1、安全生产事故死亡赔偿协议书甲方：有限公司（用工企业名称）法定代表人：乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系） 。居民身份证号码： 住址： 电话：，系受害人之（写明与受害人的关系） 。居民身份证号码： 住址： 电话：现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。甲方单位职工，因于年月日在厂区内（或其他起点）因安全生产事故受伤，经抢救无效死亡。于年月日出生，供养亲属情况为：父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭
2、住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址为妥善处理死亡的善后事宜，依据中华人民共和国安全生产法 、 广东省安全生产条例等有关法律法规之规定，现甲乙双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方一次性赔偿乙方供养亲属赔偿金元；二、为解决乙方实际困难，在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。 （如果有才需要这一条）三、甲方已投保安全生产责任保险，乙方应提供相关资料配合甲方进行保险理赔。四、以上第一、二款项共计合计人民币元，付款方式和付款时间为：五、乙方负责上述款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。六、乙方领取上述款项后，应于当日火化遗体，处理好善后事宜。7、双方履行协议后，对此生产安全事故互不追究对方责任，乙方不得再藉由本次事故向任何单位或部门纠缠处理。8、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。甲方：（盖印）乙方：（签名捺印）年月日
