1、 1 辐 射 安 全 许 可 证 延 续 申 请 表申请文号： 申 请 单 位 达 县 人 民 医 院 （盖 章 ） 申 请 日 期 2012 年 5 月 6 日 受理编号：受理日期： 年 月 日 2 填 表 说 明一、本表用于申请延续辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申 请单位骑缝章。四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省 环保行政部门初审合格后
2、报送国家环保部，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。三、申请活动的种类和范围（一 ）申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、销 售 、使 用 。（二 ）申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 。(具 体 分 类 见 附 件 1，2)（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生 产 类放射源和 类放射源，使用 类射线
3、装置。（四）特别的，生产、 销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 （具体分类见附件 3）建造 类 射 线 装 置 的 ，填 写 销 售 （含 建 造 ） 类 射 线 装 置 。四 、辐 射 安 全 许 可 内 容 延 续 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放 射性 同 位 素 与 射 线 装 置 生 产 、销 售 、使 用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。 3 附件 1 放 射 源 分 类 表 I 类源 II 类源 III 类源 IV 类源 V 类源核素
4、名称（贝可） （贝可） （贝可） （贝可） （贝可）Am-241 610 13 610 11 610 10 610 8 110 4Am-241/Be 610 13 610 11 610 10 610 8 110 4Au-198 210 14 210 12 210 11 210 9 110 6Ba-133 210 14 210 12 210 11 210 9 110 6C-14 510 16 510 14 510 13 510 11 110 7Cd-109 210 16 210 14 210 13 210 11 110 6Ce-141 110 15 110 13 110 12 110 10 11
5、0 7Ce-144 910 14 910 12 910 11 910 9 110 5Cf-252 210 13 210 11 210 10 210 8 110 4Cl-36 210 16 210 14 210 13 210 11 110 6Cm-242 410 13 410 11 410 10 410 8 110 5Cm-244 510 13 510 11 510 10 510 8 110 4Co-57 710 14 710 12 710 11 710 9 110 6Co-60 310 13 310 11 310 10 310 8 110 5Cr-51 210 15 210 13 210 12
6、 210 10 110 7Cs-134 410 13 410 11 410 10 410 8 110 4Cs-137 110 14 110 12 110 11 110 9 110 4Eu-152 610 13 610 11 610 10 610 8 110 6Eu-154 610 13 610 11 610 10 610 8 110 6Fe-55 810 17 810 15 810 14 810 12 110 6Gd-153 110 15 110 13 110 12 110 10 110 7Ge-68 710 14 710 12 710 11 710 9 110 5H-3 210 18 210
7、 16 210 15 210 13 110 9Hg-203 310 14 310 12 310 11 310 9 110 5I-125 210 14 210 12 210 11 210 9 110 6I-131 210 14 210 12 210 11 210 9 110 6Ir-192 810 13 810 11 810 10 810 8 110 4 4 Kr-85 310 16 310 14 310 13 310 11 110 4Mo-99 310 14 310 12 310 11 310 9 110 6Nb-95 910 13 910 11 910 10 910 8 110 6Ni-63
8、 610 16 610 14 610 13 610 11 110 8Np-237 (Pa-233) 710 13 710 11 710 10 710 8 110 3P-32 110 16 110 14 110 13 110 11 110 5Pd-103 910 16 910 14 910 13 910 11 110 8Pm-147 410 16 410 14 410 13 410 11 110 7Po-210 610 13 610 11 610 10 610 8 110 4Pu-238 610 13 610 11 610 10 610 8 110 4Pu-239/Be 610 13 610 1
9、1 610 10 610 8 110 4Pu-239 610 13 610 11 610 10 610 8 110 4Pu-240 610 13 610 11 610 10 610 8 110 3Pu-242 710 13 710 11 710 10 710 8 110 4Ra-226 410 13 410 11 410 10 410 8 110 4Re-188 110 15 110 13 110 12 110 10 110 5Ru-103 (Rh-103m) 110 14 110 12 110 11 110 9 110 6Ru-106(Rh-106)310 14 310 12 310 11
10、310 9 110 5S-35 610 16 610 14 610 13 610 11 110 8Se-75 210 14 210 12 210 11 210 9 110 6Sr-89 210 16 210 14 210 13 210 11 110 6Sr-90(Y-90)110 15 110 13 110 12 110 10 110 4Tc-99m 710 14 710 12 710 11 710 9 110 7Te-132 (I-132) 310 13 310 11 310 10 310 8 110 7Th-230 710 13 710 11 710 10 710 8 110 4Tl-20
11、4 210 16 210 14 210 13 210 11 110 4Tm-170 210 16 210 14 210 13 210 11 110 6 5 Y-90 510 15 510 13 510 12 510 10 110 5Y-91 810 15 810 13 810 12 810 10 110 6Yb-169 310 14 310 12 310 11 310 9 110 7Zn-65 110 14 110 12 110 11 110 9 110 6Zr-95 410 13 410 11 410 10 410 8 110 6注：1Am-241 用于固定式烟雾报警器时的豁免值为 1105
12、贝可。 2核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。3. 1Ci=3.71010Bq附件 2 射 线 装 置 分 类装置类别 医用射线装置 非医用射线装置生产放射性同位素的加速器（不含制备PET 用放射性药物的加速器）类射线装置能量大于 100 兆电子伏的加速器放射治疗用加速器 工业探伤加速器制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器安全检查用加速器质子治疗装置 辐照装置用加速器重离子治疗加速器 其他非医用加速器其他医用加速器 中子发生器X 射线深部治疗机 工业用 X 射线 CT 机类射线装置数字减影血管造影装置 X 射线探伤机医用 X 射线
13、 CT 机 行李包裹 X 射线安检装置放射诊断用普通 X 射线机 X 射线衍射仪计算机 X 射线摄影装置 兽医用 X 射线机数字化 X 射线摄影装置 其他非医用 X 射线机类射线装置牙科 X 射线机 6 乳腺 X 射线机放射治疗模拟定位机其他医用 X 射线机附件 3 非 密 封 源 工 作 场 所 的 分 级级别 日等效最大操作量，Bq甲 410 9乙 2107410 9丙 豁免活度值以上210 7注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性
14、分组，根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002 ）附录 C，附录 D 确定。辐 射 安 全 许 可 证 延 续 申 请 表申 请 单 位 名 称 达 县 人 民 医 院申 请 单 位 地 址 四 川 省 达 州 市 通 川 区 朝 阳 东 路 462号 邮 编 635000名 称 CT室 地 址 朝 阳 东 路 462号 负 责 人 张 连 山名 称 放 射 科 地 址 朝 阳 东 路 462号 负 责 人 张 国 靖工 作 场 所名 称 口 腔 科 地 址 朝 阳 东 路 462号 负 责 人 颜 激 光姓名 吴武 单 位 电 话 2245421法 定 代 表 人证件类
15、型 身份证 号 码 513001196508100018申请延续的活动种类和范围 使用 III类射线装置 许可证编号 川环辐证 16008原有效期 2007年 6 月 30 日 至 2012 年 6 月 30 日环评批复时 间 环 评 批 复 文号 7 验收批复时 间 验 收 批 复 文号联 系 人 冯 程 联 系 电 话 2245421所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.辐射安全许可证正、副本复印件2 各年度辐射安全和防护状况年度自查评估报告3.各年度市级（含）以上环境保护部门辐射环境监测机构出具的辐射环境与辐射防护效果监测报告4.各年度辐射工作单位开展的辐射环境与辐射防护效果自我
16、检测报告5.各年度辐射工作人员个人剂量监测报告6.环境保护主管部门要求提供的其他资料：详见辐射安全许可证延续办事指南 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期： 8 辐 射 安 全 许 可 内 容（一 ）放 射 源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规 划 生 产 、 销 售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素
17、类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类 工作场所 名 称 9 辐 射 安 全 许 可 内 容（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日 等 效 最 大 操 作 量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类 10 辐 射 安 全 许 可 内 容（三 ）射 线 装 置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量 活动种类工作场所名 称C 臂血管造影机 II 类 1 使用 介入室电视胃肠机 III 类 1 使用 放射科16 层螺旋 CT 扫描机III 类
18、1 使用 CT 室 11 辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称 达县人民医院辐射安全与环境保护领导小组 电 话 2246745管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职负责人 吴武 男 院长 院长办公 室 兼职负责人 王建评 女 分管副院长 副院长办 公室 兼职成 员 张连山 男 CT室主任 CT室 专职成 员 张国靖 男 放射科和主任 放射科 专职成 员 文小兵 男 预防保健科长 保健科 兼职成 员 冯程 男 总务科长 总务科 兼职成 员成 员成 员成 员成 员 12 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）个人剂量仪 22 个 13 辐 射 工 作 人 员 登 记 表姓 名 性别 年龄 工作岗位 毕 业 学 校 学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注张连山 男 49 CT 室 四川省生殖学院 专科杨清 男 34 CT 室 川北医学院 本科张国靖 男 42 放射科 川北医学院 本科王 洪 女 36 口腔科 川北医学院 本科 14 下一级环境保护行政主管部门意见：（公章）负责人： 年 月 日经办人： 年 月 日负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：（公章）负责人： 年 月 日经办人： 年 月 日
