1、学 生 学 籍 表学院 系 姓名 _ 学号（单号）：不填姓 名 必填 曾用名 有的就填 性 别 必填 出生日期 必填 民 族 必填 婚 否 必填专 业 必填 方 向 不填 年 级 2015 培养层次 本科 班 号 必填 学 制 必填籍 贯 必填 是否应届 必填 政治面貌 必填 身份证号 必填生源地 必填 出生地 必填 入学时间 2015 手 机 必填贴照片处单 学 号男生家庭通讯地址 必填 邮政编码 必填 家庭电话 必填是否走读 否办学形式 01国家任务 02委托培养 03自费 04教师本专科05定向 06电函夜普通 07留学生 办学类型 1 普通高等教育2 成人高等教育 学习形式 01普通全
2、日制 02成人脱产 03业余 04夜大学05函授 06电视教育 07网络教育辅修专业 不填 辅修方向 不填 户口转入否 必填 港澳台码 不填 特 长 必填姓 名 年 龄 关 系 政治面貌 工 作 单 位 职 务 工作单位地址 电 话必填必填家 庭 成 员起止年月 所 在 学 校 、年 级 或 单 位 职 务 证 明 人必填本人简历（读小学起）贴照片处 女生双 学 号注：请用钢笔或签字笔以工整字体填写。 学号（双号）：不填以下页不用填年 月 日 异 动 学年度(年级) 原 因 核准文号学籍异动情况日期 级别 名 称 单 位 原 因 及 说 明 批准文号奖惩情况贷款情况 贷款金额： 万元； 起止时间： ；还清时间：毕业时间 毕业证编号 领 证 记 录获得学位 学位证编号 发证日期 证件种类 证件号码结业证号 毕业后去向此页由学校填写备注
