1、心肺脑复苏及2015年 指南解读,广州市中西医结合医院重症医学科 陈仁山,定 义,心肺复苏（cardiac pulmonary resuscitation，CPR）是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施。 心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation，CPCR），更强调脑保护和脑复苏的重要性。 目前多数文献中CPRCPCR。,指 征,心脏停搏： A、心室颤动 B、无脉搏性室性心动过速 C、心室停顿 D、无脉搏电活动（假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律及除颤后心室自主节律） A、B为可电击性心律；C、D为非可电击性心律。,呼吸停止： A、完全停
2、止 B、潮式呼吸 C、抽泣样呼吸 D、叹气样呼吸 E、点头样呼吸 F、间歇样呼吸,心肺复苏CPR,胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%以上的猝死发生在院前 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43%。 强调黄金4分钟：通常4分钟
3、内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 3秒-黑朦 5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥 15-30秒全身抽搐 45秒瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止 4分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间,时间就是生命,心肺复苏存活率CPR开始的时间 CPR成功率1分钟内 90%4分钟内 60%6分钟内 40%8分钟内 20%10分钟内 0%,C P R 目 标,初级目标：自主循环恢复 次级目标：减少神经系统损伤 终极目标：出院存活率,心肺
4、复苏CPR,主要包括：1、基础生命支持(basic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。 BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,基础生命支持 （Basic Life support，BLS）的程序,3、放平患者，心脏按压,4、疏通气道,仰头抬颏,5、人工呼吸,口对鼻 人工呼吸,评估及呼救,心跳呼吸停止的判断：有无应答反应有无呼吸有无心跳院内通过心监判断 呼救：
5、现场呼救及向120呼救（寻求帮助）,胸外按压,按压部位：双乳头连线水平； 按压手法：一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁； 频率：大于100次/分钟 深度：大于5 cm； 按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹； 按压/通气比：30：2。 最大限度地减少按压中断的次数和时间。 一般约2分钟应轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查,气道及呼吸,一、开放气道： 清除口腔异物、假牙等，但固定良好的完好假牙可保留，以维持口腔的整体外形，便于面罩加压通气时的有效密闭。 手法： 仰头抬颏、 托颌法,二、人工呼吸
6、 1口对口和口对鼻人工通气（极少用）。 2气囊-面罩人工通气：EC手法 通气量只需使胸廓隆起即可，频率保持在810次/min。,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施 主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,电除颤,及早电除颤理由：目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤；电击除颤是治疗室颤的有效手段；除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟1分钟，死亡率增加7%10%）；若不能及时终止室颤，有可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失
7、常。 适应症：可电击性心律 部位：胸骨心尖位（sternalapical position），电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左第五肋间腋中线除颤剂量：单相波初始及后续电击均采用360J（先前建议由200J、300J到360J依次递增。） 院内停跳一般发生于监测下或目击下，可考虑首先进行电除颤或可行胸前区叩击。 电击后处理：除颤完毕立即恢复CPR，完成5个30：2周期（约2分钟）的CPR 后，再停止CPR检查是否恢复自主心律及脉搏。,呼吸管理,1、辅助器械： 基本气道设备：口咽通气管、鼻咽通气管 高级气道设备：气管内导管（最佳）、食管气管联合导管和喉罩。 2、通气频率：810次/分钟，不必考虑通
8、气/按压比，也无需中断胸外按压。 3、呼吸兴奋剂的应用并不重要。,呼吸管理（气管插管） 准备物品,气管插管器械选择,气管插管示意图及视频,用药途径和静脉输液,1、用药途径：静脉途径（最常用，分外周及中心静脉）、骨髓腔途径、气管途径。 2、大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。 3、无低血容量存在时，过量输注液体似乎并无益处。复苏期间建立静脉通路的主要目的是用药。 4、除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。,用药途径和静脉输液,深静脉置管术：心跳呼吸停止的病人循环状况极差，通过外周静脉输液执行困难且起作用时间长，不利于积极抢救。 锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置
9、管 股静脉穿刺置管,复苏药物,1、肾上腺素： 缩血管药首选药。 用法：1mg静脉或骨髓腔内注射，每35分钟重复1次。 一般不推荐大剂量应用，特殊情况下考虑使用更高剂量（如肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等）。 有时自主循环恢复后仍然需要用合适剂量肾上腺素输注维持血压。,复苏药物,2、血管加压素： （2015年指南已除名）。 3、胺碘酮：作用于心肌细胞膜，可用于对CPR、电击除颤和缩血管药等治疗无反应的VF/无脉搏VT患者，初始剂量为300mg，用5%GS20ml稀释后静脉缓慢推注，11.5mg/min静脉泵入（约6h），以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min维持。 4、利多卡因：相对安全的
10、抗心律失常药，自主循环恢复率低于胺碘酮，心室停顿发生率高。仅推荐在没有胺碘酮时应用，用法：100 mg（11.5 mg/kg），VF/VT持续存在，每隔510-min追加0.50.75 mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。,复苏药物,5、硫酸镁：指征：对电击无效的顽固性VF；室性快速心律失常；尖端扭转型室性心动过速；洋地黄中毒。用法：2g（8mmol），12 min注射完毕，1015 min后可酌情重复。 6、阿托品：指征：心室停顿；节律60/min的无脉搏电活动；血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。1mg静脉注射，总量不超过3mg。 7钙剂：高钾血症；低钙血症；钙离子通
11、道阻滞剂中毒。不宜与碳酸氢钠经同一通路同时补钙。 8碳酸氢钠：高钾血症；严重代酸；三环类抗抑郁药中毒。初始剂量为1 mmol/kg静脉滴注，是否需要重复应根据血气分析的结果决定。,复苏后处理,1、脑复苏及脑保护：纳络酮、适当激素、适度脱水、亚低温。 2、呼吸支持：吸氧或机械通气（防止过度通气） 3、循环支持：MAP100mmHg比100mmHg者神经学功能恢复更佳。 4、控制抽搐/肌阵挛：可选用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类药。 5、血糖控制：参照成人危重患者应用胰岛素将血糖控制在8-10 mmol/L水平。,2015心肺指南10大更新,1、生存链：1分为2 2、体征评估：3步 2步 3
12、、除颤：及早 4、按压变化（深度、频率及比例） 5、按压间歇要求,6、高级气道通气频率 7、纳络酮的应用 8、缩血管药物 9、血管造影及PCI 10、低温治疗,1、生命链一分为二,AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系另一链为院外急救体系,院外心脏骤停（OHCA）生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。,院内心脏骤停（IHCA）生存链,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,
13、AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,2、体征评估从“3步”变成了“2步”,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。,3、先按还是先电？, 尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。 在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。 2015年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当
14、然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。,除颤必须及早进行的原因,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤； 2）除颤是对室颤最有效的治疗； 3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%； 4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：150200J单相波除颤仪：一次能量给与360J,双相除颤电流方向图,单相除颤电流方向图,本 院 除 颤 仪,电极分别置于： 胸骨右缘第2肋间 和 左第五肋间腋中线,4、按压-深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度56厘米。 对
15、于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。 对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。 指南指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,4、按压比例限定，减少中断, 尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。 这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按
16、压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。,WHY？, 2010年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率100次/分、深度5厘米。 但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。,按压姿势：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,5、按压间隙不倚靠患者胸部,2010年的指南
17、中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。 2015年指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,6、设定固定的高级气道通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟8次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）,7. 瘾君子的福音,纳洛酮,新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，救治同时可以
18、给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药。,8、加压素被除名,新版指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,9、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有
19、心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,9、及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,10、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，
20、并至少维持24小时。,C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 2010 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸（30:2）。,呼 吁,美国每年有 20 万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。 然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。 所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,1、大动脉出现搏动； 2、面色（口唇）转为红润； 3、瞳孔由大变小，趋于正常； 4、血压：收缩压90mmHg；
21、MAP65mmHg 5、出现各种反射，睫毛反射、瞳孔对光反射； 6、神志好转； 7、出现微弱间断呼吸到正常呼吸； 8、心电图转为正常。,心肺复苏有效的指标,终止心肺复苏的指标,1、脑死亡： （1）深昏迷，对任何刺激无反应；（2）无自主呼吸；（3）脑干反射全部或大部分消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射）。 2、无心跳和脉搏； 3、正规复苏30min以上； 4、心电图变为直线。,小 结,1、在心跳呼吸骤停时应尽快实施心肺复苏。 2、心肺复苏时有效的胸外按压是复苏的关键。（位置、深度、频率）。 3、在进行胸外按压的同时应注意加强呼吸道管理。 4、对可电击患者及早进行电除颤，在除颤后注意至少行5个循环CPR后再检查是否复律。 5、药物仍是首选肾上腺素，其余药物视病情选用。 6、强调脑复苏的重要性。 7、所有抢救成功的基础：熟练良好的医医配合及医护配合（团队）。,谢谢,
