1、急性腹痛之上腹痛及中腹痛的诊疗 北京大学人民医院 楼滨城学习症状学的方面，我认为学习症状学的方法一定要总论加各论，总论是叙述症状的一般规律，各论是讲各种疾病的特殊表现，实际上是各种疾病的要点，不包括特殊的表现，只有两者结合起来才能完整的理解和掌握某个症状的全貌。 各论的内容，上腹痛包括胃，十二指肠穿孔，急性胆囊炎，急性胰腺炎，脾破裂，自发性肝破裂。中腹痛有机械性肠梗阻，肠扭转、肠套叠，急性肠系膜缺血，肠穿孔，急性胃肠炎，肾和输尿管结石。 胃、十二指肠穿孔属于危重的疾病。第一个问题是概述。第一点是大部分病人有长期溃疡病史，30%无溃疡病史，少数为胃癌穿孔，常有饱餐、刺激性食物、过劳或情绪激动等诱
2、因。 临床表现，第一，突发性的上腹剧痛，很快波及全腹。3 5 个小时以后胃内容物被腹腔液稀释，疼痛可以消失，但后来再次疼痛，并进行性加重，出现化脓性的腹膜炎。所以可以归纳为突然痛 减轻 再痛。第二，因刺激横膈可有肩痛。 查体，查体有五大生命体征。第一个全腹有压痛和反跳痛。上腹压痛最为明显，全腹肌紧张，甚至呈板样腹，75%的病人可有肝浊音界消失或者缩小，肠鸣音穿孔以后即消失。所以五大体征：压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音。 X 线检查。立位腹平片，可发现膈下游离气体，则可确诊。这个不是百分之百的，但是百分之六七十，但是经过打气了以后，下胃管打气了以后阳性率可以提高，通常我们临床上就是让
3、他坐一会儿，他可能增加阳性率。 处理。主要是禁食水，输液。根据病情进行手术或非手术治疗。 溃疡病穿孔的小结。有突然的上腹剧痛，有或者无溃疡病史，肌紧张（或板样腹）以及反跳痛（咳嗽痛），肝浊音界缩小或消失。 胆绞痛是由于胆道被结石间隙性阻塞所致，常在胆囊管。 临床表现。腹痛可反复发作（常在进食以后），突然起病，数小时内逐渐缓解。发作时持续性腹痛，超越上腹部，可以向各个方向扩散，但以右上腹为重。疼痛可向肩胛骨下放射。有既往类似发作史。 查体：右上腹压痛，有时可触及胆囊。超声检查：常见胆囊结石、胆囊及胆总管扩张。胆总管扩张常见于总胆管结石。 处理。对症处理，可以做 B 超或者 CT 检查确诊。 急性
4、胆囊炎。概述，80% 95%是由于结石引起，其余为非结石性的胆囊炎，常见于40 60 岁，女性多于男性，但 60 岁以上的患者容易穿孔。 临床表现。第一，以右上腹或剑突下为主，常放射至右肩胛下。如以胆石症或其他梗阻因素所致，初期可呈绞痛。如梗阻不解除或发生症状，则为持续性胀痛。穿孔以后疼痛范围扩大，可波及全腹。老年人因神经肌肉退行性变，腹痛可不明显。 第二，体温一般 38左右，可以高达 39-40。可有畏寒、寒战。第三，有恶心、呕吐。呕吐物多为食物或黄苦水。20%-30%病人有黄疸。 禁食水。对病情严重者可酌情输注晶体液，并使用经胆道排泄的抗生素，如头孢哌酮，并用甲硝唑。 急性化脓性胆总管炎（
5、极危）。本症是胆囊炎的合并症，外科急症，常合并败血症和脓毒症休克。临床表现：第一，腹痛、黄疸、寒战发烧为夏科三联征，这个加上意识模糊、休克为夏科五联征。肝区叩击痛明显。 第三，首选右上腹超声检查，可显示肝内胆管扩张和梗阻。处理，同 “ 急性胆囊炎 ” 一样。 急性胰腺炎（部分为重）。因为急性胰腺炎分为单纯型和这个以前叫做出血坏死型，现在叫做轻型的或者重型的。急性胰腺炎诊断要点是：第一，有暴饮暴食、酗酒等诱因。第二，急性剧烈而持续的上腹痛，伴有恶心，呕吐，腹胀，发烧。腹部压痛等体征。第三，血清淀粉酶活性增高正常值上限的 3 倍，影像学检查提示胰腺有或者无形态学的改变，排除其他疾病。 概述。解剖，
6、胰腺是横贯于十二指肠曲至脾门的后腹膜器官，下面有一个图。病理生理，多种病因引起的胰酶在胰腺内激活，引起胰腺组织自身的消化、水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。 （幻灯 24）这个图就说明这个胰腺它是横贯上腹部，右侧是从这个十二指肠区，左侧是到脾门，它是一个横贯于上腹部的一个后腹膜器官，所以它可以右上腹痛、中腹痛、中上腹痛，可以左上腹痛。 （幻灯 25）这个是一个，这是一个投影的一个，这个体表投影的一个图，这个就很好。你看，切迹在什么地方？右上腹、中上腹、左上腹。 分型：急性胰腺炎可以分为轻型和重型。急性轻型胰腺炎以水肿为主，呈自限性的经过。急性重型胰腺炎有出血、坏死，病程凶险。 诱因，常见诱因是胆
7、道系统疾病、酗酒、暴饮暴食、高脂血症等。 临床表现：第一，所有病人（各种年龄）上腹痛的病人均应怀疑胰腺炎。 第二，可在右、中或左上腹持续性的疼痛。如炎症严重，则持续性弥漫性疼痛，病人很难确定部位。症状发生迅速，在 30 60 分钟内进展到严重的腹痛，可向中背部放射。 （幻灯 30）这个我们在总论里面讲过了，你看在中部是胰腺炎的放射部位。 疼痛的程度和疾病的严重性无关。解痉药物不能缓解。第四，有恶心、呕吐、腹胀、发烧、黄疸等等症状。 重症胰腺炎可以有血压下降、呼吸急促、少尿、意识障碍等多器官功能障碍。最后讲呼吸急促一个星，还有腹胀。这是什么意思？我们临床上，我们判断这个病人是单纯型的还是重症胰腺
8、炎？很简单，我们就看呼吸跟腹胀。如果这个胰腺炎呼吸急促，你就要考虑是重症。或者有腹胀，你又应该疼痛。腹胀又提示腹腔内渗出。 实际上在我们诊断这个急性胰腺炎的时候，两样的检查是必不可少的，一个是血气检查，一个是 B 超。血气检查可以发现呼减，就是二氧化碳分压90 次/分，应考虑有脱水。如有低血压则更支持脱水。这个检查，应作大便常规检查，必要时作大便培养。 肾与输尿管结石。这个概述，平均年龄 30-40 岁，男性为主。有既往史或家族史。临床表现：突然性绞痛，难以忍受，辗转不安，大汗淋漓。常伴有恶心、呕吐与面色苍白。 腹痛部位因结石部位而异：如肾盂输尿管开口处：在腰部与上腹部疼痛，下腹部这个疼痛沿着输尿管走行向同侧会阴或大腿内侧放射。如输尿管中部在腰部与上腹部疼痛，向同侧中下腹放射。输尿管下部向尿道与阴茎头部放射。 查体：可有肾区叩击痛，腹部检查正常。查体，尿液有红细胞、不增强 CT 可以确诊。 处理，一般对症处理即可。
