1、 重症护理重症医疗与护理是一个近年来发展快速的专科领域，专门为患有严重疾病的患者进行诊断、治疗、护理。依据美国重症护理学会的定义，重症护理着重于护理患者在面临重大疾病危及生命时的反应，此反应可以是胜利的或者是心理的反应；其次在重症护理领域中所关心的对象也包括患者的家属，因为在疾病的发展过程中，家属也同样承受着心理及生理上的压力，而且也会出现程度不等的压力表现，这些疾病所导致的反应都是重症护理所应关心的问题。重症护理的发展重症护理的概念早在 20 世纪 30 年代就出现了，并在美国约翰霍普斯金大学附属医院建立重症监护病房，针对脑外科手术后的患者提供密切的观察与护理。1960 年，麻醉恢复室初步成
2、立，常用来护理重大的手术患者，并初步地建立了重症监护的基本概念。重症监护病房发展到现在，分科越来越细，包括创伤、神经、心脏、移植、烧伤、儿科、新生儿科等重症监护室，为不同的人群及疾病服务，重症护理成为非常具有特色的专科护理。普通病房护士是否需要学习重症护理的相关知识？ 随着重症护理的发展，目前的重症护理的工作已经拓展到非重症的单位。因为，在各科中都有疾病较严重的患者或者需要特别护理的患者，如心脏冠脉放置支架的介入治疗后的患者、需要呼吸机辅助的患者等，它们或许不需要入住重症监护室，但仍需要密切的观察与护理，在重症医疗与护理发展的过程中，一些新技术、新方法、新仪器不断出现和普及，对重症护理人员能力
3、的要求也不断提高，因此在普通病房的护理人员也需要有重症护理的基本知识。重症护理人员的核心价值观 由于重症护理面对的是生命处于危险情况的患者，对疾病的观察需要有熟练的技能及理论基础。而不同病情的患者及复杂的治疗，也需要忽视具有服务于重症单位的素质，如思考敏捷、仔细慎独、有使命感、有合作精神、有胆识、技能娴熟、能为患者建言、保护患者的权益等。常用重症护理技术心肺复苏心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复
4、苏（CPR）又发展成为心肺脑复苏（ CPCR） 。“时间就是生命”在心肺脑复苏中得到最基本及正确的体现。人体器官对缺血、缺氧的耐受时间各不相同。一般来讲，大脑组织约 46 分钟，小脑 1015 分钟，延髓 2025 分钟，脊髓约 45 分钟，交感神经节约 60 分钟，心肌和肾小管细胞约 30 分钟，肝细胞 12 小时，肺组织耐受缺血缺氧的时间更长一些。所以血液循环停止超过上述时间，则可能造成脏器不程度的、不可逆的损害。血液循环停止 10 秒以上就可导致大脑缺氧而失去意识，24 分钟后脑内葡萄糖和糖原储备耗竭，45 分钟 ATP 耗尽，在缺氧或高二氧化碳或两者都存在时，大脑血流的自动调节功能将丧
5、失。心肺脑复苏（CPCR）基本程序基本生命支持（BLS） 、高级生命支持（ALS） 、持续生命支持（ PLS）基本生命支持（BLS）基本程序检查患者反应启动急诊医疗服务系统将患者置于复苏体位：仰卧、平放于硬质的平面上开放气道检查患者的呼吸呼吸支持：球囊面罩通气高级气道通畅：气管内插管检查脉搏胸外按压：胸骨下 12电击除颤：心脏骤停 1 分钟内除颤成功率达90%，以后每延迟 1 分钟，成功率下降 7%10%。部位：右侧电极板放于患者右锁骨下方，左侧电极板放于患者左乳头平齐的左胸下外侧部除颤效果评价高级生命支持（ALS）基本程序人工气道的建立与呼吸支持：气管内插管、机械通气与氧疗建立静脉通道、药物
6、治疗：尽早开通近心端大血管，当无法建立静脉通路时，可选择气管内给药脏器功能监测持续生命支持（PLS）基本程序脑复苏：药物治疗、吸氧、维持血压、镇静、抗痉挛、温度调控（3234C 维持1224 小时）维持循环功能维持呼吸功能纠正酸中毒和电解质紊乱抗感染治疗防治肾衰竭严密观察患者的症状和体征预后判断：预后不良的临床征象：缺血缺氧、昏迷 72 小时以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应 24 小时无皮层反射 24 小时仍无瞳孔反射 24 小时对疼痛刺激仍无退缩反应 24 小时仍无运动反射 72 小时仍无运动反射重症护理操作技术输液泵的应用意义：减轻了医护人员的劳动强度；保证了静脉输
7、液或注射药液的安全性及准确性。类型：蠕动控制式输液泵、注射器微量注射式输液泵使用注意事项：加强人工管理：注意经常观察滴速与实际滴速是否相符，避免过度依赖机器而在故障时未及时处理导致严重后果，严格防止空气栓塞。中心静脉导管的护理目的：用于危重患者快速输液、输血，扩充血容量；输注高浓度药物以尽快发挥药物作用；静脉穿刺困难者用于补充和纠正水电解质失衡；用于监测中心静脉压、肺动脉压，便于危重患者的监护。路径：劲内静脉、锁骨下静脉护理要点：牢固固定：可用缝线和透明敷贴双重固定，加强观察及护理，并做好患者及家属的指导。输液时不可滴空：由于导管进入上腔静脉，患者吸气时可能产生负压，要特别注意防止空气进入静脉
8、或心脏发生空气栓塞。导管护理：开放静脉前必须先抽回血，确定导管在静脉内方可输液。输注高浓度或高渗溶液后，应用生理盐水或低浓度液体冲管，并用肝素水充分冲管，防止官腔赌赛。双腔导管近端管口（Proximal）接血管活性药物，远端管口（Distant）接普通输液，避免对血管活性药物速度的影响严防感染：中心静脉置管的感染可造成严重后果，必需严加防范。严格无菌操作，每次脱开导管接口时必须认真消毒管口；针眼处透明敷贴每周换药 2 次，如用无菌纱布覆盖则需每班更换，有渗液时立即更换；并在敷贴上写明穿刺日期、更换时间及导管长度；拔管前要做好针眼处消毒。经外周穿刺中央静脉导管（PICC）护理一般从肘正中静脉或贵
9、要静脉进入，经腋静脉到达上腔静脉或锁骨下静脉。PICC 管的维护：换药：每周换药 12 次冲管：使用注射器推注生理盐水的方法，推一下停一下，使盐水在导管内形成小涡流，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。正压封管：封管时推注封管液至剩有 1ml 时，以便推注封管液一边拔针头，采用正压封管，速度不宜过快，确保留置管内充满封管液，而不是血液或药液。保护接头：使用肝素帽或安全接头保持无菌，每周更换接头。严格无菌操作。中心静脉压监测用于脱水、失血和血容量不足、各种休克、心力衰竭和低心排量综合征以及心脏大血管手术和其他危重患者。原理：中心静脉压是上下腔静脉或右心房的压力。它可以反映整个机体静脉血的回流情况。
10、测定 CVP 可以协助评估患者的血流动力状态，为危重患者的液体补充提供参考依据。方法和原理：有密闭式和开放式两种密闭式：整个测压管路是密闭的，通过传感器与监测仪相连。开放式测量方法。指标判读及临床意义：正常值 512cmH 2O。CVP5cmH 2O，表示血容量不足，应迅速补充血容量；CVP 在 1520cmH 2O 时，常见于右心衰、三尖瓣关闭不全、心包填塞或补液过多，应暂停补液或严格控制输液速度，并给予强心了、利尿处理。护理要点：根据患者的病情定时监测 CVP 并做好记录每次测压前均应重新测定零点位，保持测压管零点始终与右心房同一水平患者咳嗽、躁动、呕吐或用力时均影响 CVP 值，应在患者
11、安静 1015 分钟后再行测压。测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止气体进入静脉内造成气栓。每次测压后及时将三通转向生理盐水输入通路作持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。应用监护仪连续测定CVP 时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管的通畅。如需利用测压管输液时，可通过连接另一三通管进行，但测压管路不能输入血管活性药物或钾溶液，防止测压时药物输入过快引起病情变化。防止污染，消毒静脉穿刺部位并更换敷料，定时更换测压管道，严格无菌操作，尽量减少抽血、静脉注射机会。保持管道通畅：必须保持整个装置密闭，其中充满液体，无气泡，无血块。若压力波形消失或数据明显异常，应立即检查管道系统是否连接正确，整个管路是否密闭
12、，检查管路内是否有气泡，是否通畅，有无血块阻塞，并采取相应的措施处理。采用正确的测量方法：连接正确，传感器的位置位于腋中线第四肋间水平即右心房水平；测压时必须保证压力管和深静脉导管单一相通（可暂停输液） ；应用呼吸机者，测中心静脉压前应脱机 10 秒，目的是去除呼吸机的压力对数值的影响；输血时需测中心静脉压可以用肝素稀释液冲净管道内血液，然后再测量。预防感染：严格无菌操作，消毒导管接口。多功能床旁心电监护的方法心电图监测意义：及时发现、识别和确诊各种心律失常，对各种致命性的心律失常进行及时有效的处理，减低心律失常猝死率，提高危重患者抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。方法：常用电极安
13、放位置：一般选择五个电极的监测，包括：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处中间（C）：胸骨左缘第四肋间左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处监护系统主要观察指标：定时观察并记录心率、心律观察是否有 P 波，P 波的形态、高度和宽度测量 P-R 间期、Q-T 间期观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”观察 T 波是否正常注意有无异常波形的出现注意事项：若存在规则的心房活动，应选择 P 波显示良好的导联QRS 波振幅应0.5mV 以便能触发心率计数心电监护只是为了监测心率、心律变化，若分析 ST 段等更详细地观察心电图变化，应
14、做常规导联心电图电极安放的位置可以变化，但要尽量避免因肌肉活动引起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方，在术中监护的患者，可以将电极移至背后。为了不影响常规心电图复查，胸电极不宜放在 V1V6 导联的位置，可取下一肋间位置。为了不影响急救，应避开左胸导联血压监测分为手动监测、自动监测、持续监测及报警功能注意事项：每次测量时应将袖带内残余气体排尽并选择合适的袖带血氧饱和度监测将血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患者指端，并固定好，当严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性氧治疗监护技术氧治疗的并发症：氧中毒：是氧治疗最严重的并发症，原因为高浓度吸氧后体内氧过多，产生大量氧自由基，损伤肺
15、泡毛细血管膜出现肺型氧中毒，表现为胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO 2下降，肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张，严重时出现脑型氧中毒，可导致患者死亡。任何患者吸氧浓度超过 50%，持续时间超过 24小时就可能发生氧中毒。氧中毒的治疗目前尚无有效的逆转方法。氧中毒关键在于预防，应严密监测，及时调整给氧浓度，适当补充维生素 C 和 E 可配合预防氧中毒发生。二氧化碳潴留：主要症状有出汗、摇头、烦躁、意识障碍、皮肤潮红、结膜充血、口唇呈樱桃红色，血气分析显示 PaCO2升高。慢阻肺的患者应低浓度、低流量吸氧，维持SaO2在 90%以上。吸收性肺不张：症状有呼吸困难和紫绀、血压下降、心动过速、呼吸音减弱或消失。预防：吸氧浓度尽可能不超过 60%；鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰氧治疗监护技术控制氧流量和浓度，保持气道通畅防止并发症：对吸入的氧气进行温化和湿化，严密观察有无并发症的表现健康指导：用氧安全，正确调节氧流量
