1、【治证】胃肠积滞,大便秘结、水饮内停等里实证,【组成】泻下药为主,【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮,“下法” “其下者引而竭之,中满者,泻之于内,其实者,散而泻之”,一、概念,二、立法依据,三、主证与分类,里热积滞证-,攻下积滞,荡涤实热,寒下:承气类,里寒积滞证-,攻下积滞,温中散寒,温下:温脾汤,津亏肠燥便秘证-,润燥缓下,润下:麻子仁丸,水饮内结证-,攻逐水饮,逐水:十枣汤,正虚里实积滞证-,扶正攻下,攻补兼施:黄龙汤,四、注意事项,若表证未解,里实积滞已成,治应先表后里或表里双解,不宜单独应用下法。 除润下剂之外,其余均属峻烈之剂,故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者,
2、宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。 泻下之法,每易伤及胃气,故应用时须得效即止,慎勿过剂。 服泻下剂得下后,当忌食油腻、生冷等,以顾护胃气。,大承气汤,【主证】阳明腑实证,大承气汤,【主证】阳明腑实证,痞,胸脘痞塞不通,满,腹满胀大,燥,肠有燥屎,干结不下,实,腹痛拒按等实证表现,【病机】实热与积滞壅于肠胃,腑气不通;热盛津伤,【治法】峻下热结,大承气汤,君:,【方解】,大黄12g-,泻下热结,荡涤胃肠邪热积滞,臣:,芒硝6g-,软坚泻热,助大黄泻下燥结,实,燥,燥屎内结,腑气不通,肠胃积 滞不去,厚朴24g -,行气消胀消满,臣:,枳实12g -,破气开痞散结,君:,【方解】,大
3、黄12g -,泻下热结,荡涤胃肠邪热积滞,臣:,芒硝6g-,软坚泻热,助大黄泻下燥结,实,燥,大承气汤,满,痞,君:,大承气汤,【方解】,大黄 芒硝,厚朴 枳实,泻下以助行气,行气以助泻下,行气则胃气下降,腑气通,痞满消;泻下则燥屎去,大便通而积滞除。二者相伍,互增其力,相得益彰,共奏峻下热结之功。,【功用】,峻下热结,行气除满,泻下,行气,大承气汤,【主证】,阳明腑实证 “釜底抽薪,急下存阴” 热结旁流 “通因通用” 热厥、痉病、发狂 “异病同治”,【用法】,先煮厚朴、枳实后下大黄芒硝溶服分温再服得下,余勿服,以药之为性,生者气锐而先行,熟者气纯而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而
4、后枳朴除其痞满。,【名词术语解释】,急下存阴:指通过峻泻通便以祛除实热邪气,从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。釜底抽薪:指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法。好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅内的温度。泛指寒下法,如大承气汤。,通因通用:为反治法之一。指用通利的方药来治疗泄泻病证的一种治法,如应用大承气汤治疗热结旁流证。,大承气汤,【运用】,辨证要点:大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、满” 等证候。现代应用:肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热积滞壅结者。,【配伍要点】,硝黄的配伍泻下药与行气药的配伍,【附方】,1.小承气汤,大黄四两(12g) 君,厚朴二两(6
5、g) 佐,枳实三枚大者(9g)臣,功用:,轻下热结,主治:,阳明腑实轻证 试探用法 痢疾初起,用法:,三物同煮,【附方】,2.调胃承气汤,大黄四两(12g)君,炙甘草二两(6g) 佐使,芒硝半升(10g)臣,功用:,缓下热结,主治:,阳明胃肠燥热 热结旁流,用法:,大黄、炙甘草同煮,溶化芒硝;温顿服之,【附方】,3.厚朴三物汤,厚朴八两(24g)君,枳实五枚(12g) 佐,大黄四两(12g)臣,功用:,行气除满止痛,主治:,实热内结,气滞不通。腹部胀痛,大便不通。,用法:,先煮厚朴、枳实,后下大黄,总结承气下法的运用,泻热:以泻下邪热为主,攻积导滞为次,用调胃承气汤。 当下:阳明腑实热结俱全,
6、或结聚严重,需泻热、攻积导滞,用大承气汤。 急下:阳明腑实邪炽伤阴,或传变迅速,大承气汤证主症即使不全具备,亦应急下。 轻下:泻热、攻滞力量较轻,用小承气汤。 慎下:虽有邪结肠胃,但尚不典型,用大承气汤宜缓,需确诊后再用。,【类方比较】,比较三承气汤,相同点:,三方均能清泻热结,用治阳明实热,积滞内结之证;临证以大便秘结,腹痛拒按,苔黄厚,脉实有力等证候为特征。,不同点:,大承气汤硝、黄相须为用,且大黄后下,泻热攻积力强,功善峻下热结,其证痞满燥实俱重。 小承气汤无芒硝,枳、朴用量减轻,且三物同煎,故其泻热攻下之力较逊,功能轻下热结;主治阳明热结之轻证,以痞、满、实而燥证不甚为特征。 调胃承气
7、汤无枳、朴,且大黄炙甘草同煎,芒硝后下并加重用量,使下不伤正,故泻热攻下之力较为缓和,功能缓下热结;主治阳明燥热实结,而痞满不甚者。,大陷胸汤,【主证】,水热互结之结胸证,大陷胸汤,【治法】,治当开结通腑,泻热逐水,【方解】,大黄泻热通便 芒硝软坚润燥,助大黄通腹泻热 甘遂1g攻逐水饮,三药相伍,使内结水热从二便分利而去,【功用】,泻热逐水,大陷胸汤,【类方比较】,比较大承气汤与大陷胸汤,【临床运用】,现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者,温脾汤,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君:,干姜三两,温中散寒,臣:,附子二两,助干姜散寒助阳,
8、干姜二两,温里助阳,附子三两,助附子散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,君,臣,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君:,干姜三两,温中散寒,臣:,附子二两,助干姜散寒助阳,干姜二两,温里助阳,附子三两,助附子散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,佐:,人参二两,补气,与附子配伍达温补阳气之功,人参二两,芒硝二两,助大黄泻下积滞,(未用),当归三两,防泻下伤正,合人参气血双补,润下寒积,养血和肝止痛,使:,甘草二两,调和药性,顾护中气,甘草二两,温脾汤,【运用】,辨证要点:以久利赤白或便秘,手足不温,苔白,脉沉迟临证加减:腹痛较甚,可加肉桂、厚朴、木香行气止痛;呕者,加吴茱萸、砂仁温胃止呕
9、;积滞轻者,可减少大黄用量。现代多用于肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚寒,冷积内结者。,麻子仁丸,【主证】,胃肠燥热,津液不足之便秘证脾约证,饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。是脾主为胃行其津液也。,胃有燥热 (胃强),脾津不足 (脾弱),大便干结,小便频数,“其脾为约”,津液输布失调,麻子仁丸,【病机】,胃肠燥热,脾约不能布津,肠失濡润,【治法】,润肠泻热,行气通便,【方解】,火麻仁,滋脾润燥,滑肠通便,杏仁,润肠通便利肺气以助大肠传导,白芍,养血敛阴,和里缓急,小承气汤,轻下热结,蜂蜜,润肠通便 缓和药力,使下不伤正,润脾燥
10、 安脾阴,大黄 厚朴 枳实,麻子仁丸,【用法】,蜜和为丸;渐加,以知为度,【配伍要点】,润肠之麻、杏、芍、蜜与轻下热结小承气配伍,攻润结合,以润为主,【运用】,注意事项:年老体虚,津亏血少者,不宜常服,孕妇慎用,麻子仁丸,【运用】,报道用麻子仁丸防治肛肠病术后并发症,方法是术前1天服用,有便秘史者,提前35天服用。,例,报道用麻子仁丸加麦冬、玄参治糖尿病、冠心病、不完性肠梗阻引起的大便难。报道用麻子仁丸加生地、龟甲、杭菊治疗高血压兼肠燥便秘者。,五仁丸,杏仁,桃仁,柏子仁,郁李仁,松子仁,质润多脂 润燥通便,降肺气气秘,活血血秘,养心气,润肾燥虚秘,导大肠燥结气秘,润五脏虚秘,蜂蜜,润肠通便,
11、陈皮,理气行滞,济川煎,【主证】,肾虚精亏之便秘证,肾阳虚弱,气不布津,肾虚精亏,腰府失养,大便秘结,小便清长,腰膝酸软,【病机】,肾虚精亏,肠道失以滋润,【治法】,温肾益精,润肠通便,济川煎,【方解】,君:,肉苁蓉30g,温肾益精,润肠通便,臣:,当归30g,养血以助益精,精血同源,润肠通便,(怀)牛膝9g,补肾;引药下行,佐:,枳壳5g,下气宽肠以助通便,泽泻5g,甘淡泄浊以助补肾,升麻3g,升发清阳之气,济川煎,【功用】,温肾益精,润肠通便,【运用】,现代多用于习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。可酌加黑芝麻、桃仁、生地、榔片等滋阴润肠行气之品,十枣汤,【主证】,1.悬饮证,“饮后水流
12、在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,咳唾胸胁引痛,心下痞硬,上迫于肺,咳嗽痰唾,短气,甚则不得卧,犯胃,干呕,上扰清阳,头痛目眩,苔滑,脉沉弦,2.水肿腹胀之实证,一身悉肿,身半以下为甚,腹胀喘满,二便不利,十枣汤,【治法】,攻逐水饮,甘遂,善行经隧络脉之水,善泻脏腑之水,芫花,善消胸胁伏饮痰癖,【方解】,大戟,佐使:,大枣肥者十枚, 解三药之毒, 防止攻下伤脾, 延缓药力, 补脾之虚,及补脾以制水,攻逐水饮,十枣汤,【用法】,1、三药为散,大枣煎汤送服,2、凌晨空腹服药(平旦服),3、从小剂量开始,下少次日加量,4、得快利后,糜粥自养,【临床运用】,辨证要点:咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀,二便不利,脉
13、沉弦注意事项:邪实正虚者慎用、孕妇忌用;近期有消化道出血、或有出血倾向者不宜使用。 现代应用:渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者,阳明腑实,气(阴)血不足证,大承气汤攻下热结,调胃承气汤缓下热结,“须知正气久耗,而大便不下者,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳、朴伤气而耗液,故改调胃承气”,人参、当归益气养血,且防泻下伤正,生地、玄参、麦冬、海参大补阴津,增水行舟,以助通便,(无),生姜、大枣、甘草调补脾胃,桔梗宣利肺气,通肠腑,姜汁宣通胃气,代枳朴之用; 配人参、甘草,调补脾胃;宣气分,配伍当归,调和气血,增液承气汤,【主证】,阴亏热结证,阳明温病,津液
14、受灼,素体阴亏,阳明热结,下之不通,“津液不足,无水舟停”,【治法】,增水行舟,【方解】,君:,玄参30g,养阴清热,润肠通便,臣:,生地黄25g,麦冬25g,养阴生津,增液汤,佐:,大黄9g,芒硝4.5g,软坚润燥泻热通便,调胃承气汤(去甘草),“但非重用不为功”,1. 试述泻下剂的治证特点及使用注意。 2. 名词术语解释:泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底抽薪、急下存阴、通因通用。 3. 大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁丸中的作用及配伍有何不同? 4. 大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证,其病机、证候有何不同? 5. 何谓脾约证?其治证、病机有何特点? 6. 十枣汤中配伍大枣有何意义
15、?,复习思考题,泻下剂复习提要 1.分析下列方剂的组成原则:大承气汤(黄 + 硝) 温脾汤(附 + 黄) 2.掌握下列方中之药的作用:温脾汤 十枣汤 大枣大承气汤 大黄 麻子仁丸 杏仁麻子仁丸 济川煎 肉苁蓉 3.名词术语解释:泻下剂 通因通用 急下存阴 阳明腑实 脾约 热结旁流 釜底抽薪 4.简答题: 泻下剂的使用注意事项。 “三承气汤”组成、功效、主治的特点。 5.掌握讲授方剂的组成、功效、主治。,* 病例分析:(根据古代名医医案整理) 患者陈XX,男性,16岁。主诉:腹痛,利下臭秽粪水一 周,患者因幼年丧父,唯母是依,靠穿街走巷,贩卖爆 米花度日,时值新年,尤为辛劳,时常饥餐冷饮,饮食 失时,更受风寒,遂以致病。又因工作劳碌,延迟就 医。十余日后,病情加剧,始以求诊。就诊时见脘腹痞 满,疼痛拒按,时时下利,色纯青,气甚臭,口苦,舌 红,苔黄浊,脉滑而实。 分析:辨证:(病证、病机) 治法: 选方: 处方:(药物、剂量、药物的特殊用法。),,,