1、1冠状动脉旁路移植术的护理 -读有感 胸外科 李艳丽 冠心病在我国的发病率呈现逐年上升的趋势, CABG(冠状动脉旁路移植术) 在临床的推广,挽救了无数病人的生命。CABG 包括非体外循环冠状动脉旁路移植术和传统的体外循环冠状动脉旁路移植术。非体外循环冠状动脉旁路移植术是在心脏不停跳下进行,是目前冠心病外科治疗的一大热点及趋势。与传统的体外循环冠状动脉旁路移植术相比，不需要体外循环，从而避免了体外循环对人体正常生理状态的干扰，无心肌再灌注损伤，无血液系统的病理生理改变，因此有利于保护患者的心肺功能，减少了心律失常、低心排血综合征、围手术期心肌梗死、肺部及脑部并发症等的发生，具有术后恢复快、住院
2、时间短等优势,医疗费用低,因此在国内逐渐推广。我通过阅读有关 CABG 术围手术期护理的相关书籍,觉得对 CABG 术患者进行术前指导和术后监测及护理对其术后减少并发症的发生,使患者尽快恢复健康尤为重要。下面是我阅读后对CABG 术患者术前术后护理的一些感受。（一）术前健康教育1. 心理护理 病人一旦接到手术通知后,无论手术大小,都会有些紧张和存有一定的心理压力.通过与患者交流,了解其对手术的信心,解除患者的恐惧、紧张心理。我们可以采取术前讲解、发放资料、促进病人相互交流等方法,使患者了解手术的必要性、基本方法、注意事项以及术后治疗、护理配合的方法,鼓励患者提出问题,护士给以耐心的解答。2.
3、改善心功能 术前要做同位素左室射血分数,了解左室功能。正常值为 45%以上。病人必须有近期的冠状动脉造影和心肌酶谱的测定,及时了解心脏功能,并可在术后作为参考。冠心病病人多伴有其他方面的病变,如瓣膜病变等,最多见为糖尿病、高血压,故应在术前做好一切准备,治疗到最佳状态。3. 肺功能锻炼（1）手术前戒烟 至少要在术前 23 个月戒烟,向患者说明戒烟是手术顺利进行和减少肺部并发症的关键。教患者进行深呼吸锻炼、咳嗽锻炼、腹式呼吸及有效咳嗽,进行屏气锻炼,要求术前屏气时间达到 40 s 以上。 （2）术前要治愈和控制上呼吸道感染,以免引发肺并发症 术前要特别注意中老年(60 岁以上)有慢性哮喘、咳痰,
4、以及长期吸烟习惯 ,即使无任何症状者,也要按医嘱实施预防性抗生素治疗(1 或 2 周 )以及雾化吸入支气管扩张剂 ,必要时配合肺功能检查结果,做姿势(体位)排痰等肺部理疗。预防术后肺并发症,将缩短术后气管插管以及停留在 ICU(急救监护室)的时间及顺利的康复。低流量面罩吸氧 2 次/d, 以改善机体缺氧状态。24. 皮肤护理 为了防止术后发生感染,术前避免作大隐静脉穿刺,保护双下肢静脉血管不受化学、物理刺激或机械性损伤。术前 1 天剃除双侧胸部、腋下、会阴部及双下肢毛发,清洗干净。更换清洁衣裤。5. 饮食指导 术前饮食应选择高维生素、高纤维素、高蛋白、低胆固醇、低热量、易消化的食物,保持大便通
5、畅。对糖尿病患者应严格控制饮食并辅助用药,调整胰岛素剂量,严密监测血糖、尿糖,将血糖控制在 8 mmol/L 下,防止发生糖尿病昏迷或低血糖休克。术前 1 d 给予番泻叶等缓泻剂使病人排便 23 次,当晚肥皂水灌肠,排空肠道。（二） 术后护理1. 呼吸系统监护 心脏术后需气管插管接呼吸机辅助呼吸,保证供氧。待患者呼吸功能恢复后尽量早期拔除气管插管。早期拔管能改善病人的心脏功能,减轻痛苦及减少呼吸系统并发症,易于术后管理;可减少升压药、利尿剂以及液体的用量。拔管后 , 间断吸氧,同时配合雾化吸入,每日 2 次或 3 次,及时行胸部物理治疗,促进排痰。鼓励患者先轻咳,然后深吸气,用力做爆发性咳嗽排
6、痰;同时,用食指和中指在总气管处给予压力,使咳嗽时气流加大,将痰排出帮助病人咳嗽,促进排痰,改善肺通气功能。2. 心功能的监护 严密观察血压、心率、心律、意识及血氧饱和度的变化，术后 2448 小时持续心电监护,严密观察心电图的变化。每小时记录 1 次,观察 ST 段和 T 波改变,以及有 Q 波出现,并与术前心电图比较,及早发现心肌缺血或围手术期心肌梗死的表现。此外,严密观察有无心律失常,及早发现和治疗室性早搏、室速、快速房颤等。同时观察心率变化,控制心率在 80 次/分左右。应用 Swan-Ganz 导管定时监测中心静脉压、肺动脉压、心排量。为了测量的准确性,应把Swan-Ganz 导管固
7、定好,定时校准压力换能器零点,保持导管的通畅,防止血栓和气栓形成。每日消毒防止感染。3. 引流管的观察 CABG 术后常规放置胸腔、心包引流管各 1 根,应重点观察每小时胸腔引流量、颜色、性质以及引流管近端温度,30 min 挤捏引流管 1 次。若发现引流量过多、色红、近端温热，连续 2h，每小时超过 200ml 时，及时汇报医生处理。4. 血糖的监测 临床实践发现,几乎所有行搭桥术的病人术后 1 d 血糖水平均高于正常值,这可能与应激状态下糖皮质激素的释放有关。有专家认为,心脏外科手术后,血糖应作为常规监测项目。因此术后 1 d 常规 2 h 测血糖 1 次。若血糖8.3 mmol/L 时采
8、取胰岛素治疗;血糖16.7 mmol/L 时,通知医生予以处理。5. 患肢的护理 手术常规使用大隐静脉、桡动脉作为血管移植物,因此术后需加强患肢的护理, 抬高患肢, 用弹力绷带加压包扎伤口，30 分钟观察 1 次患肢的肢端色泽,皮肤温度,伤口有无渗血3及足背动脉搏动情况,并作记录。术后 23 天拔除引流管后在病情许可下,即帮助患者下床活动,提高患者自信心。6. 抗凝治疗的护理 在 CABG 术后抗血栓治疗非常必要。同时,每天检测凝血酶原时间(PT),根据 PT 值调整抗凝药物的剂量。若 PT 值高于正常值的 1.5 倍2 倍( 18 s24s),活动度在 35%左右为宜;若 PT 值高于正常值
9、的 1.3 倍(40%时,可加用抗凝剂; 若 PT 值高于正常值的2.5 倍(30 s),或活动度25%时,应减少抗凝药剂量。另外,还应密切注意有无牙龈出血,皮下瘀斑。7. 术后疼痛的护理 术后对疼痛的管理在帮助病人咳嗽、深呼吸和逐步活动时非常重要。气管插管期间充分镇静，拔管后于睡前给予止痛剂，以保证病人充分休息，促进恢复，并在病人咳嗽时适当保护伤口，减轻疼痛，减少精神或疼痛刺激引起的冠状动脉痉挛。（三） 术后并发症的预防及护理1. 低心排血量综合征 低心排血量综合征是 CABG 术后较常见的并发症,多由于术前室壁瘤过大,术前心功能差;术中麻醉及体外循环不平稳及手术技术因素等。术后早期应用正性
10、肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺等扩血管药,补足血容量,纠正酸中毒,预防低心排血量综合征的发生。当病人出现血压低、心率快、末梢凉、尿量0.5 mL/(kg h),提示出现低心排血量综合征,应立即报告医生,及早做出处理。在药物无效或术中停机困难,要及时应用 IABP。IABP 可以改善冠状动脉灌注,解除心绞痛及保护左心室功能,近年应用于心内直视手术后左室射血分数40%的低心排血量综合征的病人。2. 脑血管意外 脑血管意外是 CABG 术后较为严重的并发症。有 0.4%0.6%的病人发生脑组织缺血,25%79% 的病人出现不同程度的神经损害症状。经常性的对 CABG 术后病人进行中枢神经系统评估,对于
11、早期发现和处理脑血管意外非常重要。大脑损伤的急性期,要严密监测生命体征及血氧含量、血容量、血压及血糖变化,术后 3 h 未清醒或出现抽搐,瞳孔不等大,及时给予甘露醇脱水,直至病人清醒。3. 急性肾衰竭 心外科术后并发肾衰竭者约 4%,病死率高达 40%60%,护士应注意观察尿量、尿色、电解质、酸碱平衡及肾功能等指标的变化。当术后尿量30 mL/h, 尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)高于正常时及早报告医生,行血液透析。（四）术后及出院健康指导 术后鼓励患者保持稳定、乐观的情绪,正确面对手术所带来的不适;指导患者进食清淡、低脂、富含维生素的食物；遵医嘱服用强心类和抗凝类药物。服用抗凝血药物时,定期监测凝血酶原时间(PT)，根据 PT 结果遵医嘱调整药物剂量。切勿自行减药、停药。并密切观察有无牙龈出血、皮下瘀斑、女病人月经量增加等出血倾向。若需其他外科手术，应4暂停抗凝药物。加强功能锻炼，定期复查。
