1、Imbalance of blood Coagulation and Anticoagulation,自2005年6月24日至7月23日，四川省资阳市、内江市陆续收治了58例不明病因患者。这些患者多为30岁到70岁的男性，发病初期均出现高热、乏力，伴有恶心、呕吐；后出现皮下淤血、休克等症状，截至7月23日，有17例病人经抢救无效死亡。资阳市卫生局官员表示，病因仍在调查中，但已排除是非典。资阳、内江打响了全力抗击不明疾病的战斗。 疫情发生后，卫生部、农业部和四川省委、省政府高度重视，有关部门和当地党委政府采取积极措施， ,63岁老农发病12小时身亡 资阳市雁江区南津镇迎桥村15组63岁的老农凌德
2、全是此次不明疾病的死者之一。23日下午5时许，一阵低徊的哀乐从凌家传出，捧回父亲骨灰的凌文忠正在给父亲操办丧事。凌文忠在父亲发病那天早上还和父亲在一起，仅仅12个小时后，他就和63岁的父亲阴阳两隔了。 7月20日早上5时，凌文忠离开家里时，63岁的父亲还好好的，凌德全起床后还蹲在院里洗了件衣服。可到了上午10时许，凌德全告诉孙女，他有点头晕。孙女叫爷爷到医院看一下，老人却说没事，休息一下可能会好。11时许，凌德全感到一身疼痛，时冷时热，并伴有呕吐。家人们紧急将他送到资阳市区一间诊所看病。诊所医生看后大惊，称凌德全的病情严重，让凌的家人马上送大医院治疗。随后凌被送到资阳市第一人民医院治疗。下午6
3、时50分凌德全病情加重死亡。凌的亲人回忆，凌德全死前身上起莫名的小点点，死后尸体全身发青。,自6月24日至7月21日，四川省资阳市第一、二、三人民医院陆续收治了20例不明原因疾病。病人发病初期均出现高热、乏力，伴恶心、呕吐；后出现皮下淤血、休克等症状，截至7月21日，有9例病人经抢救无效死亡。被收治的不明疾病病人多为30岁到70岁的男性。,1 Blood coagulation 2 Anticoagulation 3 Fibrinolysis 4 Vascular endothelial cells,Introduction,Blood coagulatlon systemBlood plat
4、elet,1 Blood coagulation,血栓形成,内凝系统,外凝系统,血液凝固机制,Formation of prothrombin activator, a,Prothrombin Thrombin,+a+Ca2+、PL, a,、 、a、 Ca2+,（TF）,TF-a、Ca2+,Intrisic pathway,Extrisic pathway,凝血瀑布学说的修正,以组织因子为始动的外源性凝血系统的 激活，在启动凝血过程中起主要作用。 内、外源性凝血系统并不是截然分开，而是互相联系的。 在凝血的启动阶段只有少量的凝血酶产生。而凝血过程的维持则需要高浓度的凝血酶。少量凝血酶反馈激活因
5、子VIII、V、VII、IX和XI等,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活,GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集,血栓形成过程,GP b通过vWF使血 小板与胶原结合,粘附；,Platelet accelerate clotting,血凝块,血小板的促凝活性主要包括以下： 1 激活的血小板为凝血因子提供磷脂表面； 2 血小板质膜表面结合有许多凝血因子； 3 血小板激活后释放颗粒的内容物，可增加纤维蛋白的形成，加固凝块。 4 血块中的血小板还有伪足伸入纤维蛋白网，不仅巩固第二期止血，而且进入永久性止血。,1. C
6、ell reticuloendothelial system 2. Body fluid (1) antithrombin (AT-,liver): (2) Protein C (3) tissue factor pathway inhibitor (TFPI),2 The anticoagulation system,heparin,Inhibite the activity of thrombin,AT III,Activated PC （APC）,Inactivates a、a; Inhibits a binding to PL; Leads to release t-PA; decre
7、ase plasmin inhibitor,thrombin,prothrombin,coagulation activity,Protein S,Protein C, PC,TFPI的功能灭活a-TFFa-TFPI-Fa-TFTF-Fa +Fa-TFPIFa+TFPI + 脂蛋白 结合型TFPI肝素（释放入血）HS-TFPI,VEC,组成：纤维蛋白溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。 作用：使生理止血过程中所产生的局部或一过性的纤维蛋白凝块能随时溶解，从而防止血栓形成，保证血流通畅；参与组织修复、血管再生。,3 The fibrinolytic system,Fibrinolytic
8、 Pathway,Plasminogen,Plasmin,Fibrin, fibrinogen,Tissue Plasminogen Activator (t-PA) Urokinase (uPA),Thrombin, Fa, Fa,Fibrin/ fibrinogen degradation products (FDP),Plasmin Inhibitor,PAI-1,VEC正常时不表达TF； VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等； VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程； VEC的抗凝作用 产生TFPI、表达TM、肝素样物质
9、。,4 血管内皮系统,coagulation,anticoagulation,1.intrinsic coagulation pathway （ a） 2.extrinsic coagulation pathway （TF enters into blood）,1. Intact VEC,2.quite rapid blood flowvelocity,3. Phagocytosis of MPS,4.physiological anticoagulation substances: AT-、PC、TFPI,5. Fibrinolytic system,summary,凝血因子的异常 抗凝因子
10、的异常 纤溶因子的异常 血细胞的异常 血管的异常,凝血与抗凝血功能紊乱,与出血倾向有关的凝血因子异常 遗传性血浆凝血因子缺乏 （血友病、血管性假血友病 ） 获得性血浆凝血因子减少 凝血因子的生成障碍 （ Vit k缺乏、肝功能严重障碍 ） 凝血因子的消耗增多 （DIC ） 与血栓形成倾向有关的凝血因子异常,凝血因子的异常,遗传性血浆凝血因子缺乏 （出血倾向）疾 病 机 制 血友病A F缺乏，X连锁隐性遗传血友病B F缺乏，X连锁隐性遗传血友病C F缺乏，常染色体显性（或不完全隐性）遗传血管性假血友病 vWF质和量异常，血小板粘附、聚 集、障碍 .F促凝活性降低,血友病患者膝关节出血,血友病患者
11、膝部放射片显示严重的变形,典型的血友病显示巨大的软组织血肿和假性肿瘤外观,获得性 血浆凝血因子减少（出血倾向）,凝血因子生成障碍 凝血因子消耗增多,Vit K缺乏： 肝功能严重障碍 DIC 经口摄取不足 肠吸收不良 肠内菌群失调 Vit K拮抗剂 F、F、F、 凝血因子合成减少 F生成减少,获得性血浆凝血因子增多（血栓形成倾向）凝 血 因 子 病 因 纤维蛋白原 肥胖、糖尿病、高血压高血 脂、吸烟 F 恶性肿瘤、吸烟、酗酒、口服避孕药 F、F、F、F 肾病综合征,遗传性血浆凝血因子增多（血栓形成）凝 血 因 子 基 因 变 异 F（凝血酶原） G20210A F R506Q、R306T、(AP
12、C抵抗) F V34L F ？,AT减少或缺乏 获得性缺乏 AT 合成减少（ Vit k缺乏、肝功能严重障碍 ） AT丢失和消耗增多 （DIC ） 遗传性缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏,抗凝因子的异常,获得性AT-缺乏与血栓形成倾向底物 （肠消化吸收蛋白质 ）AT-合成 肝功能 口服避孕药肾病综合症：丢失AT-（肝合成纤维蛋白原 ） AT-丢失和消耗 大面积烧伤：丢失AT-DIC：消耗大量AT-,遗传性AT-缺乏类型,获得性PC、PS缺乏,1.VitK缺乏或应用其拮抗剂：PC、PS均属VitK依赖性抗凝因子,2.严重肝病、肝硬化：肝合成PC、PS减少,3.口服避孕药、妊娠：使PS减少,遗传性PC缺乏
13、异常症(常染色体显性遗传)类型 数量 活性 表现 型 减少 降低 深部静脉血栓症型 正常 降低 深部静脉血栓症,蛋白S缺乏异常(常染色体显性遗传) 分型 结合型 游离型 活性( 与C4b结合蛋白) (对APC的辅助活性) 型 正常或增加 减少 不变 型 减少 减少 不变 型 正常 正常 下降 可能存在:PS本身无异常,但由于C4b原因所 致游离型减少。,纤溶功能亢进引起的出血倾向 获得性 遗传性 纤溶功能降低与血栓形成倾向 获得性（常见于血栓前状态、血栓性疾病） 遗传性,纤溶因子的异常,纤溶功能增强致出血倾向,原 因 机 制 获 脏器严重损伤或大手术 大量t PA入血（子宫、卵巢、前列腺、心肺
14、脑等）恶性肿瘤（白血病等） 大量t PA入血 得 肝脏功能严重障碍 t PA灭活减少、 (肝硬化、肝癌、肝叶切除) PAI合成减少D I C 继发性纤溶亢进 性 溶栓疗法（药物） 纤溶亢进遗传性纤溶亢进 先天性2-AP、 先天性PAI缺乏,遗传性纤溶功能降低,基 因 变 异 表 现PAI-1 4G/4G高表达PAI-1 血栓形成倾向PLg异常 PLg活性降低 血栓形成倾向,血小板的异常 血小板数量异常 减少 增多 血小板功能异常 白细胞异常 红细胞异常,血细胞的异常,血小板数量减少（100109/L）,原 因 常 见 疾 病血小板生成障碍 再障、急性白血病、放、化疗后 骨 髓抑制、骨髓纤维化、
15、巨幼细胞贫血血小板破坏、消耗增多 细菌、病毒、抗血小板抗体等致特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、血栓性血小板减少性紫癜、新生儿血小板减少、DIC等血小板分布异常 输入大量库血、血浆等,血小板数量增多400109/L,原 因 常 见 疾 病原发性增多 骨髓增生性疾病：慢粒白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症继发性增多 急性感染、溶血、某些癌症：如伴有功能缺陷，可致出血；如伴有活化功能增强，易血栓形成。,遗传性血小板功能异常,基 因 疾 病 表 现巨大血小板 与冠心病、出血GPb- 综合征 有关 Glanzmann 血小板粘附、聚 GPb/ a 血小板 集障碍（出血倾
16、无力症 向）GPa/a 影响与胶原作用,获得性血小板功能异常,类 型 常 见 疾 病获得性血小板 尿毒症、肝硬化、骨髓增生功能降低 性疾病、急性白血病等获得性血小板 血栓前状态、糖尿病、妊高 功能增强 症、口服避孕药、妊娠晚期、 高脂血症、人工瓣膜移植术,白细胞增多易致血栓形成原因：,1.毛细血管血流受阻，微循环障碍2.释放弹性蛋白酶、胶原酶，损伤基底膜、基质3.分泌细胞因子：TNF、IL-1，使内皮细胞表达TF， 启动凝血4.产生炎症介质：使血管通透性增高，血液浓缩。,血管内皮细胞的损伤 机械刺激、生化刺激、免疫学刺激 血管壁结构的损伤 内毒素、免疫性因素,血管的异常,1. Concept
17、2. Causes and Pathogenesis of DIC 3. Precipitating factor 4. Stages and types 5. Clinic manifestations 6. Treatment,Disseminated Intravascular Coagulation,患者，女，26岁, 胎盘早剥急诊入院妊娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少实验室检查（括号内是正常值）：Hb 70g/L（110150），RBC 2.71012/L（3.55.0
18、 12/L），外周血见裂体细胞；血小板 85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78 g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9 秒（1214），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+4h后复查血小板75 109 /L，纤维蛋白原1.6g /L诊断思考：发生了什么？为什么这样？,由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。,concept,Etiological factors
19、,Activation of CoagulationsystemHyper- -coagulable state,Micro- -thrombi,Hypocoagulable state,activation of fibrinoly-tic system,Disturbance of microcirculation,shockorgan dysfunction,bleeding,Introduction of DIC,Character of DIC？,Dysfunction of coagulation ！,Pathogenesis of DIC: activation of clott
20、ing factors,Main morphologic change of DIC：extensive formation of microthrombi Manifestations of DIC ：bleeding, shock，dysfunction of multiple organs ，anemia,Causes of DIC,Infection Malignancy Trauma Obstetrical emergency Emergency,Severe tissue injury to activate extrinsic coagulation system Extensi
21、ve damage of VECloss of balance between coagulation and anticoagulation Excessive destruction of the circulating blood cells Other procoagulant material entering the blood,Pathogenesis,1.Severe tissue injury to activate extrinsic coagulation system causes：sever trauma, burn, major operation, maligna
22、nt necrosismechanism：tissue factor enters into blood to activate extrinsic coagulation system,Figure 1. Initiation of the coagulation protease cascade by the TFFVIIa complex. TF is a transmembrane glycoprotein that localizes FVII/FVIIa to the cell surface. The substrates FIX and FX are proteolytical
23、ly cleaved by FVIIa to form proteolytically active FIXa and FXa.,tissue factor,TF,性质：263 aa,跨膜糖蛋白 表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达 肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！,Activity of TFtissue Activity of TF （/mg） Liver 10 Muscle 20brain 50 Lung 50 Placenta 2000,2. Extensive damage of VECloss of balance between coagula
24、tion and anticoagulation,causes： infection, hypoxia, acidosis, antigen-antibody complex,血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）,正常内皮细胞（电镜扫描）,VEC损伤为什么 会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤,(1)释放TF，激活凝血系统,(2) 内皮细胞的抗凝作用 TM/PC、HS/AT III 系统功能 ；TFPI,(3)血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多，纤溶活性,(5)胶原暴露激活内源性凝血系统、激肽系统以及补体系统。,(
25、4)血管内皮细胞损伤使NO、PGI2、ADP酶减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，胶原的暴露使血小板粘附、聚集的功能增强；,3. Excessive destruction of the circulating blood cells:Red cell, white cell or PL membranes become damaged and release procoagulants within the blood may trigger both the intrinsic and extrinsic clotting sequences.,Severe haemolysis:ant
26、igen-antibody reaction ( transfusion of a large amount of incompatible blood:) intravascular haemolysis the release of the following substances: a) adenosine diphosphate (ADP): to promote PL aggregation, and PL release blood clotting b) phospholipoprotein : adsorb clotting factor (F,F,F,F)formation
27、of a great amount of thrombin blood clotting,2) leucocyte is damaged or activated : leukemia patients receive chemotherapy or radiotherapy a great deal of leucocytes are damaged release of TF-like substance blood clotting mononuclear cell ，neutrophilic granulocyte can be activated under infection (b
28、y endotoxin or cytokine: IL-1, TNF-） to express TF blood clotting 3）platelet is activated: secondary activation is more frequent (VEC was damaged).,4. Other procoagulant material entering the blood1）a great deal of parenzyme released into blood a: acute pancreatitis, tumor of pancreasparenzyme (prot
29、eolytic enzyme) released into blood a a a Formation of a large amount of thrombin DIC,2) Extrinsic toxin enters into blood abee venom, snake venom 3) Some malignant tumor cells to express TF and cancer procoagulant,发病机制小结,病因,内皮受损,组织破坏TF入血激活外凝系统,RBC，WBC，Plt受损血液凝固性,其他促凝物质入血，激活凝血系统,DIC始动环节：XII，TF的活化 DI
30、C中心（主导）环节：IIIIa,严重的感染引起DIC机制： 内毒素及严重感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加; 内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少 内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放，促进微血栓的形成。 严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低。 产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。,Precipitating factor Impairment of clearance mechanism Liver Dis
31、ease Hypercoagulable state of blood Microcirculation dysfunction,1. Impairment of the mononuclear phagocyte system- “block out”MPS:清除促凝物质（LPS，细胞碎片，免疫复合物） 清除纤维蛋白,活化凝血因 子及其与抑制物形成的复 合物，纤维蛋白单体，FDP糖皮质激素，感染，严重肝病 MPS Impairment,巨噬细胞吞噬,Generalized Shwartzman reaction（GSR）,i.v. endotoxin24h i.v. endotoxin DI
32、Ci.v.二氧化钍 24h i.v. endotoxin DIC,?,?,2.Hepatic dysfunction,1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分 2.肝脏产生PC、AT-等抗凝物 3.肝脏灭活活化的凝血因子,肝功能障碍时凝血、抗凝、纤溶过程失调,引起肝功能中障碍的某些病因激活凝血因子,肝细胞大量坏死释放TF,3、 Hypercoagulable state of blood,pregnancy,血小板及凝血因子增多,抗凝及纤溶物质减少,胎盘纤溶抑制物增多,acidosis,内皮受损,肝素活性降低,凝血活性及PL聚集性增高,血液凝固性增高,4. Microcirculation d
33、ysfunction,血液淤滞，凝血物质聚集，血流变异常,血液快速流动,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,Stages of DIC,1.高凝期 凝血系统激活，a，血液高凝，微血栓形成 2.消耗性低凝期 凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血 3.继发性纤溶亢进期 纤溶酶 ，FDP ；血液凝固性 ，出血加重,Types of DIC,1. according to speed: Acute 起病急、休克出血为主、分期不明显、实验室检查明显异常。 Chron
34、ic 病程长、临床表现轻、可转为急性 Subacute 介于二者之间,2. According to compensation代偿型 失代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期症 状 不明显 典型 不典型实验室检查 凝血因子 凝血因子,Manifestations of DIC,1. Bleeding 2. Microcirculation disturbance shock 3. Multiple system organ dysfunction 4. microangiopathic hemolytic anemia,MHA,DIC出血
35、（腹主动脉瘤术后）,1. Bleeding(1) consumption of coagulative factor:、 and platelet(2) activation of fibrinolysis system : coagulation,内皮受损,XII,XIIa,XIIf,纤溶酶原 激活物,激肽释 放酶,脏器栓塞,纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,水解凝血因子 形成FDP,出血,继发纤溶系统亢进,缺氧、应激时内皮细胞释放纤溶酶原激活物,(3) formation of FDP anticoagulation fibrinogenplasmin X、A、BY、D FDPD、Efib
36、rinplasminX、Y、D、EX、Y、D：inhibition of fibrin aggregation Y、E：action of antithrombin FDP： inhibition of platelet aggregation, release,FDP检测,3P 试验(plasma protamin paracoagunation test) ：D-二聚体检查：Fbn更易水解产生DD抑制纤维蛋白 单体聚合继发性纤溶亢进指标,2. Multiple system organ dysfunction,微血栓形成,器官缺血，缺氧,组织坏死,功能衰竭,DIC时，器官功能障碍主要由于微
37、血栓大量形成！,肺呼吸功能障碍肾肾功能障碍心心泵功能障碍肾上腺皮质华-佛综合症垂体席汉综合症,肺内血栓,3. Microcirculation disturbance -shock (1) microthrombi the blood return (2) excess bleeding blood volume (3) Cardiac output :heart or lung thrombi, acidosis (4) Vasodilation and permeability of capillary (a) activation of alexin and kinin systemhi
38、stamine, kinin releaseperipheral resistance permeability of capillary A,B,C histamine, kinin : (b)FDP vasodilationpermeability of capillary ,4. microangiopathic hemolytic anemia (MHA),concept:慢性DIC及有些亚急性DIC往往出现溶血性贫血的临床症状，被称为微血管病性溶血性贫血（MHA） character：外周血见裂体细胞（schistocyte) mechanism：1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形
39、能力,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,Principle of treatment,1.To diagnose DIC and to treat it as soon as possible 2.To prevent primary diseases 3.Anticoagulation treatmentAT-III、heparin 4. To maintain and protect important organs 5. Supplemental therapy 6. Anti- fibrinolysis therapy,患者，女，26岁, 胎盘早剥急诊入院妊
40、娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少实验室检查（括号内是正常值）：Hb 70g/L（110150），RBC 2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板 85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78 g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9 秒（1214），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+4h后复查血小板75 109 /L，纤维蛋白原1.6g /L诊断思考：发生了什么？为什么这样？,A 56-year-old man was a
41、dmitted to the emergency department after a car accident. He had several bone fractures, a cerebral contusion, and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, and the patient was transferred to the
42、 intensive care unit (ICU). A few hours later, profuse extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines.,Clinical Case,Laboratory tests showed a rapidly falling hemoglobin level and a platelet count of 25,000/L (normal150，000/L). The
43、 prothrombin time (PT) was 29 sec (normal, 12.5). The level of fibrinogen degradation products was 360-520 g/L (normal, 40) and the plasma antithrombin III level was 28% (normal, 80-120).,Clinical Case,Based on these findings, the diagnosis was DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration re
44、vealed diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and platelet concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful.,Clinical Case,谢谢,
