1、转帖 临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理美国急诊医师协会（ACEP）本临床策略是集中阐明评估与处理急性头痛的关键问题。主要通过检索 medline 的相关摘要，进行系统研究，适当阅读全文及综述的参考文献。主要有如下四个问题：通过治疗反应判断原发病；提示颅内压增高的临床表现； 头痛病人作神经影像学的指征；对 CT 和腰穿正常的剧烈头痛病人，继续作急诊诊断检查的指征。根据所收集论文的质量，提出 3 级推荐意见。A 级推荐意见是具有高度临床可靠性的处理原则；B 级推荐意见是具有中度临床可靠性的处理原则；C 级处理意见是根据初步研究、无结论性意见、有矛盾证据的报告，或专题组成员的共识，所提出的处理
2、意见。本指南仅提供给急诊科医师参考。前言头痛是急诊病人常见主诉。头痛病人的诊断，可是非致命的偏头痛，或致命性的蛛网膜下腔出血。如对致命性头痛误诊，将要承担法律责任。为此 ACEP 特制定头痛的临床策略。头痛临床策略的首稿发表在 1996 年，首稿头痛临床策略的编写方式主要对头痛主诉病人的评估，不同于某种疾病过程。这是全面评估头痛的思路，集中在关键病史体检及提示严重问题的线索，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、一氧化碳。由于前稿是全面包括的性质，不可能重点强调评估头痛次级问题的关键的问题。临床策略委员会认为首版以主诉为基础的形式，对急诊头痛病人的评估与处理尽量全面。委员会感到满意的是前版策略符合 ACE
3、P 的基本目的。它用于对医师的教育与研究；用于提高个体医院人员质量；用于建立标准诊治方案，防止医疗失误；用于私人诊所建立病史与体检常规。本修订稿决定集中对急诊头痛病人关键问题的评估与处理。希望在前版基础上，改进病人诊治，同时针对将来关键的研究领域。本策略不打算写成初始诊治头痛病人的完整手册。特别不叙述急诊临床医师感兴趣的问题，这是由于委员会成员认为，既没有足够的证据分析这个问题，或者在最近文献中已有详尽讨论，或是本次附加讨论以不合适的，例如 CT 诊断 SAH 的敏感性。制定急诊医学临床策略的理由及所采用的方法已经详尽讨论。本策略是 ACEP 所制定的一系列临床策略之一，它是根据现存的文献。经
4、过急诊医师和其他专业专家的评审，广泛征求其他专业学会的意见。临床策略每 3 年修订一次，必要时制定临时策略。方法学（略）论文登记（略）推荐意见等级（略）适用范围本指南主要提供在医院急诊科工作的医师。关键问题一、治疗效果能预测急性头痛的病因吗？背景 由于头痛是一个常见主诉，医师寻找鉴别致命性病因与大多数良性性病因。制定安全送回家而不需要全面检查的标准，可提高病人的诊治质量，同时可减轻病人费用。复习文献后发现，有的医师试图应用治疗反应，作为头痛严重程度的指标。为全面强调这个问题，重要的是要了解头痛的基础病理生理特点，以及根据现代治疗概念，药理学方面的合理性。根据目前对头痛机制表明，无论何种病因，均
5、有相同的疼痛途径。有关大多数病理生理的知识均来自偏头痛的研究。本质上，头痛是由于颅内和颅外动脉的膨张、牵张及扩张； 大静脉的或硬脑膜的牵张或移位； 颅神经和脊髓神经压迫、牵张、或炎症；脑膜刺激或颅内压增高；5- 羟色胺能颅内血清素神经元分布异常。这些证据表明，头痛是有软脑膜和硬脑膜血管的三叉神经传递的。疼痛的正确触发机制是多种因素，但一旦触发三叉血管轴兴奋，导致发生疼痛，释放神经元肽，后者是贮存在分布与脑血管的传入 C 纤维中。然后这些血管神经肽刺激内皮细胞、肥大细胞、血小板，产生炎症瀑布，称为 “神经原炎症”。血管周围的炎症反应，使血管扩张，增加血浆蛋白渗出。有人提出，脑组织的“炎症反应”是
6、头痛的机制之一。然而，在临床试验中， “炎症反应”抑制剂证实无效。5 羟色胺（serotonin, 5-HT）受体是处理疼痛的主要焦点，由于它是调节神经能肽释放及硬脑膜血管舒张。治疗目的是预防和消除神经肽炎症，后者是神经肽释放之故。5-HT 受体是头痛最后总通道中的最重要次级受体。尽管 5-HT 有许多副作用，它具有很强的血管收缩作用，是治疗偏头痛的有效药物。目前，具有与 5-HT 受体亲合的药物是治疗急性头痛的首选药物，如 triptans 是特异性 5-HT 受体的激动剂，而其他如双氢麦角硷、甲哌氯丙嗪、胃复胺作用在各种 5-HT 和胺能神经受体。文献报告 没有高质量的研究报告支持或否定治
7、疗反应可作为诊断原发病的指征，包括前瞻性随机对照组研究、随机荟萃分析、设计严密的队列研究。只有 1 篇病例报告，阐述治疗反应作为诊断原发病指征。Seymour 等人报告 3 例病人在急诊科经非麻醉止痛剂治疗缓解放走后，是颅内出血。有 1 例女性病人经 ketorolac 治疗好转，带抗生素和口服麻醉回家，次人治疗无效，经查CT 发现严重颅内出血。另 1 例女性病人双颞侧捶击样疼痛，血压升高，经用甲哌氯丙嗪、氯羟安定、硝苯比啶及布洛芬治疗缓解后出院，3 天后复诊，病情加重，出现脑膜刺激征，经 CT 检查为蛛网膜下腔出血。第 3 例病人诊断为肌肉紧张性头痛，并用甲哌氯丙嗪、酮咯酸氨丁三醇、布洛芬治
8、疗，24 小时后，检查发现颅内出血。Gross 等人报告 2 例病毒性脑膜炎和 1 例脑膜癌转移，经用双氢麦角硷和胃复安完全缓解。Lipton 等人报告 1 例一氧化碳诱发头痛，用腊粉缓解。推荐意见A 级：无B 级：无C 级：治疗反应不能作为急性头痛诊断指征二、成人急性头痛病人未作神经影像检查，腰穿安全吗？背景 急性头痛病人单独或联合使用头颅 CT 和腰穿诊断致命性疾病，如肿瘤、颅内出血或颅内感染。有时单独用腰穿就足够，但由于发生脑疝，促使在作腰穿前检查 CT。为选择适当的检查方法，了解检查的指征与局限性是很重要的。如只需要做腰穿即可，必须判断腰穿的安全性，不会发生脑疝。CT 局限性包括：扫描
9、仪不能发现人为或骨骼遮盖的区域； 不能诊断颅内高压、脑膜炎和颈动脉和椎动脉夹层；读片者水平不一；当脑脊液流经蛛网膜下腔时发生放射性稀释，如血红蛋白100g/L 就呈现等密度，容易被读片者忽视。腰穿亦有局限性，不一定能发现明显的颅内病变，类似于蛛网膜下腔出血样表现，如未破裂的动脉瘤或静脉窦血栓，如单做腰穿不能发现。腰穿费时，对不合作或肥胖病人有困难。如穿刺时混有静脉血，即解释结果发生困难。最后，可发生其他合并症，如腰穿后头痛。脑疝的危险性是术者极为关注的问题。最早的报告是 Heinrich Quincke 在 1890 年首次作腰穿的 6 年以后，1896 年 Furbinger 报告 4 例脑
10、疝死亡，因颅内压增高所致，2 例小脑肿瘤、1 例小脑脓肿、1 例额叶肿瘤。总的来说，尽管脑疝极为罕见，但自最早因腰穿所致脑疝报告后，仍有其他病例报告。文献报告 头痛病人在做神经影像学检查前，腰穿的安全性，至今无前瞻性研究。具有局灶性神经体征、意识改变及颅内压增高症状病人，如把这些病人列为神经影像学检查前先做腰穿组，从伦理学角度来说，这是不合适的。Duffy 的 2 组病例，报告已知或怀疑颅内血肿病人脑疝的发生率。在 1 份 30 例病人的报告中，10 例，在腰穿针尚未拔出或拔出不久，发生呼吸停止或瞳孔不等大；15 例病人腰穿后 24 小时病情明显恶化。腰穿和自然病程对临床恶化的相关因素，尚不清
11、楚。报告的30 例病人均有明显临床异常，如局灶性神经体征、进行性意识改变、视乳头水肿、脑膜症状或颅神经放射学检查异常。在另 1 组报告中，74 例中有 44 例在做神经影像学检查前先做腰穿，结果病人全部昏睡、意识混淆及神经学缺陷。7 例在腰穿时即临床恶化。这些病人全部有颅内血肿。1865 年澳大利亚南部报告，70 例轻度偏瘫、嗜睡或意识混淆，只有 1 例蛛网膜下腔出血者，腰穿后病情恶化，12 小时后死亡。尽管 Duffy 报告，对占位性病变进行腰穿，发生不良后果的可能性很高，而 1988 年Zisfein 和 Tuchman 有相反结果的报告，38 例经 CT 检查证实为颅内肿瘤，在排除脑膜炎
12、进行腰穿。腰穿前有明显意识异常或局灶性神经体征。34 例（89%）CT 现实有肿瘤。中枢神经病变特点是，血肿、脓肿及硬脑膜积水。38 例病人中位 7 例病情无明显恶化。其中1 例腰穿前脑干功能丧失（瞳孔散大、固定） ，腰穿后死亡。头痛病人如神经系统检查正常、神志清楚、眼底检查正常、无脑膜刺激征，是无 CT结果可先做腰穿最合适的指征。为研究腰穿安全性指征，Duke 大学医学中心的研究人员要求内科住院医师随同急诊科主治医师对急诊科所有病人或需要作腰穿的病人，在做 CT 前要完成标准形式。腰穿的理由是可疑脑膜炎（37%） 、可疑 SAH（42% ） 、其他（21%） 。对CT 阳性，禁忌腰穿的病人，
13、要求医师记录临床印象。在 111 例病人中有 17 例有新的 CNS异常。17 例中有 3 例禁忌腰穿。预示 CT 异常有统计学意义的临床表现是，意识改变（阳性可能率为 2.2；95%可信度范围（ Cl）为 1.53.2） ，视乳头水肿（阳性可能率为11.1；95%可信度范围（Cl）为 1115） ，局灶性神经体征（阳性可能率为 4.3；95% 可信度范围（Cl ）为 1.910）.医师的临床印象，对确定腰穿禁忌症，有很高的预示价值。临床有关因素是诊断 HIV 疾病或有 HIV 危险因素，CNS 肿瘤病史者，这些对预示腰穿禁忌无统计学意义。这可能是病例数太少的缘故。这些报告均尚未肯定说明怀疑
14、SAH，以没有提供先腰穿的资料。由于无前瞻性可靠研究，尚无统一的结论。推荐意见A 级：无B 级：无C 级：急性头痛病人显示有颅内压增高，包括视乳头水肿、眼底检查无静脉搏动、意识改变、局灶性神经体征者，做腰穿检查前，应先做 CT。无颅内压增高病人可在未做 CT 前，先做腰穿（注意： 对所有突然剧烈头痛病人，腰穿没有诊断意义） 。三、哪些病人需要在急诊科做神经影像学检查背景 据统计急诊科头痛病人只有 1%为器质性头痛，需要紧急或急诊诊断。急诊医师的责任是何种病人应在急诊科做神经影像学检查，何种病人可在门诊检查。然而，实施此项嘎作相当困难，由于社会因素限制许多急诊病人不能到门诊检查。更复杂的问题是衡
15、量在急诊科做神经影像学检查的利弊，就是要作出一般病因与致命致命性病因的鉴别。如诊断脑肿瘤不不在急诊科作神经影像学检查、甚至可不立即住院，而可以及时随访。ACEP、AAN 、美国神经外科协会和美国神经放射学协会把神经影像学检查分为紧急、急诊和常规检查。紧急检查是及时确定可能致命或致残性疾病。急诊检查是在急诊科出院前检查。常规检查是不需要在急诊科检查。在急诊科作神经影像学检查的主要目的是及时确诊及治疾病，包括肿瘤、动静脉畸形、血管瘤、SAH 、脑室血栓、硬膜外和硬膜下血肿、脑积水。在过去 10 年中，头痛病人需要作神经影像学检查的指南有三个。1994 年 AAN 公布“临床工作参数：利用神经影像学
16、检查评估神经系统检查正常的头痛病人”。这个循证医学文献根据 17 份论著，制定具有中度可接受的 3 个推荐意见等级。对诊断典型偏头痛病人不适合选用神经影像学检查；对不典型头痛、有抽搐及有局灶神经体征者，宜作神经影像学检查； 对无偏头痛病人，CT 和 MRI 的价值不大。1996 年 ACEP 制定“对青少年及成人急诊头痛病人的出示诊治临床策略”。这是专家共识意见缺循证医学依据。尽管如此，作者对所收集的论文进行分级，同时对严重、突发性头痛。怀疑颅内感染和神经体征缺陷的病人，推荐 CT 作为处理 “原则（Rule ） ”。对于有许多病史和体征的病人，CT 检查推荐为处理 “细则（guideline
17、） ”，认为需要把病人主诉放在一般临床表现的项目中去。2000 年美国头痛社团制定“初级保健机构循证医学指南：神经影像学检查在非急性头痛病人中应用”本文提出五个主要结论：对非急性头痛，神经学检查有难以解释的异常，应作神经影像学检查；根据有或没有神经系统症状，无足够证据推荐作神经影像学检查（注意：强调慢性头痛而不是急性头痛） ；对典型偏头痛，又无阳性神经体征者，不推荐作神经影像学检查；紧张性头痛，没有证据推荐作神经影像学检查；使用 CT 和MRI 来评估慢性头痛缺乏循证医学证据。文献报告 对致命性头痛病因的病史及临床特征，尚无设计严密的前瞻性论著。因此，有关急诊科头痛病人做神经影像学检查问题，没
18、有 A 级推荐意见。的确，在初始评估中，对某些阳性预示值有很大争论。例如，有人报告“一生中最坏的头痛”提示 SAH。而其他专家认为不能鉴别 SAH 和非 SAH。评估头痛病人的主要依据是病史和体征。尽管这是显而易见的，由于没有资料不能作出诊断，所以收集病史与体征是值得强调的。大量论文没有叙述如何收集病史和体征。由于大多数论文都是回顾性的。可肯定地说，没有评估病人的标准。1994 年 AAN 制定的临床参数开始排除那些具有神经系统检查异常的病人，这就意味着头痛病人具有神经系统检查异常的病人需要做神经影像学检查。的确在许多被收集文献的入选标准需要有神经系统检查正常的资料。美国头痛社团在他们有关慢性
19、头痛的综述中，计算头痛伴有局灶体征的可能性率。他们报告，神经影像学检查异常病人，神经影像学检查的阳性可能性率增加 3 倍（95%Cl2.3-4.0） ；神经系统检查正常的病人，神经影像学检查的阳性 odd 减少 30%。Ramirez-Lassepas等人回顾 468 例急诊头痛病历表明，神经系统检查异常者其颅内器质性病变的阳性预测值为 39%。头痛病人应做神经影像学检查的病史要点有：大于 50 岁，忱后头痛，摒气后加重，夜间痛醒，头痛伴晕厥、恶心、或感觉异常。美国头痛社团计算这些症状的各自可能性率，同时根据文献中最有利证据，发现这些症状可增加神经影像学检查的概率，但 Cl 值很宽，以使不能作
20、出确切的推荐意见，当时尚无足够证据对具有这些症状的头痛病人作出推荐意见。两组头痛病人具有特殊结果：急性突发性头痛和 HIV 阳性者出现新的与平时不同类型的头痛。急性突发性头痛促使想到脑血管意外（如 SAH） 。Mitchell 等人报告 27 例以 一生中最坏的头痛，只有 1 例是器质性病变。 Ramirez-Lassepas 等人回顾 468 例急诊头痛病例发现，头痛类型和最后诊断没有相关性。Reinus 等人回顾性研究 333 例急性头痛病人，有 17 例主诉为一生中最坏的头痛，只有 1 例 CT 结果阳性（无腰穿结果） 。相反， Harling 等人前瞻性研究闪电样头痛，49 例有 35
21、 例为 SAH。Lledo 等人前瞻性研究急性突发性头痛，1 年内无类似病史，27 例有 SAH 9 例、脑室出血 1 例、脑膜炎 2 例。9 例 SAH仅 4 例 CT 阳性。尽管无敏感性与特异性，但有足够证据支持急性突发性头痛为急性事件的重要病史。HIV 阳性病人经常伴有中枢神经系统病变，包括占位性病变。Lipto 等人报告 49 例HIV 阳性病人，35 例有占位性病变。Rothman 等人回顾研究 110 例以神经科方面主诉的HIV 阳性病人，研究新局灶性中枢神经体征的预示值，24%病人新的局灶病变，利用多变量回顾性分析，新的抽搐、定向力异常、头痛性质不同、持续 3 天以上，像其他头痛
22、报告一样，局部运动缺陷有很强的相关性，阳性预测值为 41.7,p 值为 0.2.推荐意见A 级；无B 级; 急诊头痛病人伴有神经学检查异常（局灶性缺陷、意识改变、认知功能改变）应进行急诊非增强 CT 检查。HIV 阳性病人发生新类型头痛，应考虑做神经影像学检查。C 级：年龄大于 50 岁病人出现新型头痛，神经系统检查正常，应考虑做急诊神经影像学检查。四、闪电样头痛病人，CT 和腰穿结果阴性，需要作血管造影吗？背景 闪电样头痛一词是指突发性剧烈头痛，几秒钟内达到高峰。此类头痛提示 SAH。通常 SAH 的检查是不增强 CT 和腰穿。如两者均阴性可排除 SAH。但如在出现症状后 12 小时做腰穿，
23、则可能出现假阴性，这是由于脑积液中不可能出现血液或变黄色。1986 年 Day 和 Raskin 曾报告 1 例女性病人，在 3 周内发作 3 次闪电样头痛，经做 SAH 方面检查，CT 阴性，首次发作 12 小时后与最后一次发作 10 小时后做腰穿均阴性。由于头血管痛恶化，做血管造影显示弥漫性血管痉挛及有未破裂血管瘤。结论是无论出血到选各瘤壁或血管瘤迅速扩大，均可致病人头痛。通过此例说明 CT 和腰穿正常，不能排除闪电样头痛的血管瘤。文献报告 对闪电样病人， CT 和腰穿结果正常的病人是否需要做血管造影，至今尚未得到设计严密的前瞻性研究的支持与否定。Wijdick 等人对 71 例 CT 和
24、腰穿正常的闪电样头痛病人，进行随访 3.3 年的研究，其中 6 例曾做血管造影，全部阴性，3.3 年内无 1 例发生SAH，17%头痛复发，44%发展为紧张性头痛，或无先兆片头痛。根据这些观察作者不推荐血管造影。此外， Wijdick 即认为 Day 和 Raskin 等人的报告是弥漫性血管痉挛，血管瘤是以外发现。Slivka 和 Phibrock 及 Dodick 等人报告 6 例闪电样头痛，非 SAH，经血管造影为多灶性节段性痉挛，未见动脉瘤。这些报告证明血管痉挛的确是闪电样头痛的病因之一。Harling 等人对 49 例闪电样头痛病人进行前瞻性研究，发现和 Wijdick 等人有类似结果
25、。17 例 CT 和腰穿结果均阴性，经至少 18 个月的随访，无 1 例发现 SAH。虽然前瞻性研究否定闪电样头痛做血管造影的必要。Raps 等人通过对 111 例回顾性研究，总结未破裂血管瘤临床表现，54 例有症状，分为 6 类，其中 7 例为闪电样头痛。根据术后检查，Raps 提出动脉瘤闪电样头痛的机制，可能因动脉瘤扩张、血栓及内膜出血。对 2 例病人经过全面检查未发现 SAH，大约 2 周后做血管造影发现 5mm 大小的动脉瘤。Hughes 认为尽管闪电样头痛病人做血管造影的阳性率很低，但仍为必要，因为死亡率很高。值得注意的是，尸解发现颅内动脉瘤发生率为 2%-5%。因此，在 Hughe
26、s 报告的动脉瘤是意外发现。当闪电样头痛发作时，可能伴随血管痉挛，过一段时间后，在 2 周后作血管造影，这时头痛缓解，血管痉挛缓解SAH 不是闪电样头痛惟一的病因。许多级证据论文均证实大脑静脉血栓可致急性严重头痛，无神经缺陷，这些病人头颅 CT 正常，尽管脑脊液无血液、亦不变黄色，但压力增高。Mayo clinical 对诊断颈内动脉夹层和椎动脉夹层的病人进行回顾性研究。92 例病人中有 13 例表现头痛和颈内动脉夹层，18 例病人中有 14 例为椎动脉夹层，这些病人均表现有突发性和严重头痛。推荐意见A 级：无B 级：无C 级：闪电样头痛病人，CT 和腰穿检查正常，不推荐做急诊血管造影，可到初级保健机构或神经科随访
