1、肺 炎,概述指肺实质炎症，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。近年，关于肺部炎症性疾病涵盖范围大为扩展，其病因以感染最为常见，其病原体如细菌（G-、G+、厌氧菌等）、病毒、真菌、寄生虫（卡氏肺孢子虫、阿米巴等），其它尚有理化因子、过敏因素、免疫损伤及药物等。,抗菌剂的发展虽然一度使肺炎病死率显著下降，但二、三十年来肺炎总体病死率不再下降，甚至有上升，其原因主要是： 儿童肺炎 2. 老年人肺炎 3. 存在基础疾病（DM、肿瘤、艾滋病、尿毒症等）的肺炎 4. 免疫功能低下并发的肺炎。,据统计，我国每年约有250万人患肺炎，2%0(哮喘发病率）年发病率为0.2%，死亡12万5千例，全国人
2、口死亡率约10/10万，居各种死因第5位。 WHO统计全球人口死因顺序：急性呼吸道感染居第2位。,肺炎发病率与死亡率增高的原因：病原体变迁。 易感人群增多： 住院患者、存在基础疾病者的增加。 医院获得性肺炎发病率增加。 病原学诊断困难。 抗生素应用不合理导致细菌耐药性上升、院内感染增加。 老年或机体免疫功能低下者并发肺炎病死率高。,病因分类 1、细菌性肺炎：包括需氧G+球菌、需氧G-杆菌、厌氧菌等最常见 2、病毒性肺炎。 3、支原体肺炎。 4、真菌性肺炎。 5、其它病原体所致肺炎：衣原体、立克次体、寄生虫、弓形体、原虫。,细菌性肺炎约占肺炎的80%，上世纪30年代，90%以上的肺炎为肺炎球菌性
3、肺炎，但近20年， G-杆菌（肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、军团菌肺炎发病率不断增加目前细菌性肺炎主要分为两大类,社区获得性肺炎（CAP）：主要致病菌为肺炎球菌，约40%， G-杆菌20%（常见肺炎杆菌）、支原体10-20%、军团菌（ G-杆菌）肺炎，其它严重致病菌及耐药菌如：绿脓杆菌、MRSA、厌氧细菌感染较少见医院获得性肺炎（HAP）：占全部院内感染的第三位，多继发于有各种原发病的危重患者，常为混合感染，耐药菌多、病死率较高。,院内感染病原体所占比例：G+球菌40%（肺炎球菌+金葡菌）， G-杆菌50%，（绿脓+肺炎、流感嗜血、肠杆菌等）其余为耐青霉素的金葡菌、真菌及病毒。,院内感染病死率大于
4、院外感染的原因：1、住院患者免疫力低下。 2、使用免疫抑制剂或抗癌剂。 3、多种医源性因素参与。 4、抗生素不合理使用。,肺炎耐药菌增加 G-杆菌肺炎病死率30-40%，老年及危重患者尤为难治！近年来由耐药菌引起的感染不断增加，常见的耐药菌为绿脓杆菌、不动杆菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌超过50%以上。 治疗耐药菌所致的肺炎已成为肺炎防治的热点。,一. 肺炎球菌肺炎 病原菌为肺炎链球菌，既往占院外感染80%以上，目前，估计也有50%左右，X线与临床表现（包括症状、体征、实验室检查等）。 近年因抗菌药物广泛应用，使临床不典型病例多见。肺炎链球菌为G+双球菌，免疫功能正常时，它可寄生在口腔或鼻咽部，当
5、机体免疫力下降，有毒力的肺炎链球菌侵入体内致病，可发生肺炎，少数可致菌血症、感染性休克，老年、幼儿病情尤重。,感染患者的诱因：发病以冬季与初春较多，可能与病毒感染有关。 诱因： 1、上呼吸道感染 2、受寒或淋雨 3、醉酒、吸烟 4、全身麻醉史。 5、 慢支、支扩、充血性心衰、慢性疾病者。,发病机制上述诱因：导致正常的呼吸道防御机制（黏膜上的纤毛运载系统、肺泡内的吞噬细胞等）受损，使病原体到达下呼吸道、繁殖引起肺泡cap充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。易感因素：吸烟及有基础疾病史者易受肺炎球菌侵袭。 肺炎球菌的致病力：含高分子多糖荚膜，对肺组织的侵袭 肺泡壁水肿 白细胞、红细胞渗出扩散至肺段
6、或整个肺叶，易累及胸膜。,病理改变 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期。因肺炎球菌不产生毒素，不引起组织坏死，故病变消散后肺组织结构多无损坏，个别因含有成纤维细胞形成机化性肺炎。老年及幼儿可形成支气管肺炎，若未及时使用抗生素，可并发脓胸（5-10%）胸膜炎、败血症、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等，以及感染性休克。,临床表现 诱因：淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染等。 一、典型症状和体征： 1、症状：1）起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40度，呈稽留热，脉率快。 2）咳嗽、咳痰：深呼吸时加剧。痰可带血或呈铁锈色。 3）胸痛：可放射至胸部或腹部， 4）呼吸困
7、难 5）胃肠道症状：胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。,二、体征1、全身体征急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮 肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛者紫绀； 有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；,2、肺部体征 早期 ：肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。 肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音自然病程大致1-2W。 5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。 使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。,二、严重中毒症状：感染性休克：末梢微循障碍、高热、血压下降、四肢冰冷、口唇紫绀、尿量减少。（不少见
8、）,并发症 胸膜炎、脓胸 肺外感染：胸膜炎、心包炎、中耳炎等。 心肌炎（中毒性）；早搏、房颤等。,实验室检查和其他检查 一、实验室检查 1、血常规 WBC10-20x109/L ,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。 2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 3、痰培养,痰标本送检注意事项 器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰,二、X线检查 1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。 3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-
9、4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎,诊断和鉴别诊断诊断1、症状 2、体征 3、X线检查 4、病原体检测-主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,鉴别诊断 干酪性肺炎（急性TB肺炎）： 临床表现与X线有类似（肺实变） 某些结核病特点：午后低热、乏力、夜间盗汗、痰中找到TB菌。 X 线病变部位、性质：肺尖或锁骨上下部位或下叶背段可见空洞等。 治疗效果。（对比）,鉴别诊断 1、其它病原体引起的肺炎：葡萄球菌、克雷伯菌肺炎，临床症状严重，多见心肺基础疾病、体弱、免疫缺陷者，为院内感染。 2 、急性肺脓肿：高热、大量浓臭痰，X线可见液平面 3、肺
10、癌致阻塞性肺炎：纤支镜、X线、CT、MRI、痰脱落细胞学可助鉴别。,治疗 抗菌药物治疗1、首选青霉素G 成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h im。 稍重 240万u480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。 重症及并发脑膜炎 10003000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。,2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日,二、支持疗法 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、
11、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸。 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,三、并发症处理1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链
12、球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。 2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。3、10-20%伴发胸腔积液，应予以定性。4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。 突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰； WBC及S%明显增高； X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平,治疗感染性休克：感染性休克的治疗： 1、补充血容量：低右、平衡液 5%NaHCO3200ml纠正酸中毒 2、血管活性物质应用：在补足血容量前提下应用血管扩张剂，改善循环。 3、控制感染：大剂量青霉素或二、三代头孢类，待病原明确后再调整。 4、激素应用：短期用，病情危重、全身毒血症状明显者。 5、纠正水、电解质及酸碱平衡：若血容量
13、补足时，24h尿量400ml、比重 1.018，急性肾衰指征。 6 、预防心功能不全：减慢输液速度及应用正性肌力药,葡萄球菌肺炎 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。 病情较重，常发生在有基础疾病的患者中。 皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多发肺实变，化脓或组织破坏形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。,葡萄球菌为： G+，有金黄色及表皮两类。 其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、血浆凝固酶等。 金黄色葡萄球菌血浆凝固酶为阳性，是化脓感染的主要原因。 院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。 近年MRSA（耐甲氧西林） 有在院内暴发流行的报告。,临床表现 院外感染起病多急
14、骤、寒战、胸痛，金黄色脓性痰或带血丝，病情重者可出现周围循环衰竭。院内感染起病多隐袭，体温逐渐上升、脓痰。肺部X线特点：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。 X线阴影的易变性是金葡菌肺炎另一重要特征。,初步诊断 据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数升高、中性比例增加、中毒颗粒出现等，X线片状阴影伴空洞及液平。 确诊仍需病源学证据。,治疗 强调早期清除、引流原发灶，选用敏感抗生素。院外金葡菌可试用青霉素G，大剂量静滴分四次/d。由于耐青菌已达90%左右，故多选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如甲氧西林、苯唑西林钠、头孢呋新钠合并氨基糖苷类。,治 疗 对于耐甲氧西林的
15、MRSA可选万古霉素1.5-2g/d静脉滴注 临床选用抗菌药物应参考细菌培养+药敏试验。此外，利福平、磷霉素等对葡萄球菌肺炎也有一定疗效。,克雷伯杆菌肺炎 亦称肺炎杆菌肺炎，是G-杆菌肺炎中最常见的，多见免疫力低下以及老年、营养不良、COPD及院内感染的患者。 近年来，该菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，该菌常产生ESBLs、成为防治中的难点，细菌具有荚膜，可引起肺组织坏死、液化、形成脓肿，也可引起渗出性胸腔积液、心包积液。院内感染的败血症中，该菌及绿脓杆菌均为重要致病菌。,临床表现 其病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛，可引起紫绀、心悸，早期出现休克，临床表现类似严重的肺炎球菌，但痰呈粘稠浓性
16、、带血或砖红色、胶冻状为特征（典型者）。X线可见实变征、多发肺脓肿。发病率虽少，但死亡率高达30%。,诊断 确诊有待痰的细菌学检查或纤支镜下防污染毛刷采样培养致病菌； 老年者、白细胞下降，菌血症或有严重基础疾患者预后差。,治疗 首选：氨基糖苷类。可加用头孢二、三代抗生素或与哌拉西林、美洛西林联合应用。 新喹诺酮类：左氧、莫西沙星、佳替沙星，吉米沙星。 用法 用量 副作用 应用注意点,支原体肺炎肺炎 支原体在发病前2-3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现，其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关，感染后引起体液免疫，大多成年人血清中均存在抗体，所以很少发病。,临床表现 潜伏期2
17、-3周，缓慢起病，约1/3病例无症状，以气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等形式出现。 病初有乏力、头痛、咽痛、发热、肌肉酸痛以及消化道症状。 以头痛最剧，体温高低不一，继而阵发性刺激性咳嗽，少量粘浓痰或血痰，发热可持续2-3周。,体检 咽充血、耳鼓膜充血或鼓膜炎、颈淋巴节肿大，少数可有斑点疹、唇疱疹。 胸部体征不明显，亦可闻及干、湿性罗音，10-15%病例发生少量胸腔积液。 发热3天-2周，咳嗽可延长至6周左右；10%可复发。红细胞冷凝集滴定效价1：32以上，尤其滴度逐渐升高时有诊断价值，血清中支原体IgM抗体可确诊，抗原检测可用PCR法，极少数病例可伴发中枢神经症状。,诊断 临床症状如头痛、乏
18、力、肌痛、鼻咽部症状、咳嗽、脓血痰； X线可见间质肺炎或斑点、片状或均匀模糊阴影； 实验室检查冷凝集试验、血清中支原体IgM抗体等有助诊断。,治疗 大环内酯类药物为首选。红霉素：0.5q8h（1.2-1.8g/d） 罗红霉素、阿奇霉素治疗有效。 疗程需2-3周，以免复发，咳嗽剧烈者用可待因。 青霉素或头孢菌素类抗生素无效。,肺部真菌感染 真菌感染的发生是机体与真菌两者相互作用的结果，其致病取决于 真菌的致病性 机体的免疫状态 环境条件对机体与真菌间关系的影响。,健康人对真菌有天然的高度抵抗力 体液免疫和细胞免疫均在感染中发挥作用。 地理区域特点：如居住于潮湿发霉的房屋、接触带有真菌滋生、布满尘
19、埃的物品，及鸟类的粪便、土壤等，均可能感染真菌。 真菌感染部位：土壤生长，孢子飞扬空中，故常为肺部感染，以及口腔、皮肤、肠道、阴道的念珠菌感染。,静脉高营养疗法中静脉插管留置时间过长，易致念珠菌败血症。 若真菌孢子被吸入致敏，再次吸入时表现为支气管哮喘的过敏性肺泡炎，病程易迁延。,近年来引起真菌感染的因素 由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，使肺部真菌感染增加。 X线表现无特征性，诊断有赖于培养结果及真菌形态辨认。 临床合理应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂对防止院内感染等综合预防尤为重要。,肺念珠菌病 该病是由白色念珠菌或其它念珠菌所引起。 白色念珠菌致病力较其它念珠菌
20、严重，是机会性真菌感染中最主要的致病菌之一。 临床上分为两种类型：念珠菌支气管炎和念珠菌肺炎。,临床表现 念珠菌支气管炎：阵发性刺激性咳嗽 多量白色泡沫样稀痰，或干浆糊状。 憋喘、气促，以夜间为甚。 乏力、多汗，多不发热。 X线示两肺中下野纹理增多。,念珠菌肺炎 畏冷、高热，咳白色泡沫粘痰，时有咯血，似急性肺炎。 X线：双肺纹增多，纤维条索伴结节状阴影，或融合成大片浸润，病灶表现欠一致性，但肺尖较少受累。,诊断 要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长，涂片见菌丝。 为排除污染念珠菌，采集标本时注意事项：3%双氧水、弃去前两口痰。 应注意痰液不宜在室温存放太久，否则可能有菌丝生长。 血清念珠菌特异性IgE抗体测定有助于诊断。,治疗 病情严重者应及时应用抗真菌药物。 氟康唑对深部白色念珠菌感染有较好疗效。副作用：消化道不适、肝功能损害较少见。剂量；200mg/d400mg/d。 两性霉素B可用于重症患者，静脉应用毒性反应大，临床常用雾化吸入，既避免副作用，且疗效尚满意。用法：注射用水 30ml 两性霉素 12.5mg 雾化吸入 bid,
