1、,肾移植围术期护理泌外科汤微,概述,肾移植通俗的说法又叫换肾。肾移植是把一个健康的肾脏植入病人右下腹的髂窝内。因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合，血管吻合后，放开全部阻断血管的血管钳，待新的肾脏供血良好，便逐层缝合腹壁，完成手术。肾移植并非新肾与旧肾的交换。,肾移植指征,一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑
2、。Scr1326mol/L(15mg/dL)，Ccr5mL/min是肾移植的基本依据。从原发病来讲，最常见的适合作肾移植受者的原发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾和囊性肾病。年龄虽然不是选择的主要指标，但以在1555岁的青壮年为好。,适应症,同种肾移植适于每个患有不可恢复的肾脏疾病并有慢性肾衰竭的病人。常见的有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾血管硬化症和多囊肾。此外还有外伤所致双肾或孤立肾丧失者。,禁忌症,(1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。 (2)全身严重感染、肺
3、结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。,供者的选择,一.供者应符合的条件：无感染性疾病、无恶性肿瘤、所供脏器无损伤、血型与受者相同或符合输血原则、年龄一般小于50岁。,受者应符合的条件,：（1）尿毒症患者年龄范围最好在12-65岁之间；患者年龄大于65岁，但心脏、肺脏及肝脏器官功能正常，血压平稳，精神状态良好者，也可考虑作肾移植术。 （2）患者为慢性肾炎尿毒症终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭； （3）经过血透或腹透治疗以后，尿毒症患者一般情况好，体内无潜在的感染病灶，能耐受肾脏移植手术者； （4）没有活动性溃疡、肿瘤、
4、肝炎及结核病史，也没有精神、神经系统病史的尿毒症患者。 （5）与肾源的组织配型良好的患者。,肾移植术前准备（1）,充分透析:维持血肌酐在353.6-618.8mol/L,保持电解质在正常范围. 纠正贫血:使血红蛋白在70g/L以上. 控制血压:低盐.低脂.优质蛋白饮食,适当限制饮食品种. 预防.控制感染:积极预防并查找潜在感染灶,及早有效处理.,肾移植术前准备（2）,常规术前检查:髂血管彩超.肝胆胰肾泌尿系B超.胸片.心电图.凝血全套.三大常规.传染病化验. 配型:查ABO血型.组织配型(HLAPRA淋巴毒),淋巴细胞毒性试验低于10%;HLA-DR位点相配者.,肾移植术前准备（3）,监护室地
5、面,墙面,用物,仪器,病床等进行认真擦拭消毒; 监护病房空气消毒; 用物消毒:大单,被罩,枕套,病人衣,隔离衣等高压消毒; 被褥,枕芯紫外线照射或日光曝晒;便器,量桶,拖鞋浸泡消毒; 常用用品:监护仪,输液泵,中心静脉压测量装置,吸痰装置,尿量桶,水量杯及特护记录等,气垫床,雾化吸入器,彩超等; 药品准备:甲强龙,抗生素,硝普钠,多巴胺,心痛定,氯化钠,葡萄糖酸钙,速尿,氨茶碱, 林格氏液,5%葡萄糖,5%碳酸氢钠等. 充气垫床,铺手术床,准备中心静脉测压装置,安装氧气表,准备好监护仪,输液架.,肾移植术前护理(一),（1）心理护理：受者在移植前的心理反应是否健康，往往影响移植后的身心状态因此
6、，应鼓励病人增强其战胜疾病的信心 （2）协助病人做好术前各项检查，血型及HLA配型等 （3）补充营养：病人进适量蛋白，高维生素，低盐饮食，以增强抵抗力； （4）术前准备：遵医嘱预防性应用抗生素，以及免疫抑制药物；,肾移植术前护理(二),（5）术前12天将病人移至隔离房间，避免交叉感染； （6）术前晚温盐水灌肠1次，约600ml，给予镇静药物，以保证充足的休息和睡眠 （7）术日晨置导尿管，以便术中及术后观察每小时尿量，术日晨测量体重，体温及血压，并记录 (8) 常规血透患者，移植之前24小时内必须充分透析一次，以清除体内的代谢产物.,异位肾移植术,一般选择右髂窝作为移植部位. 髂窝内肾移植的优点
7、:1 局部解剖关系清楚,易暴露,易操作.2 供肾位于腹膜外,对病人干扰少.3 移植物位置表浅,便于观察移植肾的变化,进行影像学检查及活检.4 发生并发症时,容易处理.,术后护理,1 接诊手术病人 2 观察生命体征 3 循环补液 4 术后常规化验 5 基础护理 6 术后并发症 7 术后常用腰,一.接手术病人,1 将病人平稳搬运至病床(注意保护引流管)上; 2 去枕6小时,平卧1-2天;肾移植侧下肢屈曲1525度，以减少切口疼痛和血管吻合口张力; 3 给予持续心电监护,观察并记录生命体征; 4 接尿袋,保持尿管及伤口引流管的通畅,观察引流情况; 5 保持快速通畅的补液,按循环补液原则输液; 6 测
8、中心静脉压; 7 观察伤口是否渗血; 8 观察病人意识; 9 交接镇痛泵,询问疼痛情况.,二.监测生命体征,血压: 适当的补液速度维持稳定而偏高的血压.收缩压130-150mmHg,舒张压90-100mmHg. 体温: 一般不发热,体温升高首先警惕排斥反应发生,然后是呼吸道感染. 观察记录每小时血压,脉搏,呼吸变化,体温每6小时测一次,必要时随时测量. 中心静脉压监测: 正常5-12cmH2O,早期每2小时测一次,如尿量稳定,3天后每4小时一次.,尿液的观察和护理,尿量: 充足的尿量是移植肾功能良好的表现,保证足够的血容量是前提. 术后35天常有一定程度的血尿，属正常现象，如尿色深并伴有血块或
9、新鲜出血，应密切观察病人的全身情况 （）多尿的观察的护理：部分病人移植术后24小时尿量可达5000-10000ml以上，此期间应密切注意尿量，根据尿量控制补液量，做到“量出为入”，以维持机体水，电解质平衡 （）少尿的观察和护理：移植术后尿量少于30ml/h,要密切观察病人的血压，脉搏，首先应排除血容量不足，如果在短时间内增加输液量，尿量略增，则为血容量不足如尿量不增多，则应警惕发生肾后性梗阻尿外渗，移植肾血管栓塞，急性肾小管坏死，急性排斥反应等情况,三.循环补液原则,按循环输液表顺序输液； 见尿补钾:5000ml 左右尿量每日补钾3克,每500ml液体补超过一支； 量出为入:记录每小时尿量,并
10、根据尿量调整补液量和速度； 适当补钙和镁: 每10000ml左右尿量补钙3克,门冬钾镁每天3-5支； 前3天每天给5%碳酸氢钠250ml； 前3天每天给胶体物质适量输入； 术后血压维持在比正常偏高的范围,四.术后常规化验,血常规 尿常规 肾功能 电解质 肝功能 血糖 环孢霉素浓度 血脂,五.基础护理,预防泌尿系感染:1会阴擦洗:每天2次,消毒液用碘伏,擦洗方法同导尿前消毒方法.2每天更换尿袋.3定时挤压尿管保持通畅.4如有血尿时定时冲洗膀胱促使沉积血尽快排出. 预防口腔感染:术后第一天禁食,复方氯已啶漱口早晚各一次;第二天开始进食,三餐后漱口,及早开始刷牙,保持口腔清洁.注意观察口腔粘膜变化,
11、询问病人有无口腔不适. 预防伤口感染:保持伤口清洁干燥,定时换药,观察伤口愈合情况,按要求使用抗生素. 预防呼吸道感染:保持室内温湿度适宜,定时通风换气,空气消毒,及时为病人盖被和穿衣,防止受凉,有痰时给予雾化吸入,协助病人有效咳痰.,基础护理2,预防褥疮:使用气垫床,定时协助翻身,检查皮肤受压情况,必要时给予局部按摩. 颈内静脉留置针护理:每日换药一次,注意观察局部有无渗出等感染迹象.固定牢靠,防止缝线脱落留置针脱出影响治疗和中心静脉压测量. 输液护理:每天更换输液器,静脉延长管, 床单位护理:每天更换一次床单,被套,病人衣物,必要时随时更换,保持床单整洁,舒适. 饮食指导:术后饮食遵循禁食
12、-流食-半流-普食的原则,依据实际情况逐渐过渡,切忌操之过急.注意低脂,低糖,优质蛋白,营养丰富,食物新鲜并加热透,忌生,冷,剩食及刺激性食物,忌大补食品.,基础护理(3),心理护理:加强护患沟通,及时了解病人的心理变化,做好解释,安慰或给予帮助,努力创造一种和谐愉快的氛围消除病人的不安情绪. 紧张:手术后期,对手术效果和治疗不了解时多解释和安慰. 羞涩:对护士帮助洗脸,刷牙漱口,会阴擦洗,倒尿,穿衣等不安羞涩时,必要时遮挡,多谈一些轻松愉快的话题. 烦躁:生命体征不稳定时或身体不适时,帮助病人缓解不适,及时传递良性治疗信息,操作集中,环境保持安静,耐心解释. 恐惧绝望:排斥反应时多传递传递良
13、性治疗信息,尤其多举恢复好的例子,多与病人聊天,鼓励其看书,听歌等转移注意力. 忘乎所以:情况良好,即将结束监护时,多讲解情绪稳定的重要性.,六.术后并发症,排斥反应:是受体对移植器官抗原的特异性免疫反应,因供受双方组织抗原性的明显差别,受者的淋巴细胞能辨认异体组织抗原,并发生免疫应答反应. 超排:水后几分钟,几小时至24小时内出现,无尿,移植肾肿胀,粉红色变为白色,很快出现高热,寒战,血压升高等症状,需尽快切除移植肾. 急排:术后3天至几周内多见,也有几个月后发生的,表现为发热,寒战,全身不适,烦躁,移植肾区胀痛,尿少,血压升高,血肌酐升高,彩超示肾血流改变. 慢排:一般在术后半年或几年后出
14、现,进展慢,移植肾功能逐渐减退. 感染:口腔,呼吸道,泌尿系多见,伤口少见. 肾或肾血管破裂,消化道溃疡或出血,尿漏,精神异常,静脉栓塞等,排异反应的观察及处理原则,密切观察病人是否有排异反应的迹象，并鉴定是超急，急性或慢性排异反应排异反应表现： （1）体温突然升高；（）移植肾区自觉胀痛；（3）尿量显著减少，体重增加； （4）血压升高；（5）B超发现移植肾明显肿大对上述任何一项症状，都要及时报告医师，及时处理,移植肾并发症的预防及护理,(1)感染：是肾移植术后最常见的并发症，也是造成病人死亡的主要原因，其主要是因为病人接受大量的免疫抑制药治疗，使机体对各种病菌的抵抗力大大降低，极易引起感染，特
15、别是肺部感染发生率最高 (2)出血或血肿：是肾移植早期最常见的并发症之一，出血部位常为皮下及肌层，血管吻合口，输尿管的断端，多发生在术后12天内表现为伤口渗血，负压引流管持续大量引流出鲜红血液了，严重时出现移植肾区突然肿大及胀痛，继而血压下降，甚至休克因此，手术后病人应平卧，并严密监测引流的颜色，性状，量及生命体征的变化,(3)消化道出血：多发生在急性排斥反应，用大量激素“冲击”治疗后为防止消化道应激性溃疡出血，移植术后必须应用保护胃黏膜及抗酸类药物 (4)尿瘘：表现为肾移植术后，病人尿量减少，腹壁伤口有尿液外渗一旦出现尿瘘，做负压吸引，保持伤口下敷料干燥；留置导尿，保持导尿管通畅尿瘘一般能自
16、行愈合，如不愈合，则手术处理,七.术后常用药,抗排斥药:三联 环孢霉素(或FK506)+骁悉+类固醇 毒副作用:肾毒性,肝毒性,抵抗力下降致感染和肿瘤发生率增高,糖尿病,多毛症,高血压,骨质疏松,胃肠道反应,神经毒性(振颤,头痛,面红,视力模糊,多梦,神经错乱等). 抗感染类药物:头孢类抗生素,抗病毒药,抗真菌药. 胃肠道保护类 免疫调节剂 维生素 降压药 保肝药,严格遵守消毒隔离制度,医护人员进更衣室须洗手,戴口罩帽子,换拖鞋,穿隔离衣. 操作前后应洗手或消毒. 接触病人血液,尿液,痰液均应戴手套. 每天对监护病房空气消毒2次,消毒前先开窗通风换气. 监督保洁工每天对室内地面及所有物品表面进
17、行擦拭消毒2次. 所有床上用品均进行高压消毒. 水量杯,餐具,大小便器专人专用,每天定时消毒. 病人白细胞低于正常值时,24小时空气消毒,限制入室人数. 病人需外出检查或透析时,应戴口罩帽子,防止受凉,并由医生护士陪同.,肾移植饮食,(1)热能：初期热能供给每日维持在6 276千焦(1 500千卡)；若病人肾移植术后恢复良好，病情稳定，于l周后可逐渐将热能提高至10 460千焦(2 500千卡)/日。 (2)蛋白质：肾移植初期蛋白质按每日每公斤体重08克供给，密切观察病人血中尿素氮及肌酐水平，根据这些肾功能指标变化，随时调整蛋白质的供给量。蛋白质供给量应随肾功能恢复逐渐增加，直至每日每公斤体重
18、15克一2o克。移植肾已恢复功能时，每日蛋白质供给总量可达80克，所供给蛋白质应为高生物价优质蛋白质。 (3)糖类：肾移植病人由于需克服排异反应而使用大剂量的糖皮质激素，使糖耐量下降，血糖升高，甚至会出现继发性糖尿病，所以对糖类供给要适当限制，糖类占总热能的50%60%。,肾移植术后病人的健康教育要点,（1）终身服用免疫抑制药物指导病人掌握服用药物的方法和剂量，注意事项及不良反应的观察. （2）应加强预防与治疗感染 （3）保护移植的肾脏免受外界的伤害移植肾一般置于髂窝内，距体表较近且无脂肪囊保护，故缺乏缓冲能力，在受外力挤压时极易挫伤 （4）注意尿量，尿色的观察，定期进行尿蛋白，尿比重，血色素及肾功能的测定，注意有无慢性排异的发生.,（5）进行适当的锻炼，提高机体抗病能力，为恢复工作创造条件 （6）定期复诊一般出院后第1个月每周复查2次，第2个月每周复查1次，第3个月每2周复查1次，至术后半年每个月复查1次，若病情有变化，随时就诊,
