1、高血压药物治疗,高血压 脑卒中 骨质疏松症 肺炎 尿道炎 结核病 艾滋病,一 血压的定义与分类 二 高血压的病因与发病机制 三 高血压的分类 四 临床表现及并发症 五 高血压的危险分层 六 高血压的治疗 七 抗高血压药的合理应用,血压的定义？,血压（blood pressure，BP）是血液对血管壁的侧压。 收缩压（SBP）动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力。 舒张压（DBP）动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。,中国高血压防治指南 2005年修订版,遗传 环境国际公认的高血压发病危险因素：超重、高盐膳食、中度以上饮酒,明显的家族遗传性,发病机制,心输出量改变 肾和肾功能异常 肾素-血管
2、紧张素-醛固酮系统的病变 细胞膜离子运转异常 交感神经活性增加 血管张力增高和管壁增厚 血管扩张物质 受体比例异常 高胰岛素血症,病因,病程进展,高血压分类,原发性,继发性,缓进型,急进型,高血压危象,一般症状,30%-50%高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压的严重并发症和靶器官功能性损害或器质性损害，出现相应临床表现。,主要并发症,心脏 症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心率失常和反复心衰发作有关。 脑 脑出血和脑梗死。 肾脏 早期一般无泌尿系统症状，中期出现蛋白尿、管型、红细胞等，严重肾功能损害时出现代谢性酸中毒和电解质紊乱等症状。 血管和视网膜 导致动脉粥
3、样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病及视网膜病变,高血压的危险分层,高血压的治疗决策不仅要依据其血压水平，还要依据以下诸方面：1 危险因素2 靶器官损害3 糖尿病4 并存临床情况如心脑血管病、肾病等。,危险分层,根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 低危组（15% ）中危组（15%-20% ）高危组（20%-30% ）很高危组（30% ）,高血压的治疗,治疗目的 治疗原则 非药物治疗 高血压的药物治疗,治疗原则,1 高危及很高危患者 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。2 中危患者 先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开
4、始药物治疗。3 低危患者 观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血 压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。,1 监测患者的血压和各种危险因素。 2 药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况 3 改善生活方式（适用于所有高血压患者，包括使用抗高血压药治疗的患者）。,非药物治疗包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括： 1 控制体重 2 采用合理膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等 3 增强体育运动
5、4 减轻精神压力 5 其他，如戒烟、戒酒等,1 抗高血压药物治疗的原则,较小的有效剂量 最好使用长效药物 联合用药 长期降压治疗,2 抗高压药的种类,利尿药 受体阻断剂（-RB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻断剂（ARB） 钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，CCB）,合理用药,1 明确最佳的首选药治疗 2 抗高血压药的联合应用 3 注意剂量个体化 4 给药方案科学 5 关注特殊人群和其他人员的降压治疗,根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点选用首选药进行治疗：（1）对象有否心血管危险因素（2）对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
6、（3）对象有否受抗高血压药影响的其他疾病（4）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用（5）选用药物是否有减少心血管并发病率和死亡率的证据 及其力度（6）所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力（7）患者以往用药的经验和意愿。,为了最大限度取得治疗高血压的效果，要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应，随机临床实验证明，大多数高血压患者为控制血压须用两种或两种以上的抗高血压药，合并用药有其需要和价值。,现有的临床实验结果支持以下类别抗高血压药的组合，可作为临床的参考：（1）利尿药和受体阻断剂；（2）利尿药和ACEI或RB；（3）二氢吡啶
7、类钙通道阻滞剂和受体阻断剂 （4）钙通道阻滞剂和ACEI或RB；（5）钙通道阻滞剂和利尿药；（6）受体阻断剂和受体阻断剂。必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如中枢受体激动剂、咪哒唑琳受体激动剂，以及ACEI与ARB。,在联合用药时，采用的方式主要有两种：（1）采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。（2）采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。,抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系，对大多数非重症或急症高血压，要寻求其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2个月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反
8、应不能耐受，则改用另一类药物。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用。,药物治疗时初始剂量宜小，采用较小剂量以获得可能的效果，同时使药品不良反应降至最小，如降压疗效不满意，可渐增剂量而获得最佳疗效。用药要依从生物钟规律，血压在上、下午各出现一次高峰，因此，为了有效控制血压，一日仅服1次的长效抗高血压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、颉沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时为最佳服用时间，一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。,（1） 老年人,应逐步降低血压，尤其体质较弱者，注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压，老年人多有危险因素、靶
9、器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物 。,（2） 妊娠高血压,目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，应依据血压水平、妊振年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。 当血压升高170/110mmHg时，须积极降压，以防脑卒中及子痫发生。 孕期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂 。 长期使用受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。 注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。,（3） 儿童,尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、颉沙坦不宜用于儿童。 赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中
10、的安全性缺少研究，不宜应用。,（4）司机、高空作业和精密仪器操作者,不宜应用尼索地平，ARB服后可出现头晕、步履蹒跚，影响驾车司机、机械操作、高空作业者的注意力，应注意服药与工作的间隔时间，另术前24小时最好停药。,（5）部分抗高血压药对男性性功能的影响,利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴等,（6） 脑血管病,血压水平较高者脑卒中再发率高，今年来发表的大规模随机临床实验表明降压治疗对既往有脑血管病史患者有临床益处。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的。,（7）冠心病,稳定性心绞痛时首选受体阻断剂或长效CCB或ACEI，急性冠脉综合症时选用受体阻断剂和ACEI
11、，心梗后患者用ACEI、受体阻断剂、和醛固酮受体拮抗剂。,（8）高血压合并心力衰竭症状较轻者除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，用ACEI和受体阻断剂，ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用受体阻断剂，症状较重者将ACEI、受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与利尿药合用。,（9）高血压合并糖尿病,为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药，理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的水平。药物治疗首先考虑使用ACEI、或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。利尿药、受体阻断剂、
12、CCB可作为二级药物，或者联合用药。,（10） 慢性肾病,肾脏疾病（包括糖尿病、肾病）应严格控制血压（1g/24h时，血压目标应125/75mmHg，并尽可能将尿蛋白降至正常。一般需用一种以上，甚至3种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿药、受体阻断剂联合应用。,（11） 高血压危象,高血压急症的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是血压严重升高但不伴随靶器官损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤，需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。,
