1、 1 附件：编号_北京市留学人员回国创业启动支持计划申 请 表(产业领域： )姓 名 _企 业 名 称 _创 业 项 目 _推 荐 部 门 _联 系 人 _联 系 电 话 _北京市人力资源和社会保障局 2 填 表 须 知 1、本表由北京市人力资源和社会保障局统一提供。2、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。3、表内项目本人没有的，一律置空。4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。以单独附件形式提供下述证明材料：个人资质证明（学历学位证书、护照、身份证复印件等） 、知识产权证明、企业发展证明（创业计划书、可行性报告、财务报表、完税证明等） 。5、本表一式五份，附件一式五份，均以纸
2、质运转，由所在园区或区县报送至市人力资源和社会保障局。6、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：电子信息、 生物医药、 新材料、 新能源及节能、资源与环境、光机电一体化、现代服务业、 其它。 3 申请人信息姓 名 性 别 民 族出生日期 出 生 地 国 籍证件名称 证件号码毕业学校 学 位(相片)专 业 留学国别 Email国内住址 电 话国外住址 电 话企业名称 职 务联系地址 电 话本 人 履 历起止年月 学习或工作单位 学习专业或职业（获取学位及职务） 4 国 内 外 主 要 学 术 或 社 会 兼 职学术或社会团体名称 兼职时间 兼任职务申报理由（最能代表申请人贡献和
3、水平的论文、著作、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号；申请人工作能力、管理经验、取得成绩等。1500 字以内） 6 企业基本信息企业名称成立时间 企业性质 注册资本登记类型 企业负责人 员工人数主要股东构成股东名称（或姓名）所 占股 份 投资方式 国 籍 有无不诚信记录核心团队介绍（管理团队和技术团队，限 1500 字）创业项目概述（内容、方案、可行性分析等，限 1500 字）经济效益预测（限 1000 字）申报人签字： 年 月 日 7 企业概况推荐园区意见及能够提供的支持条件主要负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日 省（副省）级人民政府人力资源社会保障部门推荐意见单位（盖章） 8 年 月 日 对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价，提出是否同意经费支持的意见专家组评审意见专家组长签字： 年 月 日 审批部门意见（盖章） 年 月 日 6 备注
