1、第五节 阴囊,一、教学目的 掌握阴囊的超声解剖； 熟悉阴囊的超声检查方法； 熟悉阴囊正常超声表现； 掌握阴囊常见疾病的超声诊断与鉴别诊断。,二、阴囊解剖,三、检查方法,一般选用频率510MHz线阵式探头。 在检测精索静脉前，给病人示范Valsalva试验的动作要领。 患者受检时，取仰卧位或站立位，暴露外阴部。 先观察阴囊及其内容物，彩色多普勒显示睾丸和附睾的血供，观察精索血管的分布及血流方向，脉冲多普勒检测动、静脉的血流动力学参数。,平行连续扫查，先纵切后横切 必要时可侧动探头扫查,睾丸长轴纵切，侧动探头时 可以清晰显示整个附睾位 于睾丸后方。 探头向阴囊根部及腹股沟区 移动时还可以显示精索及
2、周围 血管、输精管等。,EH,EB,ET,睾丸长轴纵切灰阶图 EH:附睾头 EB：附睾体 ET：附睾尾,1,3,1：附睾头部 2：附睾尾部 3：附睾体部 4：睾丸 5：阴囊壁,2,4,5,睾丸附睾纵切图,四、正常阴囊超声表现,睾丸附睾附件图,1：附睾头部 2：附睾附件 3：睾丸附件 4：睾丸 5：阴囊壁,4,1,2,3,2,5,精索、输精管纵切图,1.输精管 2.输精管动脉 3.精索及周围血管,1,2,3,(一)急性睾丸附睾炎,急性附睾炎：临床上多见，多为内生殖器官的细菌通过输精管逆行感染所致。,急性睾丸炎：少见，多继发于流行性腮腺炎或并发于急性附睾炎 。,1.临床与病理,五、常见阴囊疾病超声
3、表现,2.超声表现,急性附睾炎多局限于尾部，尾部增大，回声不均匀，血供增多。 波及整个附睾时，附睾均匀肿大，回声不均匀。 急性睾丸附睾炎附睾、睾丸弥漫性肿大，回声不均匀，血供丰富。当睾丸血供继发减少，且与患者症状不符者，要警惕继发血液循环障碍。,急性睾丸炎：睾丸肿大，回声不均匀，血管扩张，血流信 号明显增多，部分呈“彩球”状。 急性睾丸附睾炎可伴阴囊壁明显增厚、同侧的精索增粗、睾丸鞘膜腔积液等。,急性附睾炎,整个附睾弥漫性肿大（箭号），回声不均匀， 尾部可见局灶性液性小暗区。,急性睾丸炎,急性睾丸炎，双侧睾丸肿大，血流 信号明显增多，呈“彩球”状。,（二）睾丸扭转,睾丸及精索的附着异常，在阴囊
4、收缩或剧烈运动时发生扭转。 扭转时，精索内血管受压、血流受阻 ，引起睾丸淤血、缺氧，乃致缺血坏死。 少数患者扭转可自行松解 ，其疼痛明显减轻。,1.临床与病理,发病急骤，常为一侧阴囊突发剧痛，随后阴囊出现红肿，触痛明显。 扭转后期（慢性扭转），症状消退，但睾丸体积则缩小。,2.超声表现,（1）灰阶超声1）完全扭转睾丸实质回声低于健侧，分布不均匀；睾丸体积较对侧无明显肿大。2）不完全扭转早期，睾丸静脉血液回流受阻，睾丸淤血肿 大，实质回声不均匀。,晚期，睾丸缺血坏死，实质内出现小片状 低回声区，或条状低回声，呈放射状发布。 3）精索末段扭曲、增粗，呈“线团”样高回声，并可见到线团嵌入睾丸门而形成
5、的“镶嵌”征。 4）附睾肿大，回声不均匀。 5）阴囊壁增厚，回声不均匀。 6）睾丸鞘膜腔少量积液。,睾丸扭转灰阶图,睾丸肿大，回声不均匀，精索末段扭曲突 向睾丸内，呈“镶嵌”征（箭号）。,2）彩色与频谱多普勒1）完全扭转睾丸及扭曲精索内无血流信号显示2）不完全扭转早期睾丸肿大，血流信号明显减少，扭曲精索内血 管走向不连续。睾丸动脉及其分支的血流阻力指数明显增高。3）不完全扭转晚期睾丸内血流信号消失,睾丸扭转,右侧扭转睾丸较左侧睾丸明显肿大，回声不均匀， 内无血流信号显示；左侧睾丸内可见血流信号,左侧睾丸扭转,扭转睾丸实质内未见血流信号，精索末段增粗扭曲，精索动脉血流阻力增大，可探及舒张期反向血
6、流。,（三）睾丸附睾附件扭转,1.临床与病理附件多为带蒂、呈椭圆体。睾丸附件：附于睾丸上极，为Muller氏管的残留体。附睾附件：附着于附睾头，为Wolf氏管的残留体。附件扭转以儿童少年多见，表现为一侧阴囊轻度红肿。 扭转处阴囊壁可呈紫蓝色，呈“蓝点”征，触痛明显。,2.超声表现,1）睾丸上极或附睾头旁卵圆形或圆形结节，回声不均匀。 2）结节内无血流信号，其周围组织血流信号增多。 3）附睾附件扭转，附睾头可轻度肿大，回声不均匀，血流信号增多。 4）伴有患侧睾丸鞘膜腔积液、阴囊壁增厚。,附件扭转,睾丸与附睾间见一高回声结节（箭号），其附着 处见较丰富血流信号，附睾头血流信号稍增多。,（四）阴囊外
7、伤,阴囊外伤：分为开放性损伤和闭合性损伤。 临床表现：.阴囊肿胀疼痛，阴囊内容物触诊不清楚；.阴囊壁水肿充血，或形成血肿； .睾丸鞘膜腔积液或积血。,1.临床与病理,睾丸损伤： .分为钝挫伤、挫裂伤和破碎；.可合并附睾、精索损伤； 睾丸脱位：外伤后睾丸脱离阴囊而滑入阴囊周围皮下，多位于腹股沟。,2.超声表现,（1）睾丸钝挫伤1）睾丸形态正常，体积正常或轻度增大；2）包膜回声连续，损伤区多呈不均匀低回声，界欠清；3）轻度挫伤，仅呈现包膜下少量积液。,（2）睾丸挫裂伤1）睾丸形态不完整 ，挫裂处包膜回声中断、不清晰。2）挫裂处鞘膜腔内见等回声团块，形态不规则，为溢出的睾丸内容物或/和血块；3）损伤
8、区睾丸实质回声不均匀。,（3）睾丸破碎 1）损伤侧阴囊内回声杂乱，睾丸附睾显示不清。2）阴囊内见不规则液性区。,睾丸损伤区多无血流信号显示，其周围睾丸实质血流信号可增多。,（4）阴囊挫伤 1）挫伤区壁肿胀增厚，回声不均，血流信号增多。2）血肿表现为形态不规则液性区，内见细点状回声。 3）鞘膜腔积液，含有细点或絮状物回声提示出血。 （5）附睾损伤 1）附睾局部或整个肿大，回声不均匀。2）损伤严重者，附睾轮廓显示不清。,睾丸挫裂伤,睾丸下极包膜回声不清晰，其深部见 一索状低回声（箭号）。,睾丸破碎,睾丸形态不规则，回声不均，内未见血流信号。,（五）睾丸肿瘤,多见，其中精原细胞瘤最多见。 原发性 可
9、转移至腹股沟及腹膜后淋巴结 伴有-AFP、-HCG升高,1.临床与病理,一）睾丸恶性肿瘤, 少见，主要见于白血病睾丸浸润其他脏器原发癌睾丸转移罕见,继发性,分类,（1）发病年龄 精原细胞瘤-多发生于中青年 胚胎癌和畸胎瘤（癌）-好发于青少年 卵黄囊瘤-多见于婴幼儿 （2）临床表现 小肿瘤：无任何症状和体征，临床不易发现； 大肿瘤：睾丸沉重、肿大、质变硬； 当肿瘤出血、坏死时，可伴发阴囊疼痛； 白血病睾丸浸润常出现阴囊红肿胀痛。,2.超声表现 原发性睾丸肿瘤单发为主，大肿瘤可占据大部分睾丸，使睾丸明显增大； 肿瘤侵及包膜时，睾丸包膜回声不完整； 精原细胞瘤多为低回声实质性团块，境界清楚；畸胎瘤呈
10、多房性囊性团块，囊腔内含有细点状回声及团状强回声等，境界清楚 ；胚胎癌、卵黄囊瘤以实性为主，回声不均匀，可含有少量液性区，界清楚或不清楚。,继发性睾丸肿瘤 多为双侧睾丸同时受累，睾丸不同程度肿大 实质内出现多发低回声小结节，或散在斑片 状回声，境界清楚或不清楚,大多数肿块血供丰富，血管分布紊乱，血 流速度加快。畸胎瘤，血供不丰富，主要 分布于房隔内,右侧睾丸精原细胞瘤,右侧睾丸精原细胞瘤，瘤体（箭号）呈低回声， 边界欠规则。,睾丸混合瘤,睾丸明显增大，瘤体（箭号）呈近等回声不均团块，内见丰富 血流信号。术后病理：睾丸混合瘤，以胚胎成分为主。,睾丸淋巴瘤,睾丸肿大，回声不均匀，可见大片状低 回声
11、区，血供明显增多。,二）睾丸良性肿瘤,临床少见，一般无症状，临床检查不易发现。 主要有表皮样囊肿、间质性肿瘤等。,1.临床与病理,2.超声表现,间质性肿瘤圆形或椭圆形，内部多呈高回声，分布较均匀，边界清楚。瘤内可有少量血流信号显示。,表皮样囊肿圆形或椭圆形，境界清楚，内部回声均匀，呈类实 性改变。典型者周边为厚壁，内呈“洋葱”样改变。瘤内无血流信号显示。,（六）睾丸附睾结核,1.临床与病理,大多数由泌尿系结核所引起的，以附睾尾部结核多见 。 病灶可局限于附睾尾部或头部，也可弥散于整个附睾。严重者，蔓延至睾丸、阴囊壁。 病理改变：结核性肉芽肿、干酪样坏死、脓肿及纤维化、钙化等。 临床表现：阴囊触
12、及痛性肿块，边界不清晰，有反复发作史。,2.超声表现,附睾结核附睾形态不规则，尾部或头部肿大，或附睾弥漫性肿大。病灶多呈不均匀低回声，境界不清晰。 睾丸结核体积正常或增大，局部包膜不完整。病灶以低回声多见，呈单发块状或散在结节分布。 阴囊壁结核阴囊壁局部增厚，回声不均匀，或可见到液性区。伴有鞘膜腔积脓,急性期：病灶以不均匀低回声为主，血供丰富。 慢性期：病灶多呈不均匀等高回声，内见少量血流信号，也可见到斑点状钙化 脓肿形成：病灶内出现液性区，含有可漂浮的细点状回声。,睾丸附睾结核,EB：附睾体部，回声减低、不均。 箭号：睾丸结核,睾丸附睾结核,睾丸附睾肿大，回声不均匀， 内见丰富血流信号。,（
13、七）隐睾,指睾丸在下降过程中因受其他因素影响而停留于同侧腹股沟皮下环以上的腹股沟内或腹膜后。 大约75%隐睾位于腹股沟，25%位于腹膜后。 临床表现为自幼阴囊空虚，以单侧多见，部分患者同侧腹股沟可触及团块。 隐睾容易发生恶变，可伴发睾丸扭转及睾丸微小结石症等。,1.临床与病理,2.超声表现,阴囊内未探及睾丸回声，于同侧腹股沟或腹膜后探及结节; 多呈椭圆形，境界清楚，内部呈低回声，分布均匀; 部分隐睾周围包绕少量积液; 合并急性炎症或扭转，睾丸体积较前增大，回声不均匀; 隐睾恶变，体积增大，实质内可见低回声团块，境界清楚或不清楚，部分团块占据整个睾丸。,灰阶声像图表现：,彩色多普勒声像图表现,腹
14、膜后及小体积隐睾血流信号不易显示； 隐睾合并急性炎症者血供明显增多； 隐睾合并扭转则无血流信号显示； 隐睾恶变，团块内可见到丰富的血流信号。,右侧腹股沟隐睾,隐睾（箭号）：位于右侧髂动脉（A）前， 呈椭圆形，内回声均匀。,右侧腹股沟隐睾伴恶变,右侧腹股沟隐睾肿大（箭号），回声不均， 内见较丰富血流信号。,左腹股沟隐睾,隐睾（绿色箭号）位于左侧腹股沟区，其周边被 液性区包绕（红色箭号）。,（八）睾丸附睾囊肿,睾丸囊肿：主要为曲细精管、直细精管或睾丸网局部扩张而形成。 附睾囊肿：由输出小管、附睾管局部阻塞扩张而形成，以附睾头囊肿多见。 精液囊肿：囊内含有大量精子。 睾丸囊肿不易触及，大于1cm附睾
15、头囊肿容易触及。 体积大的输出小管囊肿可压迫输精管道，导致无精症。,1.临床与病理,2.超声表现,睾丸囊肿位于实质或纵隔内，呈圆形或椭圆形。囊壁薄，边界清晰，内透声好，大的囊肿后方回声增强。 附睾囊肿常位于附睾头内，多呈圆形或椭圆形。 边界清晰，囊壁薄，内透声好。 精液囊肿多见于附睾头，囊内可见细点状回声漂浮或沉积。,睾丸囊肿,睾丸实质内见一囊肿（箭号），内透声好， 突向睾丸包膜下。,精液囊肿,囊肿位于附睾头，呈圆形，囊壁 薄，内见细点状回声漂浮（箭号）。,（九）精索静脉曲张,多见于青壮年，曲张轻者无任何症状和体征，重者有阴囊胀痛。 主要因精索内静脉瓣缺如或关闭不全，使精索内静脉血液反流而致蔓
16、状静脉丛扩张、迂曲、血液淤滞。 精索静脉曲张使睾丸微循环发生障碍，睾丸附睾的生精功能下降，严重者导致不育。,临床与病理,超声表现,蔓状静脉丛扩张，最大内径超过2.0mm。 严重曲张者，静脉走向盘曲、杂乱，内径最大可超过4.0mm。 可伴精索外静脉扩张、睾丸缩小、睾丸鞘膜积液等。,灰阶超声,彩色多普勒超声, Valsalva试验时，扩张的蔓状静脉丛内出现反向血流，脉冲多普勒检测，反流时间超过1秒。 Valsalva试验时，如伴有精索外静脉回流增多，提示蔓状静脉丛与外静脉之间交通支开放。,精索静脉反流的彩色多普勒分级,级：仅在Valsalva试验时，蔓状静脉丛出现反流且持续时间1秒。 级：深呼吸时
17、蔓状静脉丛出现反流，Valsalva试验反流加重。 级：平静呼吸时蔓状静脉丛即可出现反流，深呼吸及Valsalva试验反流加重。,精索静脉曲张,精索纵切，蔓状静脉丛扩张（IV），精索 外静脉扩张（EV）。,精索静脉曲张,精索纵切，蔓状静脉丛扩张，彩色多普勒 于平静呼吸时可见大量血液反流。,（十）鞘膜积液,精索鞘膜积液 因包绕精索的鞘状突在睾丸下降后闭锁不良所产生的。主要表现为腹股沟或阴囊根部内无痛性包块。 睾丸鞘膜积液 包绕睾丸的鞘状突形成睾丸鞘膜腔，正常成年人鞘膜腔内有少量浆液。,1.临床与病理,阴囊炎症、阴囊淋巴管阻塞、静脉回流障碍以及 低蛋白血症等均可导致睾丸鞘膜积液。阴囊无痛性肿大，大
18、量积液时睾丸附睾触诊不清。 交通性鞘膜积液站立位包块增大而平卧后缩小或消失。,超声表现,睾丸鞘膜积液单侧或双侧，少量积液位于睾丸上极、下极周围。中大量积液可三面环绕睾丸。 精索鞘膜积液：以单侧为主，积液包绕精索。 交通性鞘膜积液以单侧多见，睾丸鞘膜腔内中等量以上积液，改变体位或挤压阴囊时积液量明显减少；可合并斜疝。 混合型鞘膜积液单侧多见，睾丸鞘膜腔内中大量积液，并扩展至精索周围。,睾丸鞘膜积液,双侧睾丸鞘膜腔积液，积液（箭号） 围绕睾丸周围，左侧少量，右侧中等量。,Te,精索鞘膜积液,精索鞘膜腔（箭号）位于睾丸上方，内透声好。,（十一）斜疝,斜疝由腹腔内容物经腹股沟管内未闭锁的腹膜鞘状突进
19、入阴囊形成的，突入内容物大多为大网膜或肠管，其他脏器（如膀胱）罕见。 临床表现腹股沟或/和阴囊根部包块，多无疼痛。包块可持续存在，并逐渐增大。可还纳的斜疝，改变体位或挤压时，包块缩小、消失。斜疝嵌顿时，局部伴有剧烈疼痛。,1.临床与病理,2.超声表现,单侧多见，呈条索状，包块位于腹股沟或/和阴囊根部，其周围常伴少量积液。 斜疝内容物：大网膜呈不均质高回声，无蠕动现象；肠管，可见到肠壁、肠腔及肠蠕动。 可还纳斜疝：可随腹压改变而滑动。Valsalva试验，包块增大并向下滑动。 嵌顿疝：包块不滑动，若为肠管则明显扩张、积液，肠蠕动亢进或消失；内未见血流信号显示。 可还纳的大网膜或肠管壁内有少量血流
20、信号显示。,斜疝,斜疝位于阴囊根部，可见到肠管及内容物（箭号）。,（十二）睾丸微小结石,由睾丸曲细精管萎缩、上皮细胞脱落和钙盐沉着所引起的； 结石呈多发性，散在分布于双侧睾丸曲细精管内； 临床上无特异的症状、体征； 常并发于隐睾和精索静脉曲张。,1.临床与病理,2.超声表现,睾丸大小正常，实质内散在点状强回声，后无声影，直径小于1毫米。 睾丸内无特异血流动力学改变。 可伴有隐睾和精索静脉曲张等相应的表现。,双侧睾丸微小结石,双侧睾丸实质内散在分布点状强回声，伴有睾丸囊肿（箭号）。,病例分析病例1,男，32岁 发现左侧睾丸肿大、质硬1个月。无疼痛，无阴囊皮肤红肿。 在外院予以“消炎”治疗后，左侧
21、睾丸仍肿大，现如鸡蛋大小。,超声表现,睾丸纵切 左侧睾丸肿大，内见一低回声不均团块。,睾丸彩色多普勒血流图左侧睾丸团块内见丰富血流信号,超声表现,提问与思考,本例超声检查，左侧睾丸内见一低回声不均团块，形态不规则，边界尚清晰，内见丰富血流信号是否可诊断为睾丸肿瘤？ 应该需要做哪些进一步检查？ 与睾丸炎性病灶如何鉴别？ 本例患者应该手术治疗还是继续抗炎治疗？,诊断思路,肿瘤超声表现：低回声不均团块，边界尚清楚，内见丰富血流信号。 炎性病灶超声表现：形态不规则，边界不清，血流丰富。 鉴别诊断：睾丸肿瘤形态呈球形，多无症状；结核、局灶性炎症或坏死，形态不规则，一般无明显球形感，具有相应的症状与体征。
22、 本例患者睾丸低回声团块内见丰富血流信号，且无明显疼痛，故考虑为睾丸肿瘤，恶性可能性大。,手术病理结果,术前3天MR检查，考虑为左侧睾丸肿瘤，恶性可能性大。 术中见病灶占据大部分睾丸组织，但未侵犯睾丸白膜及附睾。术中冰冻示为睾丸恶性肿瘤，故行左侧睾丸切除术。 术后病理报告为左侧睾丸精原细胞瘤。,病例分析病例2,男，14岁 双侧腮部肿痛，发热3天，发现右侧睾丸肿痛1天。 查体：右侧睾丸、附睾肿大，有明显触痛。,双侧睾丸横切图,左图：右侧睾丸回声较左侧睾丸明显不均匀。 右图：CDFI示右侧睾丸血流信号明显较左侧增多。,超声表现,本例彩色多普勒超声示右侧睾丸肿大，回声不均匀，血供明显增多，是否可以诊
23、断为急性睾丸炎？ 与睾丸肿瘤如何鉴别？应进一步做哪些检查？ 本例患者是行“抗炎”治疗还是手术治疗？,提问与思考,诊断思路,炎症依据：有腮腺炎病史，右侧睾丸肿大、疼痛。超声示睾丸回声不均匀，血供明显增多。 肿瘤依据：睾丸实质内有明显占位效应，血流信号明显增多。 鉴别诊断，病史和睾丸内部回声具有重要的诊断意义。 本例患者有腮腺炎病史，且有睾丸疼痛，超声表现为睾丸弥漫性回声不均，血供增多，故还是考虑急性睾丸炎可能。,病例随访,本例患者经过一周抗炎治疗后，双侧腮腺肿痛逐渐消退，右侧睾丸肿痛也逐渐减轻。 一个月后随访，双侧睾丸大小正常，实质回声均匀，血流分布正常。故患者一个月前睾丸肿痛还是为急性睾丸炎引
24、起的。,病例分析病例3,男，14岁 左侧睾丸疼痛10天。 查体：左侧阴囊红肿，阴囊内触及一3.5cm3.5cm2.5cm的肿物，质硬，压痛（+）。 在外院考虑为“睾丸炎”，予以“抗炎”治疗后仍有疼痛。,超声表现,左图（睾丸横切）：肿大的精索凸向睾丸内，呈“镶嵌”征 右图（睾丸纵切）：睾丸回声不均匀，内见低回声区,睾丸横切图：睾丸内未见血流信号。,超声表现,提问与思考,本例超声示左侧睾丸肿大，回声不均，内未见血流信号，精索末段肿大扭曲，回声增强，周边见血流信号，是否可以诊断为睾丸扭转？ 应进一步做哪些检查？ 本例患者是要手术治疗还是保守治疗。,诊断思路,睾丸扭转依据：突发阴囊疼痛，超声示睾丸肿大，回声不均匀，未见血流信号，精索末段肿大扭曲。 睾丸炎症依据：患者阴囊明显疼痛，超声示睾丸回声不均，内见丰富血流信号，精索未见扭曲。 鉴别诊断：睾丸内部无血流信号及精索扭曲对诊断扭转具有重要意义。但部分不全扭转的患者睾丸内也可见血流信号；或睾丸扭转松解后也可见丰富血流信号，有时与睾丸炎症难以鉴别，需密切随访。 本例睾丸内未见血流信号，且精索末段明显肿大扭曲，故考虑为睾丸扭转。,手术病理,术前血常规检查示白细胞为13.7x108/L。 术中示精索末段扭转720度，精索及睾丸肿胀发黑，考虑睾丸坏死，予以切除左侧睾丸。 术后病理示：左侧睾丸淤血水肿，曲细精管呈弥慢性出血坏死。,
