1、1护理工作新模式临床路径临床路径是近几年来国外提出的一种诊疗护理新模式，它通过个性化、流程化、标准化的诊疗护理方案，兼顾效益成本，达到预期的诊疗护理效果，控制病人的医疗费用。近日，我院护理部将针对临床路径、临床护理路径定义、产生背景、实施意义、制定、临床路径的变异、临床护理路径对护理工作的影响等内容进行了培训：随着市场经济的快速发展,人们的市场意识和经济观念日益加强。我国对外交流和贸易迅速增长,加快了经济体制和“效益标准” 与国际接轨的进程。医疗卫生工作亦不例外,新的医疗技术和管理理念不断推动着我国医院的改革、创新和发展。其中医疗费用快速攀升己成为我国面临的问题。寻求既能保证并持续改进医疗质量
2、、提高工作效率, 又能控制医疗成本、降低医疗费用途径, 成为政府、医疗机构和医疗保险机构的共同目标。临床路径就是在这种背景下产生的一种为患者提供高品质、高效率、低成本的诊疗护理新模式。由于它具备的上述特点，势必对护理工作带来深刻的影响。* 实施临床路径护理人员的职责 *临床路径中护理人员的主要职责：一是在实施临床路径患者的病历夹封面贴上“临床路径”字样以示区别；二是向患者及家属介绍临床路径的特点；三是根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导等；四是协调医患、护患，病人之间的关系；五是发现变异情况及时通知医生；六是负责出院前患者满意度的调查；七是作为个案管理者，提醒、监督每日进程，保持
3、病历完整性。*临床路径对护理工作的影响和启示*1、 以患者为中心指导护理工作临床路径从生物、心理、社会等方面为每位患者制定最全面的个体化服务流程图, 很好地体现“以人为本 ”的服务理念。患者入院后, 首先由当班责任护士将专用的临床路径表交给患者, 并按照表中内容对患者进行详细介绍, 解释可能发生的各种问题, 取得患者的2理解和配合; 每日每班责任护士按照当日的临床路径内容观察病情, 每次所完成的工作须用“ ”标识 , 保证以患者为中心做具体、深入、细致的临床护理工作。因临床路径有严格的时间框架为指导, 可使护理人员有预见性、有计划的工作, 也可使患者进一步明确自己的护理目标, 自觉参与到疾病护
4、理进程中, 提高工作效率。2、 以患者为中心协调护理工作过多的医务人员接触患者, 参与患者护理, 易形成患者有问题四处咨询但各部门互相推诿的现象,这是目前所面临的护理难题之一, 而临床路径则提供了一个有效的沟通形式 , 减少了中间环节, 密切了护患关系 , 促进信息交流 , 保证了护理工作延续性。护士长作为管理者, 负责临床路径的成效管理,参与变异分析和效果评价; 责任护士组长负责指导责任护士, 核对每天的进度和结果; 责任护士则每日按照路径上的指示 , 根据患者的需要进行评估、评价,及时报告变异情况,力求早日使病情发展回到路径上来。3、 科学、准确地记录病情, 减少护理差错护理记录是准确反映
5、患者病情变化的依据, 也是护理人员履行法律的依据, 因此, 临床路径表格的设计, 在护理工作中显得尤为重要。如病情有特殊变化时, 用“ ”在路径表内注明, 也只有出现“ ”后, 才要在护理记录栏内分析、记录有关问题。其余无特殊变化时, 在路径表相应内容上标“ ”即可。这种表格化模式最能提醒护士全面、准确及时地观察病情变化, 提高工作效率, 减少护理差错。4、 增加患者知情满意度医患双方缺乏交流是引起医疗纠纷的常见原因之一, 临床路径在应用过程中可增进护患沟通, 使护理过程公开化、具体化, 充分尊重患者的知情权 , 让患者明白自己处在疾病的哪个阶段, 增强其安全感及对护士的信任感, 使患者主动配
6、合诊疗护理。王爱华等报道临床路径的实施使住院患者知情满意度达到 95.65 % , 医患纠纷明显减少。临床路径是整体护理的一种工作模式, 是整体护理的深入, 它在护理程序的基础上, 简化、合并不必要的重复的内容。通过对临床路径的实践研究, 笔者认为临床护理路径能够指3导护理工作者观察、记录、分析患者的病情变化, 有效监测诊疗护理过程, 帮助发现护理问题及探索有效的护理措施, 因而是一种值得推广的护理模式。我国是一个发展中国家, 开展临床路径是非常必要的, 同时又是切实可行的, 护理工作者应抓往机遇, 发挥其在护理工作中的优点, 以便更好的推动专科护理的发展, 满足人们健康要求。临床护理路径（C
7、NP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。首先了解一下：临床路径4临床路径临床路径（Clinical
8、 pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。护理路径实在医疗指导下延伸的，按照医嘱，病情来指导护理工作，表格化。目录重要意义 路径管理 组成要素 实施时间 实施步骤 建立路径 变异处理 重要意义展开重 要 意 义临 床 路 径 是 相 对 于 传 统 路 径 而 实 施 的 ，
9、传 统 路 径 也 即 是 每 位 医 师 的 个 人 路 径 ， 不 同 地 区 、 不 同医 院 ， 不 同 的 治 疗 组 或 者 不 同 医 师 个 人 针 对 某 一 疾 病 可 能 采 用 的 不 同 治 疗 方 案 。 采 用 临 床 路 径 后 ，可 以 避 免 传 统 路 径 使 同 一 疾 病 在 不 同 地 区 、 不 同 医 院 ， 不 同 的 治 疗 组 或 者 不 同 医 师 个 人 间 出 现 不 同的 治 疗 方 案 ， 避 免 了 其 随 意 性 ， 提 高 了 费 用 、 预 后 等 等 的 可 评 估 性 。 临 床 路 径 通 过 设 立 并 制 订 针
10、 对 某 个 可 预 测 治 疗 结 果 病 人 群 体 或 某 项 临 床 症 状 的 特 殊 的 文 件 、 教育 方 案 、 患 者 调 查 、 焦 点 问 题 探 讨 、 独 立 观 察 、 标 准 化 规 范 等 ， 规 范 医 疗 行 为 ， 提 高 医 疗 执 行 效 率 ，降 低 成 本 ， 提 高 质 量 。 路 径 管 理依 据 循 证 医 学 发 展 而 来 的 疾 病 临 床 路 径 管 理 ， 是 由 组 织 内 成 员 根 据 某 种 疾 病 或 某 种 手 术 方 法制 定 的 一 种 治 疗 模 式 ， 让 患 者 由 住 院 到 出 院 都 依 此 模 式 接
11、 受 治 疗 。 路 径 完 成 后 ， 组 织 内 成 员 再 根 据临 床 路 径 的 结 果 分 析 和 评 价 每 一 例 患 者 的 差 异 ， 以 避 免 下 一 例 患 者 住 院 时 发 生 同 样 的 差 异 或 错 误 ，依 此 方 式 来 控 制 整 个 医 疗 成 本 并 维 持 或 改 进 医 疗 质 量 。 执 行 流 程临 床 路 径 包 含 以 下 内 容 或 执 行 流 程 ： 疾 病 的 治 疗 进 度 表 ； 完 成 各 项 检 查 及 治 疗 项 目 的 时 间 、 流程 ； 治 疗 目 标 ； 有 关 的 治 疗 计 划 和 预 后 目 标 的 调 整
12、 ； 有 效 的 监 控 组 织 与 程 序 。 执 行 内 容5临 床 路 径 的 具 体 执 行 包 含 以 下 几 方 面 内 容 ： 患 者 病 历 及 病 程 记 录 ， 以 日 为 单 位 的 各 种 医 疗 活 动多 学 科 记 录 ， 治 疗 护 理 及 相 关 医 疗 执 行 成 员 执 行 相 关 医 疗 活 动 后 签 字 栏 ， 变 异 记 录 表 ， 分 开 的 特殊 协 议 内 容 。 临 床 路 径 所 设 立 的 内 容 应 当 不 断 更 新 ， 与 疾 病 的 最 新 治 疗 标 准 或 治 疗 指 南 保 持 一 致 ， 同 时 临 床路 径 也 是 整
13、个 治 疗 过 程 的 行 之 有 效 的 记 录 模 式 ， 该 模 式 允 许 治 疗 方 案 根 据 病 人 的 具 体 情 况 进 行 恰 当的 调 整 。 临 床 路 径 的 执 行 过 程 中 涉 及 医 生 ， 护 士 ， 及 整 个 医 疗 团 队 。 施 临 床 路 径 并 不 能 提 高 医 疗 组 成 员之 间 的 团 队 协 作 性 ， 需 要 花 很 长 时 间 去 营 造 团 队 凝 聚 力 和 建 立 共 同 价 值 观 。 组 成 要 素其 对 象 是 针 对 一 组 特 定 诊 断 或 操 作 ， 如 针 对 某 个 ICD 码 对 应 的 各 种 疾 病 或
14、 某 种 手 术 等 ; 路 径 的 制 定 是 综 合 多 学 科 医 学 知 识 的 过 程 ， 这 些 学 科 包 括 临 床 、 护 理 、 药 剂 、 检 验 、 麻 醉 、 营养 、 康 复 、 心 理 以 及 医 院 管 理 ， 甚 至 有 时 包 括 法 律 、 伦 理 等 ， 路 径 的 设 计 要 依 据 住 院 的 时 间 流 程 ， 结 合 治 疗 过 程 中 的 效 果 ， 规 定 检 查 治 疗 的 项 目 ， 顺 序 和 时限 ； 其 结 果 是 建 立 一 套 标 准 化 治 疗 模 式 ， 最 终 起 到 规 范 医 疗 行 为 ， 减 少 变 异 ， 降 低
15、 成 本 ， 提 高 质 量的 作 用 。 实 施 临 床 路 径 ， 要 求 在 实 际 应 用 中 ， 不 断 遵 循 疾 病 指 南 、 循 证 医 学 的 进 展 调 整 路 径 的 实 施 细 则 ，使 之 符 合 医 学 科 学 的 发 展 ， 从 而 提 供 给 患 者 最 新 的 治 疗 手 段 与 最 优 化 的 治 疗 方 案 ； 实 施 临 床 路 径 ，可 以 加 强 学 科 之 间 、 医 护 之 间 、 部 门 之 间 的 交 流 ； 保 证 治 疗 项 目 精 细 化 、 标 准 化 、 程 序 化 ， 减 少 治疗 过 程 的 随 意 化 ； 提 高 医 院 资
16、 源 的 管 理 和 利 用 ， 加 强 临 床 治 疗 的 风 险 控 制 ； 缩 短 住 院 周 期 ， 减 低 费用 ； 实 施 临 床 路 径 ， 还 可 以 为 无 相 关 经 验 人 员 提 供 教 育 学 习 机 会 ； 同 时 ， 改 善 病 人 教 育 ， 提 高 病 人及 家 属 参 与 治 疗 过 程 的 主 动 性 也 是 实 施 临 床 路 径 的 内 容 。 实 施 时 间 :试 点 启 动 阶 段 （ 2009 年 12 月 ） 组 织 实 施 阶 段 :（ 2010 年 1 月 -2011 年 10 月 ） 。 实 施 中 期 评 估 :（ 2011 年 10
17、月 -11 月 ） 。 试 点 工 作 评 估 总 结 :（ 2011 年 11 月 -12 月 ） 。 2011 年 12 月 31 日 前 ， 卫 生 部 对 各 试 点 单 位 临 床 路 径 工 作 开 展 情 况 进 行 综 合 分 析 评 估 和 总 结 ，组 织 召 开 临 床 路 径 管 理 试 点 工 作 经 验 交 流 会 ， 宣 传 、 推 广 好 的 做 法 和 先 进 经 验 。 同 时 ， 研 究 部 署 下步 临 床 路 径 管 理 相 关 工 作 。 实 施 步 骤建 立 路 径（ 1） .路 径 内 容 及 表 格 制 定 在 临 床 路 径 的 实 施 过
18、程 中 ， 对 临 床 路 径 的 设 计 内 容 和 表 格 的 框 架 ， 如 治 疗 、 检 验 、 饮 食 、 活 动 、护 理 、 健 康 教 育 、 出 院 计 划 和 变 异 记 录 等 方 面 进 行 适 用 性 的 评 估 。 本 手 册 的 最 后 部 分 ， 有 美 国 和6台 湾 的 临 床 路 径 实 例 。 怎 么 设 计 最 合 适 ， 要 依 据 各 医 院 、 病 房 与 病 种 的 不 同 来 讨 论 和 设 计 。 （ 2） .制 定 标 准 化 医 嘱 所 谓 标 准 化 医 嘱 ， 是 指 依 据 某 一 病 种 的 病 情 发 展 与 变 化 ， 制
19、 定 出 该 病 种 、 基 本 的 、 必 要 的 、 常规 的 医 嘱 ， 如 治 疗 、 用 药 等 等 。 这 标 准 化 的 医 嘱 应 与 临 床 路 径 的 内 容 相 对 应 。 使 之 相 对 全 面 化 、 程序 化 ， 并 相 对 固 定 ， 方 便 明 确 临 床 路 径 的 进 行 。 （ 3） .设 定 电 脑 套 装 检 验 单 临 床 路 径 是 控 制 品 质 与 经 费 的 工 作 模 式 。 因 此 在 临 床 路 径 的 实 施 过 程 中 ， 应 将 某 病 种 某 日 所 需要 做 的 检 验 单 一 并 输 入 电 脑 中 ， 即 套 装 化 ，
20、方 便 明 确 临 床 路 径 的 进 行 ， 避 免 漏 检 或 多 检 的 发 生 ， 达到 控 制 服 务 品 质 与 经 费 的 目 的 。 （ 4） .各 部 门 的 教 育 宣 传 临 床 路 径 是 多 种 专 业 人 员 合 作 的 工 作 模 式 。 因 此 ， 在 实 施 临 床 路 径 之 前 应 举 办 说 明 会 ， 对 各 专业 人 员 进 行 说 明 ， 使 医 生 、 护 士 和 其 他 科 室 人 员 明 确 各 自 的 角 色 和 职 责 ， 通 过 沟 通 协 调 以 达 成 共 识 。还 要 向 社 会 、 病 人 和 家 属 说 明 所 开 展 的 现
21、 代 化 服 务 的 目 的 和 相 关 内 容 。 （ 5） .试 行 临 床 路 径 通 过 试 行 可 对 临 床 路 径 进 行 检 测 ， 找 出 存 在 的 问 题 ， 加 以 修 改 ， 逐 步 制 定 出 一 个 相 对 完 善 、 合理 、 并 切 实 可 行 的 临 床 路 径 。 （ 6） .实 施 结 果 的 评 估 与 评 价 临 床 路 径 是 由 一 组 专 业 人 员 为 病 人 提 供 的 ， 以 减 少 康 复 的 延 迟 及 资 源 的 浪 费 以 及 提 供 服 务 品 质 ，使 病 人 获 得 最 佳 的 照 顾 的 服 务 方 法 。 因 此 在 对
22、 临 床 路 径 进 行 结 果 评 估 和 评 价 时 ， 应 包 括 以 下 项 目 ： 住 院 天 数 ； 医 疗 费 用 ， 病 人 的 平 均 住 院 成 本 ； 照 顾 品 质 /临 床 结 果 ； 病 人 /家 属 的 满 意 度 ； 工 作 人 员 的 满 意 度 ； 资 源 的 使 用 ； 病 人 的 并 发 症 发 生 率 ； 病 人 再 住 院 率 。 （ 7） .修 正 与 改 良 临 床 路 径 的 宗 旨 是 为 患 者 提 供 最 佳 的 照 顾 ， 因 此 每 一 次 每 一 种 疾 病 的 临 床 路 径 实 施 后 ， 都 应 根据 对 其 评 价 的 结
23、果 ， 及 时 加 以 修 改 和 补 充 。 （ 8） .追 踪 与 评 价 除 了 对 临 床 路 径 的 预 期 结 果 ， 需 要 不 断 监 测 和 评 价 外 ， 临 床 路 经 应 随 着 医 学 与 社 会 的 发 展 ， 不断 地 发 展 ， 因 此 对 某 一 病 种 与 其 临 床 路 径 也 需 要 进 行 不 断 的 追 踪 与 评 价 。 变 异 处 理1.变 异 的 定 义 ： 变 异 是 假 设 的 标 准 临 床 路 经 与 实 际 过 程 出 现 了 偏 离 ， 与 任 何 预 期 的 决 定 相 比 有所 变 化 的 称 为 变 异 。 2.变 异 的 分
24、 类 ： 实 施 临 床 路 径 时 有 时 会 产 生 变 异 ， 即 任 何 不 同 于 临 床 路 径 的 偏 差 。 变 异 有 正 负之 分 ， 负 变 异 是 指 计 划 好 的 活 动 没 有 进 行 （ 或 结 果 没 有 产 生 ） ， 或 推 迟 完 成 ， 如 延 迟 出 院 、 CT检 查 延 迟 ； 正 变 异 是 指 计 划 好 的 活 动 或 结 果 提 前 进 行 或 完 成 ， 如 提 前 出 院 、 CT 检 查 提 前 等 。 变异 可 分 为 病 人 /家 庭 的 变 异 、 医 院 /系 统 的 变 异 、 临 床 工 作 者 /服 务 提 供 者 的
25、 变 异 。 73.应 对 变 异 的 措 施 包 括 ： 收 集 、 记 录 变 异 ， 在 临 床 路 径 变 异 记 录 单 上 记 录 与 病 人 有 关 的 变 异 ，其 他 变 异 记 录 在 科 室 的 变 异 记 录 本 上 ； 分 析 变 异 ， 确 定 是 不 是 变 异 ， 引 起 变 异 的 原 因 ， 同 一 变 异的 发 生 率 是 多 少 ， 是 否 应 该 修 改 临 床 路 径 等 。 临 床 路 径 是 一 种 新 的 医 院 管 理 模 式 ， 它 可 以 提 高 医 院 的 运 行 效 率 ， 改 善 医 护 质 量 ， 降 低 医 疗 费用 ， 因 此
26、 许 多 发 达 国 家 已 广 泛 采 用 。 随 着 我 国 医 疗 保 险 制 度 的 进 行 ， 临 床 路 径 也 将 被 认 识 和 推 广 。临床护理路径医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，各国医疗财政均面临极大的压力。医疗费用有膨胀的现象，但医疗资源有限，因此，目前医疗界面临的两大问题就是成本耗用的制约与品质的控制、改进。为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径（clinical paths）的策略，藉以对医疗系统作整体的管理，并达到有效控制医疗质量与医疗成本的目的，进而增强医疗机构的竞争力。临床护理路径的产生背景整合(integrated)及合作性（collabora
27、tive ）的健康护理设施会使护理花费更有效率及品质更高，这种信念可追溯至 1863 年。第二次世界大战后，所谓继续照护（continuity of care）的概念，使个案管理（case management）变得重要了。1971 年美国健康、教育及福利部赞助 SITO（Services Interaction Targets for Opportunities）Program，以个案管理作为整合社会及卫生服务人员的方法，曾被医师、护士、社会机构及医院非正式地运用，因此受到医疗提供者的青睐，而临床路径即是个案管理的一种工具。临床护理路径的影响1对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少
28、护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。2对医生的影响：临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。3对病人的影响：临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增
29、强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。4对医院管理的影响：从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。5对卫生经济学的影响：临床护理路径的实施，可有效节约医疗
30、成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。中外经验81. 华西医院的做法：将临床路径用于临床医疗护理服务。临床路径是医疗保健机构里的一组成员共同制定的一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照顾。是专业人员合作以控制质量和经费的模式。华西医院在整体护理模式病房的基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量的全面提高。试点病房的要求是：院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室的主观能动性。1998 年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外
31、三科、中医科、心血管内科、消化内科、共 6 个病房进行试点。主要采取了以下措施：（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；（2）优化服务流程，建立入院前-入院后-出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。目前该院已完成对33 个疾病/手术临床路径表格的设计和编制，其中 3 个病种的临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。2. 日本做法：个案管理方式。CNP 是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值。护理人员需评价每天的护理效果
32、是否达到预期目标，每个病人的 CNP 使用是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理的责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。固定护理小组管理方式。病房以因定护理小组方式，将科室护理人员合理搭配，划分为两个小组，进行分工与合作，以团结的整体实施护理。其优点是固定护士对主管病人从入院到出院保持连续性护理。利用晨会或小夜班前的时间，责任护士、助理护士、护理小组长一起评价每天护理计划是否完成，有变化和异常时进行修改，修改后报告护士长和护士主任。护士长和护士主任再次评价，对异常产生的原因，要分析是由于预测不足还是人
33、力和物力不足导致的，把异常情况作为护理记录的要点，重新制定护理计划，然后与医生一起评价是否重新执行 CNP，如有必要则再次使用 CNP。临床护理路径的影响1对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。2对医生的影响：临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源
34、的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。3对病人的影响：临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。4对医院管理的影响：从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的
35、有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。5对卫生经济学的影响：临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。第一单元：9一、 临床护理路径定义及实施意义临床路径的起源临床路径最早起源于工业生产管理，称为关键路径法(critical pathway)，具有控制成本与控制时间的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率的工具。20 世纪 70 年代，美国有位医师根据关键路径法，针对病危病人，发
36、展了一套治疗程序(patient protocols)，以防范照顾者遗漏重要问题，然而其他医生们对这项治疗程序并不感兴趣，认为程序化的诊疗方案限制了他们治疗病人的自主权，侵犯到了他们的专业权威性，不适用于多样化的临床情景，因而被搁置。20 世纪 80 年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，改革了传统的回顾性付费(Retrospective Pay-ment)，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGsPPS) ，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGsPPS 的标准费用时
37、才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于 DRGsPPS 标准费用的服务方法和模式，临床路径被再度重提，作为缩短住院日的重要手段。1985 年美国新英格兰医疗中心(NewEngland Medical Center)率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。临床路径的定义临床路径的名词定义有十几种，其中医疗专业人员较普遍使用的有以下几种定义，包括：1.临床路径“是一种照护蓝图(care map)，提供大部份病患可以接受的治疗过程” 。2.临
38、床路径为“将关键性的医疗及护理过程依相对时间列表，以便在 DRG 规范的住院日达成标准的治疗结果” 。3.：临床路径是“由不同背景的人员共同合作，制订目前最佳的医疗照护过程，往后可能不断地更新改进” 。4.临床路径是“个案管理的基本工具，是临床上病人照护过程的指引” 。5.临床路径是“各种专家，依据某种疾病或手术订下一种大家认同的结果来分析、评估及检查每个病人差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误” 。6.临床路径是“针对一特定诊断，参考临床诊疗流程、研究结果、保险给付规定、成本分析资料与专家意见等，由医疗照护小组共同发展的一个具合作性的临床照顾指南” 。7.Meyer(1997)：临床路
39、径是“用于提供跨部门，科学科的(interdisciplinary)治疗计划的文件，此文件应该适用于特定疾病中 80%的患者，并且确保其所提供的照顾是在一个适时、有组织且人性化的方式之下执行” 。8.临床路径是“医疗专业人员对特定患者群的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺序表格化的过程” 。综上所述，临床路径是由医院各部门，各专业的专家，依据某种疾病或某种手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依据此模式来接受治疗。路径完成之后，医疗机构内的成员再根据临床路径的结果，来分析评估及检查每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异或错误，藉此来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量
40、。其持续性的将过程中发生问题的部分找出来分析，并进一步改善的做法 二、临床路径的目的与意义临床路径的主要目的，是希望通过观察与记录病人的医疗过程与结果，找出一个最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分病人可接受的方法。10所谓最具成本效益(cost-effective) 的治疗模式，就是指最短的住院日数 (length of stay)。而临床路径设计的基本精神是希望有 80%的病人可以依据临床路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余 20%的高度复杂且医疗费用高的病患，则以个案管理的方式处理。临床路径的最大特点，是以患者为中心，由不
41、同的医师和其他相关医务人员如护士、营养师、心理咨询师、理疗师等整合成一个医疗团队，经由充分沟通协调后，依据相同的路径去实施医疗照顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续不断地评估及修正路径。其重要意义在于：加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化；减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用；加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；为无相关经验人员提供教育机会；改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。第二单元 临床护理路径的制定：临床护理路径的制定：是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该
42、模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。一、 临床路径的制定必须包括四个原则1.路径是针对一组特定诊断或操作。通常选择国际疾病分类码(International Classification of Diseases，ICD)对应的各种疾病或手术等，如乳房良性肿瘤为 ICD217。已经实施住院诊断关联群的(Diagnosis-Related Groups，DRGs)，在基本的 ICD 码外，又配合疾病主诊断、次诊断、主手术、次手术(均有不同代码) ，手术层级(surgical hierarchy，即大手术或小手术)及并发症、合并症系统分类，整合同一类疾病群所有相关
43、检验、诊断与治疗，并依不同年龄、并发症风险等定出给付，ICD 的 499 项DRGs 无一重迭。2.路径的制定是多学科的，是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。3.路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限。4.其结果是建立一套标准化诊疗护理模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。二、 临床路径制定的步骤1.寻求医院的支持及参与同仁的共识。2.确定适合标准化诊疗模式的疾病或症状。3.成立发展临床路径的多学科团队并展开教育培训。4.决定临床路径
44、的形式：流程图、表格法等。5.记录目前的诊疗护理过程。6.研究目前针对该疾病或手术的相关医疗行为，收集最新临床指南及相关文献。7.制定特定诊断或手术的临床路径：通常包括 10 项：医疗措施；检查和化验；评估；活动；治疗和护理；饮食；宣教；监测；出院计划；治疗护理结果。8.制定推行与管理临床路径的过程。9.确认患者预后主要的衡量标准。10.建立收集数据的程序。11.教育培训相关医生护士和其他临床人员。12.实施临床路径。13.确定和分析实施临床路径的效果指标：平均住院天数；平均住院费用；医疗护理质量：患者治疗效果、并发症发生率、患者满意度等。14.根据需要进行检查并修订临床路径 将路径实施后的结
45、果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意率评价。通过评价改进原11有路径或使用改进后新的路径，使临床路径不断完善，更符合临床实际。三、临床路径建立与施行中必须重视的问题1.决定合理的最短住院日数：对于临床路径的设计，适当的住院天数是必须被定义的，可利用病历检查(chart review)及参考文献研究结果，再辅以关键路径法的方式，决定合理的最短住院日数。2.确立每日应执行的诊疗护理活动：应由临床推动小组的成员，邀请特定的临床医生、护士、药师、营养师、康复师、检验师等相关人员，透过流程分析(process flow analysis)
46、与病历审查的方式，确立每日应执行的医疗照护活动。3.实施临床路径必须制定变异记录单：主要在记录诊疗护理过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。须注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。4.制定病人教育手册(patient education booklet)或病人版临床路径表，可以提早让病患了解在整个住院期间每一天所有可能发生或即将会发生的事情，使病患认知其医疗过程，降低焦虑，增加与医疗人员间的合作程度。附：临床路径表(乳腺切除手术)乳房全切除诊疗护理临床路径表住院日1 (入院日)23457手术后 6 天 第 8 天日期检验1. 一般血液检查2. 尿液检查3. 心电图检查4. X 光
47、检查治疗处置1. 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压。2. 说明手术、麻醉同意书内容，并请病人或家属签名。3. 麻醉医师麻醉前访视。4. 手术部位皮肤准备。患侧禁测量1. 手术时采全身麻醉。2. 乳癌：乳房 (全部、部份 )切除术。3. 切除部份送活体切片。4. 手术后麻醉恢复送回病房。5. 每 4 小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。6. 手术后有伤口引流管。患侧禁测量1. 每 8 小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2. 伤口有引流管。患侧禁测量1. 每 8 小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2. 医师换药并观察伤口情形。3. 伤口有引流管。12患侧禁测量1.每天测量、体温、脉搏、呼吸、血压。2
48、.医师换药并观察伤口情形。3.拔除引流管。药物 患侧禁治疗1. 手术前： 大量点滴及抗生素注射、止吐剂、止痛药。2.手术后： 大量点滴、抗生素、止痛药。患侧禁治疗1. 大量点滴及抗生素注射。2. 口服药一天服用四次 患侧禁治疗1.大量点滴。2.口服药一天服用四次患侧禁治疗1. 给予早餐口服药。2. 出院口服药带回。饮食普通饮食或高蛋白质饮食营养师访视。手术后至少禁食 8 小时后采渐进式饮食。1.渐进式饮食：软食普通或高蛋白质饮食。1.普通或高蛋白质饮食。1.普通或高蛋白质饮食。活动自由活动1.卧床休息。2.抬高患肢手臂。1. 可下床活动。2. 抬高患肢手臂自由活动正常活动康复1.康复师访视。2
49、. 指导呼吸运动。1. 手术后康复评估。2. 上肢姿势摆位。3. 手部运动。1. 日常生活功能运动2. 抓、松、握拳头手部运动；手肘伸屈运动。护理、处置：1.护理人员询问基本资料。2.病房环境介绍。3.给予乳房切除手术照护指南单张。4.电话通知麻醉医师、营养师、康复师。5.告知手术后会有伤口引流管及导尿管，伤口会有自粘性弹绷包扎。6.告知将项链、手镯取下由家属带回，并请去附指甲油，手术当天勿擦口红。7.手术当天须有一位家属陪伴。138.告知出院日。9.提供乳腺癌康复沙龙会刊。10.注射止痛剂以止痛。1. 指导保持伤口清洁干燥，评估伤口是否渗血。2. 告知手术后伤口以弹力绷固定，患侧肢体会有紧绷感。3. 维持引流管通畅，记录引流量及颜色。4. 协助翻身，抬高并支托患侧肢体，减轻淋巴水肿。5. 指导维持导尿管通畅。6. 禁食八小时中，提供棉棒沾水湿润嘴唇。7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。1. 拔除导尿管。2. 观察小便自解情形。3. 协助更换宽松衣服。4. 协助下床活动，避免牵扯引流管。5. 协助执行患侧手臂运动。6. 开立诊断书，提供办理重大伤病卡之流程。7. 观察引流管
