1、肾移植排斥反应,长征医院肾移植中心 朱有华,影响肾移植存活的最 主要因素,排斥反应,分 类,1 超急排斥反应（HAR） 2 加速性排斥反应 （ACR） 3 急性排斥反应 （AR） 4 慢性排斥反应 （CR）,超急性排斥反应（HAR ） 特点及预防措施,是体液免疫的结果。 发生时间从开放血流至术后48小时内。大多发生在手术过程中，而需当场切除肾脏。所以又叫手术台上的排斥反应。 对于已经发生的HAR，目前还没有有效的治疗方法。,HAR表现,主要表现为突然的血尿少尿或无尿，移植肾胀痛，血压升高，彩超检查可以对上述症状进行鉴别。,超急性排斥反应（HAR ） 可能的原因及预防措施,长期反复输血 长期的血
2、透 多次妊娠 再次肾移植 ABO血型不合 某些感染致敏,预 防,避免输血 避免提高免疫力的营养品 血型相配 PRA试验（群体抗原反应） HLA相配（人类白细胞抗原）,加速性排斥（ACR） 的特点及治疗,ACR的免疫机制与HAR相似，可以看作是一种延迟的HAR，它是由于受者体内存在大量非补体抗体，当接触新肾脏后发生的体液免疫反应，造成肾脏大量出血。 ACR发生的时间大多在术后35天。,ACR的表现,患者术后可以恢复很好，甚至肾功能很快就正常了。 突然出现发热39以上，伴有乏力恶心腹胀肾区胀痛。 出现明显的血尿，继而少尿发展到无尿。肾功能很快减退和丧失。 少数病人可以出现移植肾破裂。 肾穿刺活检和
3、彩超可以帮助鉴别。,ACR的治疗,因ACR常发生在术后早期大剂量激素冲击治疗期，故再用大剂量激素冲击无效。 应尽早使用ATG ALG CD3 CD4 约2/3病人可以得到扭转。要强调的是这些强效免疫抑制剂使用的早与晚，关系到排斥反应能否及时被控制，影响到移植肾以后功能的恢复及恢复程度。,ACR的治疗,近来对发生ACR，应用ATG ALG等治疗的效果欠佳的难治性排斥反应的病人，应用FK506MMFPred组合免疫抑制方案取得了较理想的效果。,急性排斥（AR）反应的特点及治疗,是最常见的排斥反应。由细胞免疫和体液免疫共同参与反应。一般发生在术后6天至3个月内，也有的放宽至6个月内。这也是我们对患者
4、，尤其是非上海患者要求在上海密切观察3个月的原因。 有少部分病人因AR而移植肾失功，所以一年的移植肾存活率一般约80，我科达到90以上。,AR的表现,尿量减少AR的重要指标，最早出现的症 状，约80，常可减少一半以上，或每天 少于1000ml 体重增加与少尿相应，眼部肿胀，下肢水肿，腹水。 发热从低热开始，37.5-38.5之间。常在后半夜或凌晨时发生。,AR的表现,肾区肿大和压痛应密切注意，防止破裂和出血。 血压升高 血肌酐升高一一般讲，超过原来的25有意义 尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成尿红细胞增多。 Hb轻度下降 CD4/CD81.2 正常值1 彩超 表现为血流阻力指数增高 穿刺活检
5、可以明确诊断,但是，随着大量新型强效免疫抑制剂的出现和使用，使AR的症状不典型，要根据患者表现和自身经验判断，尽早抑制排斥反应。,AR的治疗原则,尽早抗排斥治疗。 首次抗排斥治疗的剂量要大，足以控制排斥反应的发展。 治疗要至少3天以上，使排斥反应症状基本消失。 适当调整或加大常规免疫抑制剂药物剂量。,AR的治疗,严密观察病情变化，尤其是肾功能变化。 预防感染。 最好住院治疗。 排除引起排斥反应的可能原因，如自己减药、 严重腹泻等。,治疗方法,MP冲击治疗。 ATG 、ALG 、CD3 应用主要针对MP效果差。 CTX 药物调整，由于患者某些药物浓度一直不理想，可考虑换药。 局部放疗，血浆置换已应用较少。,慢性排斥（CR）的特点及预防,CR一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。,CR的表现,肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血,CR的预防,由于对CR没有有效的治疗方法，目前研究CR可能与早期排斥 高血压 高血脂 等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压 高血脂 降低胆固醇，应用潘生丁 丹参等活血药物，可能会有预防作用。,谢谢大家,
