证 人 证 言姓名 性别 职务或岗位身份证号码 联系电话工作单位 与受伤害职 工关系受伤害时间 年 月 日 受伤害地点是否在现场 是 否 具体在现场 人员内容：（需写详细自述受伤害的具体时间（年月日时分） 、地点和受伤原因、救治情况等）本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人自愿承担相关法律、经济责任。 （注：如确认无误后，将此段话抄写在下面空白处）签名（按手印）： 年 月 日注：本表应用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
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