高血压及其药物治疗课件.ppt

1、高血压及其药物治疗 hypertension & therapy,主要内容,临床基础 高血压的治疗 治疗目标 治疗策略 非药物治疗 高血压的药物治疗 药物治疗原则 治疗高血压的药物 高血压的用药选择与合理用药 合并其他疾病的高血压治疗选择,2011-9-30,2,北京大学药学院 聂,临床基础,概念 流行病学 分类 病因和发病机制、病理生理 临床表现与并发症 诊断与评估 高血压相关危险因素,2011-9-30,3,北京大学药学院 聂,高血压(Hypertension, HTN),以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征 最常见的心血管疾

2、病 非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值 收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,2011-9-30,4,北京大学药学院 聂,高血压,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致心、脑、肾、血管病变 15-18年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31%，脑卒中占首位 研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关性 我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数40%以上,2011-9-30,5,北京大学药学院 聂,我国人群死亡原因统计,Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al

3、. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.,2011-9-30,6,北京大学药学院 聂,我国人群死亡原因统计,Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.,2011-9-30,7,北京大学药学院 聂,高血压,高血压一级预防 预防高血压的发生

4、高血压二级预防 预防治疗高血压，预防心脑血管疾病的发生 高血压三级预防 减少心脑血管病事件的死亡,2011-9-30,8,北京大学药学院 聂,流行病学,2011-9-30,9,北京大学药学院 聂,流行病学,2011-9-30,10,北京大学药学院 聂,流行病学,北方高于南方 沿海高于内地 男性高于女性,2011-9-30,11,北京大学药学院 聂,赵秀丽 陈捷 崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究J.中华医学杂志，2006，86（16）：1148,分类,原发性高血压（95%） 继发性高血压（1%5%） 肾脏疾病 肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等） 肾血管性高血压（肾动脉狭窄）

5、 内分泌疾病原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症 血管疾病多发性大动脉炎、主动脉缩窄,2011-9-30,12,北京大学药学院 聂,病因,遗传40% 环境60%遗传因素 主要基因显性遗传、多基因相关联遗传 父母无高血压病，子女发病几率3.1% 父母一方有，则28.3% 父母双方有，可达46% 同卵双生者，一致率90%,2011-9-30,13,北京大学药学院 聂,病因,环境因素 营养成分 高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒 精神应激 其他因素 体重、年龄 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗,2011-9-30,14,北京大学药学院 聂,病因,药物 肾上腺皮质激素 大量乙醇 安非他明/

6、食欲抑制药 环孢素和免疫抑制剂 红细胞生成素 甘草 非甾体抗炎药 口服避孕药 口服减轻充血药（伪麻黄碱）,2011-9-30,15,北京大学药学院 聂,发病机制,动脉血压 = 心输出量总外周血管阻力,（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）,年轻高血压 = 心输出量总外周血管阻力中年高血压 = 心输出量总外周血管阻力老年高血压 = 心输出量总外周血管阻力,2011-9-30,16,北京大学药学院 聂,发病机制,交感神经系统活性亢进,交感激活型,容量依赖型,肾素依赖型,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾脏对水钠的调节,血管内皮功能异常,胰岛素抵抗,2011-9-30,17,北京大学药学院

7、 聂,RAAS,2011-9-30,18,北京大学药学院 聂,病理生理,心脏 左心室肥厚、扩大 向心性肥厚、离心性肥厚 心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生 血管 结构改变 血管活性物质失衡 大中动脉： 内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生 顺应性降低 小（微）动脉： 透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素,2011-9-30,19,北京大学药学院 聂,病理生理,肾脏 肾小动脉硬化 早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性 肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾功能损害的敏感指标 脑 中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏

8、感）视网膜病变,2011-9-30,20,北京大学药学院 聂,临床表现,症状 头晕、头痛、头胀 乏力、失眠、工作能力下降等 体征 血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化） 心脏杂音 并发症 高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害,患者的主观症状和血压升高的程度可不一致,2011-9-30,21,北京大学药学院 聂,诊断,非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值 收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg,2011-9-30,22,北京大学药学院 聂,血压测量,诊室血压 最常用 白大衣血压 动态血压 可评估短时变异和昼夜节律 避免白大衣效应 家庭血压 避免白大衣效应 增加治

9、疗依从性,2011-9-30,23,北京大学药学院 聂,诊断,1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHOISH)联合提出新的高血压分类和分级,2011-9-30,24,北京大学药学院 聂,诊断性评估,确定血压水平及其他心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及其他临床相关情况 靶器官损害：心、肾、血管、视网膜 其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网膜疾病,2011-9-30,25,北京大学药学院 聂,影响预后的危险因素,心血管危险因素： 年龄（男55岁，女65岁） 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖异常 血脂异常 TC220mg/dl或LDL-C130, HD

10、L-C40 早发心血管家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖（男 90cm，女 85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2) 靶器官损害 伴临床疾患,2011-9-30,26,北京大学药学院 聂,2011-9-30,北京大学药学院 聂,27,危险分层,2011-9-30,28,北京大学药学院 聂,高血压的治疗,治疗目标,降低血压，使血压降至正常范围 最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险,2011-9-30,30,北京大学药学院 聂,治疗策略,2011-9-30,31,北京大学药学院 聂,非药物治疗-生活方式干预,控制体重 （BMI25） 饮食：采用合理膳食 减少钠盐、减少膳食脂

11、肪、注意补充钾和 钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒 运动：增加体力活动 心理：减轻精神压力，保持心理健康 其它方面 不吸烟、不过量饮酒,2011-9-30,32,北京大学药学院 聂,药物治疗,治疗原则 四最一无,最低,药物之间无相互作用,最长,最大,最小,2011-9-30,33,北京大学药学院 聂,药物治疗原则,小剂量开始： 采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。 尽量应用长效制剂： 为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳，为达此目的，最好应用每天口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效地控制血压。,2011

12、-9-30,34,北京大学药学院 聂,药物治疗原则,适当联用降压药物： 为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗 个体化治疗： 根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择,2011-9-30,35,北京大学药学院 聂,临床上常用降压药物,利尿剂（Diuretics）,受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）,钙拮抗剂（Calcium Channel Blocker）,血管紧张素转化酶

13、抑制剂类（ACEI）,受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）,复方制剂及其他类,2011-9-30,36,北京大学药学院 聂,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,高血压的药物治疗学习技巧,不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用 同一类药物有其共同的作用，即类作用 同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用 对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别,2011-9-30,37,北京大学药学院 聂,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性

14、；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议,2011-9-30,38,北京大学药学院 聂,利尿剂(Diuretics),排钠利尿，使细胞外液容量减低 长期用药（34周后）血容量和心排出量降低 降压作用缓和 服药23周作用达高峰 适用于轻中度高血压 尤其适用于老年人单纯收缩期高血压或心力衰竭伴高血压的治疗 是难治性高血压的基础药物之一,2011-9-30,39,北京大学药学院 聂,利尿剂,排钾性利尿药：中效利尿剂 噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等 吲哒帕胺 袢利尿剂：强效利尿剂 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 保钾利尿剂：低效利

15、尿剂 氨苯蝶啶、阿米洛利 醛固酮拮抗剂：低效利尿剂 螺内酯、伊普利同,2011-9-30,40,北京大学药学院 聂,噻嗪类-氢氯噻嗪,主要抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多 口服26小时达最大作用，服药34周后作用达高峰 从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌 主要作为复方制剂的组成,2011-9-30,41,北京大学药学院 聂,氢氯噻嗪的安全性,不良反应：与剂量和疗程有关 水、电解质紊乱：低钾血症、低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒、低钠血症 高糖血症 高尿酸血症 其他：过敏反应，血白

16、细胞减少或缺乏症等 定期监测血电解质、血糖、血尿酸等 相互作用： 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B(静脉用药)，能降低其利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症,2011-9-30,42,北京大学药学院 聂,吲哒帕胺,商品名：寿比山等 结构类似噻嗪类，作用于远曲小管近段 不同于噻嗪类：可降低血管阻力和血管的反应性，提供利尿之外的抗高血压效应 口服24小时达最大作用，服药34周后作用达高峰 2.5mg,QD 副作用比较轻而短暂，剂量相关,2011-9-30,43,北京大学药学院 聂,袢利尿剂-呋塞米,速尿 利尿作用强，但没有动脉舒张作用 持续时间短，降压需用1天2-

17、3次 用于合并肾功能不全、心衰、严重水肿,2011-9-30,44,北京大学药学院 聂,醛固酮拮抗剂,螺内酯，安体舒通 作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，利尿作用较弱 具有额外的心血管靶器官保护作用 不良反应： 常见 高钾血症 胃肠道反应 少见： 抗雄激素样作用：男性乳房发育 低钠血症，神经系统症状等,2011-9-30,45,北京大学药学院 聂,利尿剂特点比较,2011-9-30,46,北京大学药学院 聂,利尿剂的临床特点,小剂量即可取得满意的降压效果 尽量不要使用大剂量 小剂量如果降压不理想，可加用其他降压药物 作用温和、确切、持久，能减轻其他降压药导致的水钠潴留 不易产生耐

18、受性 价廉 长期使用可以降低心血管发病率和死亡率,2011-9-30,47,北京大学药学院 聂,利尿剂的临床特点,可与利尿剂联合使用的其他降压药 利尿剂+CCB 利尿剂+ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂还具有保护心血管系统的作用,2011-9-30,48,北京大学药学院 聂,利尿剂的安全性,代谢性不良反应： 电解质 低血氯性碱中毒，低血钾，低血镁，低血钠及高血钙，高尿酸血症 保钾性利尿剂导致高血钾 糖耐量降低 血脂 其他：直立性低血压，男性性功能低下 小剂量可以避免,影响相对较小,2011-9-30,49,北京大学药学院 聂,利尿剂的患者教育,治疗前和治疗中均应坚持改善生活方式 应在早上同一

19、时间服药，以减少夜尿 服药开始阶段，会有多尿现象，但会随时间而消失 （排钾利尿剂）可能出现低钾 多服含钾高的食物 注意腿抽筋、肌肉无力等症状 定期监测血钾,2011-9-30,50,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）,可能的降压机制： 使心排出量降低 减弱或取消儿茶酚胺对心脏的兴奋作用，使心率减慢，心收缩力减弱 抑制肾素的释放 阻断肾脏球旁细胞的1受体 通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少 不良反应机制： 阻断2受体，支气管收缩，增加呼吸道阻力 心功能抑制：心率过缓，心脏传导阻滞,2011-9-30,51,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂,适用于心

20、率较快的中青年患者或合并心绞痛及心肌梗死后的高血压患者 适应症： 在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛） 陈旧心肌梗死 高危冠状动脉疾病 阵发性室上性心动过速和房颤 甲亢 周期性偏头痛,2011-9-30,52,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂,非选择性（ 1,2） 普萘洛尔 索他洛尔 噻吗洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔 选择性（ 1） 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 作用于1+ 受体 拉贝洛尔 卡维地洛,2011-9-30,53,北京大学药学院 聂,美托洛尔,心脏选择性，大剂量时选择性消失 显著降低血压，并不引起直立性低血压和电解质紊乱 其他作用： 用作心肌梗死后治

21、疗可减少再梗死的发生率 由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于快速性心律失常 本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常,2011-9-30,54,北京大学药学院 聂,美托洛尔,2011-9-30,55,北京大学药学院 聂,美托洛尔,不良反应： 常见：发生率约为10%，通常与剂量有关 一般不良反应：疲劳，头痛，头晕 循环系统：肢端发冷，心动过缓 胃肠系统：腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘 相互作用 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和受体阻滞剂对于房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用，避免与维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时调整剂量 ,2011-9-30,56,北京大学药学院 聂,比

22、索洛尔,高选择性1-肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性 在超出治疗剂量时仍具有一定的1-受体选择性作用通常不会影响呼吸道阻力和2调节的代谢效应 50%通过肝脏代谢，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出，由于药物从肾脏和肝脏清除的比例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整,2011-9-30,57,北京大学药学院 聂,比索洛尔,2011-9-30,58,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂特点比较,ISA拟交感活性,2011-9-30,59,北京大学药学院 聂,阻滞剂的1受体选择性,选择比率（%）,比索洛尔,倍他洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,卡维地洛,Smith C and Tejtler M.

23、Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,2011-9-30,60,北京大学药学院 聂,选择性越高，降压幅度越大,血压(mmHg),选择比率(%),Haasis R et al.Eur Heart J 1987;8(suppl M):103-113 Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,2011-9-30,61,北京大学药学院 聂,水脂双溶的受体阻滞剂药动学特性较好,2011-9-30,62,北京大学药学院 聂,无内在ISA、高选择性的1阻滞剂治疗MI疗效更佳,2011-9-30

24、,63,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂特点比较,ISA拟交感活性,2011-9-30,64,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂的安全性,不良反应： 支气管痉挛 心功能抑制 监测： 心率,2011-9-30,65,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂的安全性,禁用： 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖性糖尿病患者,2011-9-30,66,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂的安全性,非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂 停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛发作，应每3天减少50% 可抑制心肌收缩力，故不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用,2011

25、-9-30,67,北京大学药学院 聂,钙离子拮抗剂（Calcium Channel Blocker）,阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 使血管平滑肌松弛，舒张血管而降压，不减少心输出量 可用于各种程度的高血压 尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛者 非二氢吡啶类药物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,2011-9-30,68,北京大学药学院 聂,钙离子拮抗剂,二氢吡啶类 硝苯地平 尼莫地平 尼索地平 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓,2011-9-30,69,北京大学药学院 聂,

26、硝苯地平,第一代二氢吡啶类 扩张正常供血区或缺血区冠状动脉，缓解心绞痛 扩张周围动脉，降低心室后负荷，减少心肌耗氧量 在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞钙超载所致的心肌损害，有利于心功能恢复 对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用更强，更适用于治疗心绞痛合并高血压，窦性心动过缓或传导功能失常的患者 对呼吸道功能无影响，疗效优于BB,2011-9-30,70,北京大学药学院 聂,硝苯地平,口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度 舌下含服吸收快，23分钟起效，20分钟达高峰 消除半衰期为1.7-3.4小时 硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳定水平，多剂量给药后血药浓度得到维持 速

27、释剂不适宜与高血压的长期治疗 缓控释剂应整粒/片吞服,2011-9-30,71,北京大学药学院 聂,硝苯地平,缓释片：纳新同，宜欣 控释片：拜新同，欣然,2011-9-30,72,北京大学药学院 聂,硝苯地平,不良反应：短暂且温和 面部潮红 外周水肿 头晕，头痛，恶心，乏力 相互作用 通过CYP450 3A4系统代谢，肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢 诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥 抑制剂：抗真菌药，西咪替丁 环孢素、他克莫司,2011-9-30,73,北京大学药学院 聂,氨氯地平,第二代二氢吡啶类 对周围血循环作用突出，对血管的选择性强 口服起效时间2496小时，半衰期48h（肝功能正常者

28、），肝功能异常者半衰期60h 降压平稳，持续时间长 适用于心绞痛者,2011-9-30,74,北京大学药学院 聂,氨氯地平,络活喜，压氏达,2011-9-30,75,北京大学药学院 聂,钙离子拮抗剂作用比较,2011-9-30,76,北京大学药学院 聂,新一代钙拮抗剂的一般特性,大多属于二氢吡啶类 剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳 对特异的血管选择性高 生物利用度高 副作用小，耐受性好,2011-9-30,77,北京大学药学院 聂,钙离子拮抗剂的安全性,不良反应： 二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红 非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制 禁用慎用： 心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢

29、吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米） 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂,2011-9-30,78,北京大学药学院 聂,血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）,高血压和心衰治疗中的一大进展 通过抑制ACE使血管紧张素的生成减少 激活缓激肽 使血管扩张，血压降低 对各种程度的高血压均有一定的降压作用 对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合 适用症最广的一类降压药,2011-9-30,79,北京大学药学院 聂,ACEIs,ACE是一种Zn+依赖性的金属肽酶 ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn+结合，使之失活 与ACE的Zn

30、+活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固，因此作用较强而持久,2011-9-30,80,北京大学药学院 聂,ACEIs的临床优点,对心脏的保护作用： 对心室肥厚的影响 对心力衰竭的影响 对心肌梗死的影响 对肾脏的保护作用 对糖尿病的影响 对血管的保护作用,2011-9-30,81,北京大学药学院 聂,ACEI对心室肥厚的影响,左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素 ACEI可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率 按血压mmHg下降计算， ACEI这一作用较其它降压药大2倍 该效应对血管性肥厚同样有效,2011-9-30,8

31、2,北京大学药学院 聂,ACEI对心力衰竭的影响,ACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑 Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study表明，ACEI可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降27 在左室功能不全的研究中发现，ACEI对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率,2011-9-30,83,北京大学药学院 聂,ACEI对心肌梗死的影响,中国的CCSI研究：13634例发生急性心梗的患者在36小时内服用卡托普利(开搏通)，4周后心血管死亡率下降6.6% SAVE研究用卡托普利对急性心梗后316天及左室功能不全(LVEF40

32、)的病人治疗，可降低总死亡率19 SOLVD研究证实，ACEI可分别使心梗、不稳定型心绞痛、心衰的发生率下降23、23、37 FAMIS(福辛普利心梗研究)发现，福辛普利可预防心室重构，降低远期心衰发生率，减少死亡率,2011-9-30,84,北京大学药学院 聂,ACEI对肾脏的保护作用,ACEI长期治疗可增加滤过率及肾血浆流量 ACEI可减少肾脏病人的蛋白尿 对肾功能不全患者，ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压，改善残存肾单位的高滤过、高灌注,2011-9-30,85,北京大学药学院 聂,ACEI对糖尿病的影响,ACEI(卡托普利)可增加胰岛素的敏感性 ACEI(卡托普利、福辛普利等)可降低

33、糖尿病肾病患者的微量蛋白尿 ACEI可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除率的下降 ACEI可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展,2011-9-30,86,北京大学药学院 聂,ACEI对血管的保护作用,长期使用ACEI可改善血管内皮功能，使高血压患者动脉的中层/腔径比值正常化,2011-9-30,87,北京大学药学院 聂,ACEI的适应证,轻、中度及严重的高血压病人 高血压合并左室肥厚 高血压伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重构 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 透析抵抗肾性高血压,2011-9-30,88,北京大学药学院 聂,ACEIs的临床优点,与其它类型降压药相比： 不影响中

34、枢神经、植物神经、交感神经：对运动、 麻醉、性功能无影响 不产生反射性心动过速 对代谢影响不明显 减少胰岛素抵抗 血钾稳定,2011-9-30,89,北京大学药学院 聂,ACEIs,根据化学结构可分为： 巯基类：卡托普利、阿拉普利等 羧基类：依那普利、贝那普利等 磷酸基类：福辛普利、雷米普利等 异羟肟基类：伊屈普利 根据药代动力学可分为 经肾通道排泄 经肝肾双通道排泄 根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为 高亲和力 低亲和力,2011-9-30,90,北京大学药学院 聂,喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,高,低,Dzau VJ. et al

35、. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低 高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件，其靶器官保护作用独立于降压作用,ACEIs的组织亲和力,Maschio G, et al. N Engl J Med 1996:334:939-945,2011-9-30,91,北京大学药学院 聂,ACEIs药代动力学特点,2011-9-30,北京大学药学院 聂,92,Circulation.2001;104:1985-91,2011-9-30,93,北京大学药学院 聂,ACEIs的安全性,不良反应： 咳嗽

36、 血钾高 血管性水肿 禁用慎用： 妊娠 肾动脉狭窄 肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或3mg/dL),2011-9-30,94,北京大学药学院 聂,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,通过阻滞血管紧张素受体型，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用 对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型临床试验的证据 适应症与ACEI类似，但不引起 咳嗽反应，病人耐受性较好 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳且不能耐受的患者,2011-9-30,95,北京大学药学院 聂,ARBs,氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsart

37、an),2011-9-30,96,北京大学药学院 聂,ARBs的安全性,不良反应： 头痛、头晕 血管性水肿（罕见）、高血钾 无明显相互作用,2011-9-30,97,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降 大多数情况下，可安全有效地降低血压 适用于血脂异常或糖耐量异常的病人 对高血压病人心血管的影响尚无证据 主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点,2011-9-30,98,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂,哌唑嗪： 口服易吸收，生物利用度4

38、4-70， 特拉唑嗪 结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度90， 多沙唑嗪 长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见 适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者,2011-9-30,99,北京大学药学院 聂,2011-9-30,100,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂的安全性,不良反应： 首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸 少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少,2011-9-30,101,北京大学药学院 聂,受体阻滞剂的临床特点,优点： 降压作用明确 对血糖、血脂代谢无副作用 缺点： 可能出现直立性低血压 耐受性较差,2011-9-

39、30,102,北京大学药学院 聂,复方制剂,不同作用机制的两种小剂量降压药组成 使用方便 改善治疗依从性 常用固定配比复方制剂： 传统： 复方利血平 复方利血平氨苯蝶啶（降压O号） 新型： ACEI+噻嗪类：厄贝沙坦-氢氯噻嗪 ARB +噻嗪类：氯沙坦钾-氢氯噻嗪 BB+噻嗪类：比索洛尔-氢氯噻嗪，美托洛尔-氢氯噻嗪 降压药+其他心血管药：二氢吡啶类+他汀类,2011-9-30,103,北京大学药学院 聂,其他,中枢交感神经抑制剂： 可乐定 甲基多巴 周围交感神经抑制剂： 胍乙啶 利血平 直接血管扩张剂： 肼苯达嗪 肾素抑制剂 阿利吉伦,2011-9-30,104,北京大学药学院 聂,降压药的

40、合理使用,2011-9-30,北京大学药学院 聂,105,降压药的合理使用,选择降压药物时应考虑的个体因素 病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用 患者所用的药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少 长期治疗的经济承受能力,2011-9-30,106,北京大学药学院 聂,降压药的选择,2011-9-30,107,北京大学药学院 聂,2011-9-30,北京大学药学院 聂,108,2010高血压防治指南,合并其他疾病的高血压药物治疗选择,2011-9-30,109,北京大学药学院 聂,JNCVII,高血压危象,高血压急症：血压严重升高伴进行性靶器官功

41、能不全 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害 药物选用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔,2011-9-30,110,北京大学药学院 聂,降压药的合理使用,单药治疗 用于原始血压接近于目标血压的患者 JNC7定义为SBP高出20mmHg，DBP高出10mmHg（即1级高血压） 联合用药,2011-9-30,111,北京大学药学院 聂,ALLHAT ANBP COOPE EWPHE LIFE HOT 90 INSIGHT INVEST MAPHY MRC I MRC II NORDIL SHEP STOP-1 STOP-2 SYST-EUR VAAverage,62%,100%,41%

42、,55%,66%,45%,52%,51%,34%,48%,82%,54%,60%,90%,35%,93%,33%,41%,众多临床实践证实： 大多数高血压患者需联合治疗才能达标,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935,联合治疗患者比例（%）,2011-9-30,112,北京大学药学院 聂,CV risk=(BPPower+CVProtection)Compliance,什么是一个联合治疗基础用药的条件？,降压疗效,心血管保护,依从性,2011-9-30,113,北京大学药学院

43、聂,联合用药,2011-9-30,114,北京大学药学院 聂,联合用药,2011-9-30,115,北京大学药学院 聂,高血压药物治疗策略,A: ACEI/ARB; B:受体阻滞剂; C:二氢吡啶类钙离子拮抗剂； D：噻嗪类利尿剂； :受体阻滞剂；F:低剂量复方制剂,低剂量复方制剂成为新趋势,2011-9-30,116,北京大学药学院 聂,高血压患者的随访,2011-9-30,117,北京大学药学院 聂,相关危险因素的处理,调脂治疗 抗血小板治疗 血糖控制 综合干预多重危险因素,2011-9-30,118,北京大学药学院 聂,参考资料,陈灏珠，林果为. 实用内科学（第13版）M. 北京：人民卫

44、生出版社，2009. 中国高血压防治指南（2010年修订版） The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),2011-9-30,119,北京大学药学院 聂,复习重点,掌握高血压的概念，诊断危险分层 了解并熟悉高血压的病因与发病机制 掌握高血压治疗目标 理解并掌握治疗策略、治疗原则 熟悉并掌握常用降压药的分类、降压特点、临床优势 掌握合并其他疾病的高血压患者降压药物选择倾向,2011-9-30,120,北京大学药学院 聂,谢谢！,