1、胎心监护 cardiotocography,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,1.胎心监护的历史 2.胎心电子监护仪的组成 3. EFM基本概念及相关应用 4.胎心监护相关试验 5.产程中的胎心监护和产科处理,内 容,胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用。胎心率的获得途径包括：1、耳贴腹壁直接听取2、听诊器3、多谱勒超声听诊仪器这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子监护则不受宫缩干扰。,一、胎儿监护的
2、发展史及现状,1818年，用耳朵从腹部听到胎心； 1821年，木式听筒用于听诊胎心； 50 年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪提供了条件； 上世纪70- 80年代胎儿监护仪在各国迅速普及。 目前，胎儿监护仪的发展日新月异，仪器的结构，形式及体现功能方面，各国产品均有独特之处。,1958年美籍华裔Edward,Hon发表了著名的电子胎心率评估一文，首次阐明并确立了用电子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术。1968年，电子胎心率-产力监护仪(cardiotoco
3、graphy)在美国首次上市(HP)。1978年, 计算机软件分析系统,二、胎心电子监护仪的组成,（1）信号检测部分外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。宫缩压力监测导管：囊球 （2）信号处理部分 （3）结果显示、记录部分屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录记录走纸速度：1，2，3cm/min,1、瞬时胎心率,“跳-跳”beat-beat时间，用60秒除Eg: 心跳间隔时间0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入）注意：（1）“跳-跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正常氧合状态。（
4、2）与平均胎心率区别。,宫缩记录,宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg外监护与实际的静止压有差别宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（C级，专家意见）,三、EFM基本概念及相关应用(cardiotocography),基线正常值,110-160bpm （在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降） 许多足月儿的胎心基线在110-160bpm调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。 多数文献认为： 足月/过期儿基线正常值：100-160bpm早产儿：120-160 bpm,心动过速、过缓,心动过速（tachycardia）FHR160 bpm，持
5、续10min以上临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧 心动过缓（bradycardia）FHR120bpm，持续10min以上临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重,胎儿心律失常,定义: 无宫缩时,FHR不规则或持续超过160bpm/ 低于120bpm.产前发生率: 超声下 2%其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义180/100bpm才可能有临床意义分类: 胎儿心动过速 / 心动过缓 / 不规则胎心率诊断方法: 胎心听诊持续胎心监护/M超检查胎儿超声心动图/胎儿心磁图描记,胎儿心动过速,发生率：1/10 000-1/25 000,胎心监护可以诊
6、断: 间断性(50%, 检查过程中) 发病机制不明:室上速的占82.7% (Simpson,98)持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99)治疗: 1) 保守治疗-间断性2) 药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮 预后:产后所有新生儿均易转化为窦性心率应对这类新生儿常规进行心电图检查,必要时治疗6-12m,胎儿心动过缓,病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长QTsyn.先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循环中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断: FHR120bpm, 注意与缺氧相关的胎窘鉴别处理:1)水肿儿干预治疗不能改善预后2)胎儿心动
7、过缓不是cs指征3)免疫介导者 激素/血浆分离技术 不建议早产终止妊娠,围产儿死亡率约10%. 预后: 取决于病因单纯房室传导阻滞预后良好,几乎均于母体隐匿性结缔组织病有关,不规则胎儿心律,在正常新生儿中的发生率: 14%多为房性期外收缩治疗:偶发性-随诊持续性-胎儿超声心动图检查,随诊药物治疗效果有限预后: 良好,胎心律失常的处理要点,病因诊断最重要-评估胎儿循环动力学情况 多数预后良好,合并有心脏畸形的发生率低,但持续性FHR慢需要注意期待疗法常用 终止妊娠的方式:根据产科因素决定.,B 胎心基线变异的概念,背 景：1963年,Edward Hon & Lee注意到:新生儿复苏失败时的心率
8、平滑曲线,与迷走活动相关1966年提出,胎心率基线至少有2种变异:短变异和长变异(变异成分),基线变异,定义 基线在1分钟内最快、最慢之间的差别平均变异6-10bpm(6-25bpm),6次/分钟是胎心监护重要的评估标准 标准：变异正常：5bpm变异缺乏：3 bpm 变异减少：3-5bpm成分: STV/LTV,变异的成分(一),短变异(short term variability,STV)即跳-跳变异,单位: ms 是计算机测量的R-R间隔的结果是胎心率的真实变异特点: STV存在: 曲线崎岖,粗糙 STV缺失: 曲线平滑,胎心短变异FHR variability,STV存在的意义,STV存
9、在是: 脑解剖正常,自主N和心脏氧合正常的反应,具有迷走N冲动的快速摆动,是胎儿良好,没有代酸的征兆. 自发性加速存在时,STV也存在 胎心监护图上,基线稳定,混沌,有加速反应,则可以认为STV存在 条件:高速走纸的描记图上,STV异常,缺乏原因 交感N占优势而基线值增加延髓抑制(无脑儿)中枢N抑制药物的作用(安定/ 杜冷丁,etc.)处理:评估母儿状况:生命体征,酸中毒,宫内缺氧增加 除非缺氧,一般无须特殊处理,变异的成分(二),长变异(Long-Term Variability, LTV)基线上肉眼可分辨的慢而振幅差别较大的一种周期性的上下摆动波描述:振幅或bpm 正常值: 5bpm,胎心
10、长变异（周期）,变异增加的原因,生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。EX：足月/过期儿变异明显；早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一)其他：缺氧、CA 增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、II程子宫收缩压迫治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。,基线变异减少,原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧处理：声刺/头皮刺激缺氧者供氧后变异增加,基线变异缺乏,特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正常范围内也不应忽视。原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影响后胎儿睡眠不动,加速（acceleration）,定
11、义:胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完善。 是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆 要求：高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（15X15）,减速(deceleration）,伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。 减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为：早减 延长减速晚减 自发减速可变减速,早期减速 良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。,变异减速 V、U、W,晚期减速 子宫胎盘灌注不足 反复出现表示胎儿窘迫 单个出现，加速良好，预后较好,1、早期减速（ear
12、ly deceleration, ED）,由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速 特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩20sec内开始下降，30sec到谷底，下降幅度50bpm，持续时间与宫缩时间相似（相差10sec内），各减速波外形相似 临床意义：良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。机制：胎儿头部受压脑血流改变迷走兴奋FHR减速处理：需要再次评估母儿状况,、晚期减速（late deceleration, LD）,由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减。 特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，30sec后达谷底，下降幅度可达60bpm（一般50bpm），
13、持续时间（宫缩峰距减速谷底）30-60sec，各晚减波形相似。 临床意义：反复出现表示胎儿窘迫；单个出现，加速良好，预后较好 机制：直接抑制迷走和抑制心肌 处理：必须引起足够的重视！正确判断病因，采取综合措施,、变异减速（variable deceleration, VD）,胎心率暂时减少可以呈V、U、W型 持续时间15sec 胎心减少15bpm特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。,变异减速,临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少机制：脐带受压，迷走兴奋。处理：轻度VD常为放心图，变换体位观察中度VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解重度VD需要
14、严密观察，综合评估，可能预后不良,4、延长减速（prolonged deceleration）,非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。 常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后通常预后良好但有时羊水粪染几率增加,5、自发减速（spontaneous deceleration）,由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。 是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同，预后不良 发生率1.5-17%。,正弦型图（Sinusoidal Patterns),1972年 Manseau 首次报
15、道：中毒Rh同种免疫胎儿的波状曲线不良图形 分类：、良性、病理性urphy 发现：约15%(230/1520)有良性正弦图,用镇静剂可以出现鉴别: STV / 加速 / 减速 / 时限 / 胎动,四、胎心监护相关试验,1、无负荷试验（Non-Stress Test, NST ）,适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的NST图形是以32周以后的监护图为依据的原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。1976年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。 监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min，甚至60min。,健康胎儿监护
16、图,分类标准（ACOG ）,反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15）可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善，氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安全的。 无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形,NST改进方法,NST+VAS-T联合 延长监护时间：20-40-60-80评分法,2、声刺试验 （
17、Acoustic stimulation, AST，vibroacoustic, VAS）,20世纪80年代开始应用人工喉用途：无反应型NST 的试验，VAS-T后约70-82%的胎儿出现反应性，进而替代OCT。28周或产程中不用。方法：常规NST20min内无反应，在胎头水平的孕妇腹壁声刺5sec，（可以在10min内1次或多次刺激），声刺后继续监护10min。,胎儿对声刺的生理反应,胎动:随孕周延长,敏感性增强;性别不同,反应性不同:eg:29W,声刺后,延搁0.099s;33W,声刺后,延搁0.031s;女生早熟于男生心率:5sec声刺,可以诱发10-20s滞后的加速.22-26周出现3
18、3周后,胎动胎心率偶联出现,VAS 评估标准,反应型：VAS 5min内有2个以上的15X15 的加速无反应型：每5min一次，第三次声刺5sec后仍没有合格的加速。约17%的胎儿在2nd声刺后无加速则：OCT常阳性/BPS低于4分,3、宫缩应激试验 催产素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT,对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备 方法： 0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10 min，持续40-60sec。,OCT,适应症：NST无反应者可行OCT，但必须注意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能
19、力较差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。 禁忌症：产前出血 羊水过多或过少 多胎妊娠 疤痕子宫 NST 6分以下 有早产史,宫缩应激试验,中断试验的情况：宫缩过频：5次/10min以上 2个LD/10min以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以上/频率在5次/10min以上。处理方法：停滴催产素、冲洗PG 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂,OCT解释结果,阳性：10min内有2次以上的宫缩伴LD或监护期间子宫收缩50%以上有LD阴性：无LD/VD,胎心评分法,胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情
20、况，假阳性、假阴性率高。评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括：基线率、变异、周期改变胎动etc.）,Fisher 评分法（1971年）,参数特点：更加具体的减速评分标准-减速与基线变化同等重要 8-10分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好 5-7分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复CST以明确诊断 =4分：表示胎儿情况危急，预后不良,五、产程中胎儿窘迫,胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。 70%的窒息源于胎儿窘迫.但对胎儿窘迫的诊断目前无确切的定义和诊断手段. 如活产儿中916%出现羊水胎粪污染,伴窒息者仅5%.发生胎粪吸入综合症（MAS)35%，而MAS死亡率达20
21、%。,母体供氧 胎盘转运氧 胎儿运送及利用氧,胎儿氧供,第一产程胎监正常:20分钟内有2个或以上的加速基线110160bpm基线变异525bpm早期减速(在第一产程后期),第一产程胎监,可疑：40分钟以上无加速基线150170bpm或110100bpm（正常基线变异，无减速）静止型图形大于40分钟（无减速）基线变异大于25bpm，没有加速变异减速（幅度小于60bpm，持续小于60秒）偶发的短暂胎心过缓（胎心率降至80bpm以下持 续大于2分钟或胎心率小于100bpm持续大于3分钟）结论：持续胎监，若胎监在1小时内仍不正常，考虑声振实验或胎儿头皮血血气分析,第一产程胎监病理性：胎心基线大于150
22、bpm以及静止型图形和/或反复的晚期减速或变异减速, 静止型图形大于90分钟严重的变异减速（幅度达60bpm，持续大于60秒）形状多变（overshoot，在减速后出现胎心率减慢或加快，或不恢复基线）复合型减速（晚期减速后跟着出现变异减速 ）持续胎心过缓大于10分钟频发晚期减速显著的基线变异消失正弦曲线且无加速结论：胎儿头皮血血气分析,第二产程胎监正常：正常的基线、基线变异，没有减速，周期性的散在的加速而不是频发加速正常的基线、基线变异，有或没有早期减速和/或变异减速,第二产程胎监,可疑：基线大于160bpm，持续或在各种减速后代偿性出现基线变异减少或静止型，减速持续大于60秒轻度胎心过缓，胎
23、心率在宫缩间期恢复正常或达到100bpm以上结论：持续观察,第二产程胎监病理性：基线小于100bpm，进行性胎心过缓或 持续性胎心过缓（80bpm）胎心过速伴有变异减少和重度变异减速 和晚期减速结论：迅速结束分娩,胎儿电子监护的临床价值,胎儿监护可以大幅度降低围产儿死亡率 胎儿监护实际上增加了产科干预，而并没有相应的益处 胎儿监护确实增加了剖宫产率，但同时显著减少了与低氧血症有关的围产儿死亡和新生儿发病率,住院号145258，孕33周，ICP,剖宫产适应证, 胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速胎儿生物物理评分4分出现上述情况之一者，立即剖宫产,加速,加速,轻度心动过缓Baseline FHR,轻度心动过速,早期减速Early Deceleration,晚期减速Late Deceleration,变异减速variable Deceleration,轻度变异减速,活跃期重度变异减速，新生儿剖宫产出生，重度窒息,重度变异减速,CST阳性,CST阴性,低仰卧位综合征与延长减速及变异减速1,低仰卧位综合征与延长减速及变异减速2,脐带绕颈与晚减和变异减速,
