消防安全检查申报表（供公众聚集 场所使用或开 业前、大型群众性活动举办前申报用）申报单位消防安全责任人 联系电话消防安全管理人 联系电话联系人 联系电话申 报 事 项 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 大型群众活动举办前消防安全检查场所或活动名称地 点拟定使用、开业或者举办日期占 地面 积建 筑面 积建筑物耐火等级 座位（人）或摊位数安全出口数量是否经消防设计审核合格 是 审核时间： 年 月 日 否是否经过消防验收合格 是 审核时间： 年 月 日 否疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 是 否消防设施： 室外消火栓 室内消火栓： 自动喷水灭火系统 干粉灭火系统 泡沫灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 火灾自动报警系统 机械防烟设施 机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 灭火器 其他设施：消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 是 否需要申报的其他情况：附送材料目录：年 月 日 填 表 说 明一、本表经申报单位盖章或申请人按捺指印后有效（单位无公章的以预名登记为准） 。二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少 10 个工作日报送公安消防机构。三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目方框内画“” 。四、需随本表附送材料：1、 公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书2、 其他需要提供的材料
