2 建有基本功能符合卫生部医院信息系统基本功能规范的医院信息系统系统功能先进，并建有与 HIS 接口的 PACS和 LIS 等系统29 分（其中附加分 11 分）2-2-3 能够系 统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈有关工作量、费用绩效信息3 分 能满足卫生行政部门信息采集的要求 不能提供信息不得分，提供不完全扣
9、 1-2 分2-2-4 能够系 统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈有关医疗质量、安全和服务信息。3 分 能满足卫生行政部门信息采集的要求 不能提供信息不得分，提供不完全扣 1 分2-2-5 对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、控制指标有较强的 过程控 3 分抽查有关医疗质量、安全、费用控制的各每缺一项控制机制扣0.5 分制与过程干预功能。 8、5、2 项控制机制与应用2-2-6 建有能够正常运行的，与 HIS接口的 PACS 系统。 1 分 现场调查没有 PACS 不得分；与HIS 没有接口和/或未能实现 80%以上医学影象项目进入 PACS 系统的扣 0.5 分2-2-7 建有能够正常
10、运行的，与 HIS接口的 LIS 系统 1 分 现场调查没有 LIS 不得分；与HIS 没有接口和/或未能实现 80%以上医学影象项目进入 LIS 系统的扣 0.5 分2-3 实现全院信息资料共享10 分2-3-1 建有电子阅览室，具有医学期刊（全文）等数据库、知识库可询检索功能4 分 现场调查 未 建 有 电 子 阅 览 室 不 得 分 ，无 查 询 检 索 功 能 扣 2 分2-3-2 建有全院办公自动化系统 4 分 现场调查未 建 有 办 公 自 动 化 系 统不 得 分 ， 应 用 不 好 扣 1分2-3-3 中外文医学图书和期刊满足医教研需要。藏书量应 10 倍于床位数，且近十年出版
11、物应占 1/3 以上。2 分 现场调查藏 书 量 不 达 标 扣 1 分 ；书 刊 陈 旧 不 符 合 要 求 扣1 分2-3-4 订有 80 种以上医学期刊及 4 种以上医院管理期刊；为重点科室订有外文专业期刊。2 分 现场调查期刊数量不达标扣 1 分；无外文期刊扣 1 分；已情节展 2-3-1 全文检索工作的可减量 1/22、信息系统（HIS）57 分（其中附加分 13 分）2-4 开展远程信息服务12 分2-4-1 建有医院网站，网站建设符号省医院网站建规范。 6 分 现场调查；远程访问未建有医院网站不得分，不符合建设规范扣 4 分（其中附加分 2 分）2-4-2 对卫生行政部门要求向社
12、会和患者公开、公示的信息，能通过医院网站和开放式查询工作站等发布。2 分 远程访问；现场调查 应公示信息有一项做不到即不得分2-4-3 具有远程教育能力。 2 分 现场调查 没 有 开 展 远 程 教 育 不 得分2-4-4 具有远程会诊能力。 2 分 现场调查 没有开展远程教育不得分3、信息系统进行稳定、安全19 分（其中附加分 1 分）3-1 机房安全5 分3-1-1 机房基础设施完善，电源、不间断电源、防火、防雷击等安全措施完备。5 分 现场调查，查阅有关资料缺措施，不得分。措施不完备，每缺一项扣 1分3-2 系统安全安装使用网络监控管理软件9 分（其中附加分 1 分）3-2-1 系统能
13、够安全可靠运行，有防侵入、防病毒以及数据系统灾难快速恢复机制。6 分查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关台帐系统不能正常运行，年故障停机时间超过 10小时不得分；缺措施或措施不完备，每项扣 1分3-2-2 安装使用网络监控及其管理软件。 1 分 现场调查未安装使用网管囫件不得分3-2-3 有数据备份、数据异地备份等数据安全措施。 2 分查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关台帐缺措施或措施不完备，每项扣 1 分3-3 信息安全 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密 5 分 查阅有
14、关日志 每缺一项扣 2 分5 分 码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制。4、满足较高层次的工作需要14 分（其中附加分 8 分）4-1 建有门（急）诊、病区医生工作站信息系统能够更高层次的满足临床工作需要14 分（其中附加分 8 分）4-1-1 建有门（急）诊、病区医生工作站 6 分查阅资料，现场抽查验证有一个部位未设工作站扣 2 分4-1-2 具有下列基本功能的电子病历：记录 病志；开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请；查阅、调用，检验、检查报告及相关图像、影像；检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性进朱，历史数据及部位等比对 功能。4 分抽查门诊、病区各一个医生工作站，查阅当日电子病
15、历应用，追溯 30天前的电子病历应用未实现四项相关功能的，每缺 1 项扣 1 分4-1-3 电 子病历集成临床路径、循证医学、临床诊疗常规等，实现医学知识库支持。2 分 现场调查 未应用不得分4-1-4 建有实时床边信息系统。 1 分 远程访问，现场调查 未建设不得分4-1-5 建有智能排队分诊叫号系统。 1 分 现场调查 未建设不得分八、医疗设备3、医疗设备管理与维修27 分（其中附加分 6 分）3-5 医疗设备实施计算机管理附加分 2 分3-5-1 医疗设备已实施计算机管理并进入医院管理网络。大型重点设备 工作状态和故障检查实现网络化询查和智能判断2 分 现场检查大型重点设备管理不符合要求不得分，其余有一项不符合要求扣 1 分
