1、西藏大学医学院,腹 部 检 查,腹腔内有很多重要脏器： 消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统,腹部的检查顺序：,视、听、触、叩腹部的范围： 上起横膈、下至骨盆、前面和侧面有腹壁组成、后面为脊柱和腰肌。,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题：, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。,认识下列解剖标志，有助于描述病 变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、 腹中线、腹直肌外缘。,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘
2、,1、肋弓下缘（costal margin）,组成：第8-10肋软骨构成 意义： 体表腹部的上界 用于腹部分区 用于肝脾测量,2、剑突（xiphoid process）,组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。 意义：用于肝脏的测量,3.腹上角 （infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。 意义： 判断体型：正力型=90超力型90无力型90 肝脏测量：,4、脐 （umbilicus）,部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。 意义： 腹部分区标志 腰椎穿刺标志,5、髂前上棘 （anterosuperior process of il
3、ium）,组成：髂脊前方突出点 意义： 腹部分区的标志 骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘 （external margin of retus muscle）,组成：相当于锁骨中线 的延续 意义： 手术切口位置 胆囊点,7、腹中线 （midline of abdomen）,组成：前正中线的延续 意义： 腹部分区的标志 易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinal ligament）,部位： 意义； 体表腹部的下界 股动、静脉标志 腹股沟疝通过部位,9、脊肋角（costalspinal angle）,组成：背部第12肋与脊柱交角 意义： 肾区叩击痛位置 肾和输尿管区域,体表 标志,为了便利于描述腹部
4、器官的病 变，通过几条假想的线将腹部划分 成几个区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区 呈“井”字形。,上水平线为： 两侧肋弓下缘连线,下水平线为： 两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平 线与一垂直线，将腹 部分为四区。,四分区各区的主要脏器如下 左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺 右上腹：
5、幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部 左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管 右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。,检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前方入投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。,病人的体位,1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况,腹部视诊的内容,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正 常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于
6、肋缘。,正常平坦,腹部外型,异 常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),全腹膨隆1）腹腔积液蛙腹：见于腹壁松弛、腹腔有漏出性积液（腹水）时，如肝硬 化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征 尖腹：见于腹膜炎时2）腹内积气：见于胃肠内积气，如肠梗阻、肠麻痹。腹腔内游离性积气，如胃肠穿孔、人工气腹。3）腹腔内巨大包块：如足月妊娠、卵巢巨大囊肿,异常全腹膨隆,腹部外型,腹水,腹水,局部膨隆：见于 脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁
7、肿物、疝,视诊应注意：,鉴别局部隆起为腹壁/腹腔内病变： 平卧，抬头，使腹壁紧张时，肿块变清楚 位于腹壁上， 消失触不到 位于腹腔内。,、腹部凹陷:(明显低于肋缘耻骨平面),局部凹陷:手术后腹壁瘢痕收缩所致。,全腹凹陷：见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。,全腹凹陷,腹 部 外 形,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常：不显，消瘦、老年皮肤较薄而松弛者、皮肤白皙者可见， 呈直条纹状且不迂曲。异常：静脉显而易见
8、、迂曲变粗，称腹壁静脉曲张，见于肝硬化门脉高压症和上、下腔静脉阻塞。,下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,腹壁静脉,4. 胃肠型和蠕动波正常：除老年、经产妇和消瘦者腹壁菲薄、松弛以外不应见到 异常原因：示胃肠道梗阻,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,皮 疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病,色
9、素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,腹纹白纹紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部脐疝,脐,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味 炎症水样有尿味脐尿管未闭脐部溃烂结核脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：
10、,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,上腹博动,腹 部 皮 肤,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。 意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点 注意点： 1.体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。 2.医师站于病人右侧，手温暖柔和 3.顺序：逆时针方向，先健康部位 4.先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地进行滑动触摸。 步 骤：先行浅触诊
11、(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过 交谈转移注意力， 减少腹肌紧张。,的内容,腹壁紧张度 压痛和反跳痛 液波震颤 腹部包块 腹部脏器触诊,浅触诊深触诊浮沉触诊,紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。,紧张度增加:揉面感结核性腹膜炎板状腹胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,腹壁紧张度,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称
12、反跳痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛。如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。,压痛部位常为病变所在 反跳痛提示炎症累及腹膜壁层,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,腹部包块,注意其: 部位 形态 表面边缘 质地 大小 压痛 活动度 搏动等,当触及腹部包块时， 为了鉴别包块性质， 应了解哪些内容？,问 题：,腹部包块1. 诊断步骤
13、腹壁上确定有无包块部位 腹腔内腹膜后,结合病史 进行试验 室和器械 检查,对包块的具体描述(形态、大小、质地、移动性),2. 腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,方 法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一 侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正 中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹 壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧 被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,液波震颤,液波震颤检查法示意图,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁、一手指端叩击对侧腹壁 2.临床意义： 腹腔内有大量游离腹水（3000-400
14、0ml）,脏器检查,肝脏触诊 (palpation of liver) 脾脏触诊 (palpation of spleen) 胆囊触诊 (palpation of gallbladder) 肾脏触诊 (palpation of kidney) 膀胱触诊 (palpation of bladder) 胰腺触诊 (palpation of pancreas),医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。,病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。,单手触诊,肝脏的单
15、手触诊法,肝脏触诊示意图,注 意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。 触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,肝脏双手触诊,肝脏双手触诊法,双手法触诊肝脏时：用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。,触及肝脏应描述: 肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。,右手的触诊方法同前,大小（size） 正常人：肋缘下触不到深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm ；深吸气时剑突根部下5cm。 肝位置下移：体型、内脏下垂
16、、肺气肿等 肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤 肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：如唇，正常肝脏 质中：如鼻尖，急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血 质硬：如前额，肝硬化、肝癌 囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘 （ superficial state and edge ）,正常肝脏：表面光滑，边缘整齐 肝淤血：表面光滑，边缘钝圆 肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿机理：肝包膜炎症或受牵拉搏动（impulse）一般人：无见于 ：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（
17、传导性）肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）,肝区摩擦感（friction fremitus）,见于：肝周围炎肝震颤（liver thrill）见于：肝包虫囊肿,肝 脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛。,肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。,肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。,弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。,局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。,肝脏触诊的要点是什么？,如何评价肝脏肿大？,问
18、题：,方 法：平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。 右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐 平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸 配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱 病人右侧卧位，再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾肿大的测量： “三线”,第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘 第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离 第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离,脾脏肿大测量法,脾肿大的分度： “三度”,轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm； 中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm； 高度（巨脾）：脾
19、下缘超过脐水平线或前正中线。,正常人的脾脏不能触及,内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。,见于：肝病、血液病、传染病等 轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等； 中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、 淋巴瘤等； 高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。,脾脏肿大常见于哪些疾病？,怎样测量记录肿大的脾脏？,问 题：,肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高 的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性 质而定：,可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放 于病人的右肋下部,将左手大拇指放在腹直肌与肋弓
20、交界处(胆囊点),Murphy征,用力按压腹壁， 然后嘱病人缓慢 深吸气，如在吸 气过程中因疼痛 而突然停止，称 (Murphy)征阳性， 可见于急性胆囊 炎,胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。,如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。,胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。,胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier库瓦济埃征)征阳性，见于胰头癌。,胆囊肿大的性质,医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行 于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。 如触及 光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有 酸疼或恶心不适感。,肾脏触
21、诊,肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,(1).腹面,(2).背面,肾脏疾病压痛点示意图,季肋点： 在第10肋前端 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点 肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点 肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点 压痛见于：肾和输尿管炎症结石等,膀胱触诊 方法：单手滑行触诊法 膀胱胀大：圆形或扁圆形，有憋胀感，有尿意 病因：尿路梗阻，尿储留，昏迷,叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音
22、。,腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法,明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,叩诊的临床意义,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。 ( 表明腹水1000ML）。,腹水叩诊,腹部叩诊音：多为鼓音 腹水的叩诊移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象。提
23、示腹水1000ml以上。,在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘。,肝脏叩诊,肝脏叩诊的临床意义,脾脏叩诊：正常在左腋中线上第911肋间，其宽度约47cm，前方不超过腋前线。 胃泡鼓音区（Traube区）：在左前胸下部，上为肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，呈半月形。 肾脏叩诊：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。 膀 胱叩诊
24、：当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。,肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,肝脏叩击痛,听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音：将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟。
25、,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音减少或消失：(续-分钟以上才能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,正常：45次/分。 活跃：10次/分。 亢进：10次/分，响亮、高亢 减弱：1次/35分。 消失：35分以上未听到。,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:髂动脉
26、狭窄,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧支循环形成,临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。,听诊振水音,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,第六节 腹部常见病变的主要 症状与体征,腹部常见疾病的主要体征,腹部常见疾病的主要体征（续
27、）,3. 板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1. 你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？,2. 腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,6. 怎样进行肝脏、脾脏触诊？,4. 一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反跳痛提示什么？,5. 腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？,11. 当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,7. 肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？,8. 怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,9. 胆囊肿大有何临床意义？,10. 怎样触诊肾脏？如何评价肾肿大？,16. 怎样检查振水音？振水音阳性有何意义？,12. 叩诊肝浊音界消失时提示什么？,13. 怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？,14. 一年青患者，有高血压，在左右上腹部可听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？,15. 何谓肠鸣音话跃与亢进？肠鸣音减弱或消失有何意义？,参 考 文 献,陈文彬诊断学，人民卫生出版社，2004 .166 - 186.,谢谢大家！,再见！,
