1、肾移植术后的康复治疗,鄞州二院 高文波,随访、复查重要性,肾移植术后存活率,1年生存率98 5年生存率80 10年生存率56 20年生存率30 20年生存率21,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,75,79,83,85,89,92,95,98,01,04,07,0,3,6,9,12,移植肾,病人,半衰期,UCLA,UNOS,Cecka, Clinical Transplants,肾移植一年存活率,10,100,20,30,40,60,80,0,5,10,15,20,25,70-74 (3,155),75-79 (3,575),80-84 (5,035),85-89 (7
2、,479),90-94 (12,793),95-99 (18,683),活体供肾,0,5,10,15,20,25,95-99 (37,241),90-94 (36,458),85-89(28,889),80-84(13,772),) 75-79(9,017,70-74 (5,985),尸体供肾,Cecka, Clinical Transplants 2000 (p. 2),移植肾存活率,影响肾移植长期存活的因素,配型情况 排斥反应 免疫用药 并发症 自我保护调节,患 者 须 知,肾 移 植 治 疗,一般住院4周左右康复治疗期13月随防、复查,出院后门诊复诊,3月内每1周1次 3月后每2周1次
3、半年后每月1次 如有特殊情况随时来诊 外地病人可电话咨询,定期复查项目,肝、肾功能 血、尿常规 FK506或环孢素浓度 血脂、电解质 彩超 胸片 巨细胞病毒、肝炎免疫等,自 我 监 护,自我监护,肾移植术为尿毒症病人带来了福音但由于移植的肾脏是异体器官，随时都有可能发生排斥。所以术后自我监护，严格按医嘱服药，定期来医院检查是十分重要的，对保持良好的肾功能是很有益的。,自 我 监 测,体重 恒定 体温 36.5 C 尿量 2000ml左右/天 血压 140/80mmHg,自 我 保 健,生活规律 因人地时而异 睡眠 8小时 熬夜 心理 怒 忧 紧张 多交流 工作 忌疲劳 定期服药 定期复查,自
4、我 保 健,药物 禁补 衣 保 暖 防感冒 食 蔬菜 水果 少食 忌烟酒 住 环境 光线 通风 空调 行 避免公共场所 加强锻练 注意休息,免疫抑制剂药物应用,肾移植术后用药,免疫抑制用药,CSA MMFPred FK506 MMFPred 终生用药 不得自作主张停药、减药 减量、减药遵医嘱,用药注意事项,对肾功能影响较大应慎用或禁用 感冒通 消炎痛 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素 复方氨基比林 类 不能长期应用,增高环孢素浓度的药物,1.大环内酯类：红霉素、利君沙 2.钙离子拮抗剂：恬尔心、异博定 3.抗真菌药：氟康唑、氟孢嘧啶 4. 其他药物：西米替丁、雷尼替丁,减少环孢素浓度的药物,
5、1.抗结核药物：利福平 2.抗精神病药物,药物副作用,硫唑嘌呤,骨髓抑制 白细胞和血小板减少症 肝脏毒性 脱发 其它,皮质类固醇,骨质疏松 诱发或加重感染 抑制生长和延迟伤口愈合 白内障和其他眼部并发症 糖尿病、肥胖病 消化性溃疡 胰腺炎、高血压、精神失常,环孢素,肝、肾毒性 高血压 毛发增多 感染 震颤 齿龈增生,普乐可复（FK506）,糖耐量减低 胃肠道反应 肾毒性 高钾血症 神经损害,骁 悉（MMF）,白细胞减少症。 感染的易感性。 胃肠道症状如腹泻等。 淋巴瘤及其他恶性肿瘤。,环孢素理想血浓度值,术后3个月以内: 250350 ng /ml 术后36个月： 200 300 ng /ml
6、 术后6个月以后: 150250 ng /ml,FK506的理想全血谷值浓度,术后1个月以内: 8-10ng /ml术后3个月以内: 5-8ng /ml术后3个月以后: 4-6ng /ml,免疫抑制剂药物的调整,免疫抑制药物的调整是移植肾能否存活的关键，调药应由移植科医生决定，自作主张有可能导致严重后果。,药物调整的依据,移植时间的长短。 年龄：年老的用量偏小。 体重：体重增加要考虑用量不足，减少要注意防止药物过量。 用药方案：是二联还是三联用药，有没有必要改动。,药物调整的依据,肝功：肝功能检查有无黄疸、转氨酶有无升高、是否有肝炎？ 血常规：红细胞、白细胞是否下降？ 血压：高血压是与环孢素有
7、关还是与强的松有关？ 视力：有无视力严重减退？,药物调整的依据,骨质疏松 血糖：有无胰腺功能异常 排斥反应：有无发热、尿量减少、肾区胀痛、血压升高、蛋白尿、肌酐升高 感染,排 斥 反 应,排斥反应类型,1 超急性排斥反应（HAR） 2 加速性排斥反应 （ACR） 3 急性排斥反应 （AR） 4 慢性排斥反应 （CR）,慢性排斥（CR）的特点及预防,CR一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。,CR的表现,肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血,CR的预防,由于对CR没有有效的治疗
8、方法，目前研究CR可能与早期排斥 高血压 高血脂 等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压 高血脂 降低胆固醇，应用潘生丁 丹参等活血药物，可能会有预防作用。,免疫因素,组织相容性抗原匹配程度 急性排斥反应 PRA水平 免疫状态 免疫抑制方案 可造成慢性排斥反应,非免疫因素,肾缺血/再灌注损伤 高血压 高血脂 药物的副作用 CMV感染 原发病复发 早期可致DGF，后期致移植物失功,慢性排斥与急性排斥,慢排发生率 AR60天 53.5% AR60天 17.3%英国Ashvorl,慢性排斥与CMV,DA大鼠BN大鼠 (CsA+Aza+MP)出现炎症 炎症加重 CR变化 CMV- 35天 - 4060
9、天 CMV+ 35天 20天 14天Lamtenschlager,慢性排斥与肥胖,基础代谢率 慢性排斥30 27%27 9%,肾移植术后感染,肾移植病员感染的危险因素,术前免疫功能 低下,感染源的 接触,免疫抑制 治疗,感染部位,口 腔 呼吸系统 泌尿系统 血液系统 皮 肤 中枢神经系统,肺部感染的病原体,_病 毒 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒细 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军团杆菌真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌寄生虫 卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫
10、 _,肺部感染的综合疗法,免疫力下降,预防感染 提高机体抵抗力,感染途径（接触、空气）,保护性隔离、消毒、无菌病室,继发感染,合理应用抗菌药物,抗菌药物、 耐药菌、菌群交替,防止医院内感染 防止菌群交替,机会感染,针对病原体治疗综合治疗,终末期感染,肾移植术后感染并发症发生的时间特点,| | | | | | | | | | | | |1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,肾移植术后(月),|_|,细菌 真菌,|_| |_|,单纯疱疹V 呼吸道轮状V,带状疱疹V,|_| |_|,|_|,卡氏肺孢子虫,细 菌（TB）,CMV,感 染 预 防,环境要通风、消毒、外出带口罩 加强锻炼，
11、增强抵抗力 注意清洁卫生养成饭前、饭后漱口的习惯 消除潜在感染、治疗原发病 加强呼吸道口腔护理 定期复查、检测 合理应用免疫抑制剂 预防感冒，早发现早治疗,肾移植术后肝功能损害,肾移植术后肝功能损害,肾移植术后高血压,功能正常的肾移植患者主要的死亡原因：心脑血管疾病；感染；肝功能异常,高血压诊断标准,理想血压120/80mmHg， 正常血压130/85mmHg， 正常高值130 -139/85-89mmHg， 高血压为140/90mmHg中国高血压防治指南,肾移植后高血压的发生率,国外一组资料显示： 术后近期高血压的发生率为90 稳定期约为6070 急性排斥反应发生者多于无急性排斥者,高血压的
12、危险因素,糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖 高血脂、左心室肥厚、缺血性心脏病 移植肾功能减退、免疫抑制剂等,肾移植后高血压的病因,受者自身原因（原病肾、高血钙、移植红细胞增高症等） 移植肾原因 （排异反应、移植肾动脉狭窄、移植肾复发或新发肾脏病） 免疫抑制剂（CsA、 糖皮质激素） 原发性高血压复发等,环孢素所致的高血压,临床上分为两种类型：剂量依赖性急性血压升高、慢性不可逆性血压升高。 特点：舒张压轻度升高；正常夜间血压下降的节律消失； 容量依赖性，应用利尿剂后血 压可改善；停用CsA后血压可能改善。,肾移植术后高血压的治疗,目的 将血压降至正常，同时不会对移植肾造成明显损害。目标 术后近期血压降至
13、160/90 mmHg以下，中远期降至140/90 mmHg以下。,高血压的治疗策略,（1）严重的高血压，如200120 mmHg，需迅速处理； （2）降压治疗应逐渐 缓慢，以达到理想的程度，过快和过强的降低血压，可导致器官缺血； （3）一类 药物无法控制血压，应更换另一类，或加用另一类。 （4）应用的药物品种越少， 药物之间不良的相互作用就越少。,药物治疗,1 利尿剂：适应于有水钠潴留的高血压 ； 2 受体阻滞剂：适应于原 病肾或环孢素引起的高血压, 并作为有冠心病和心肌梗死病史者的一线治疗。突然 停药可致反跳，故应在12周内逐渐停药 ； 3 钙离子拮抗剂 ：（1）减少灌注的损伤，（2）保护CsA引起的肾毒性，（3）减少移植肾功能 延迟的发生率，（4）提高移植肾长期存活率。,药物治疗,4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)：（1）有效降压；（2）减 少 蛋白尿；(3)降低血色素；（4）无明显代谢不良反应；（5）保护肾结构；（6）减 少生长因子（慢性排异反应和CsA）引起的慢性肾损伤。 5 血管紧张素II受体拮抗剂 ：有效降压，减少蛋白尿，降低血色素（红细胞干细胞 存在血管紧张素受体），不影响免疫抑制剂的作用。,肾移植术后其它并发症,肾移植术后并发症,高血脂 高尿酸 高血红蛋白 白内障,肾移植术后并发症,肾炎复发 肿瘤 肾动脉狭窄 输尿管狭窄 骨质疏松,祝君健康！,谢 谢,
