1、抗 高 血 压 药 (antihypertensive drugs),第25章,又称降压药,世界卫生组织规定：理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130139/8589mmHg高血压：140/90mmHg(18.7/12.0kPa),高血压,原发 : 90%,继发:10% 肾A狭窄、肾实质病 变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,形成动脉血压的基本因素：,心输出量,心功能 回心血量 血容量,外周血管阻力,血压的调节,交感神经肾上腺素系统 肾素血管紧张素系统 血管内皮松弛因子 血管舒缓肽激肽前列腺素系统,定义：是一类能够降低血
2、压，减轻靶器官损 伤的药物。,第一节 抗高血压药物,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,分类：,一.利尿药 氢氯噻嗪 二.钙拮抗药(CCB) 硝苯地平 三.抑制RAAS药物,ACEI 卡托普利 AT1阻断药(ARB) 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林,四.交感神经抑制药1.中枢性降压药 可乐定2.神经节阻断药 美加明3.抗NA神经末梢药 利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药1受体阻断药 哌唑嗪受体阻断药 普萘洛尔、受体阻断药 拉贝洛尔,五.血管扩张药1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔,一、利尿药,第二节 常用抗高血压药物,噻嗪类,排钠 N
3、a+ Na+-Ca2+ Ca2+ 血管平滑肌舒张,2.长期应用:,降压机制1.早期：排钠利尿 减少细胞外液和血容量,剂量应尽量小 25mg 24W达效限制钠盐摄入,1.单用作为轻度高血压首选药 2.与其他药物和用联合治疗各期高血压,3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药,临床应用,降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率,1.电解质紊乱 K+ Na+ Mg2+ Cl- 2.血糖 糖尿病患者禁用3.血脂 尿酸注意：合并留K+ 利尿药或ACEI,不良反应,二、钙拮抗药,BP,机制 ：,（-)心脏,（-)血管,应用：轻.中.重度高血压均有效伴心绞痛.冠心病.外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血
4、症.哮喘及恶性高血压,优点：作用温和，同时降低收缩压和舒张压降压时不减少肾血流量肾病不引起脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症长期服用无耐受性,缺点：反射性交感活性增强，尤其短效制剂非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力 衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞,分类：,按化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平 血管苯烷胺类：维拉帕米地尔硫卓类：地尔硫卓,血管和心脏,长效类，起效平缓 t1/2长 反射性作用小 防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平(nitrendipine): 中效,拉西地平(lacidipine)：长效,氨氯地平(amlodipine)长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引起心肌缺血
5、，增加猝死率,硝苯地平(nifedipine)：短效,三.肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),ACEI 卡托普利 AT1阻断药(ARB) 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林,肝细胞,血管紧张素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,缓激肽,失活肽,Ang ,肾素,肾小球旁 器颗粒细胞,氨基转 肽酶,AT1,AT2,收缩血管+醛固酮 促细胞增殖,释放NO 对抗AT1,ACEI降压机制： 1.循环血液和组织部位AngII生成 2.缓激肽降解 3.减弱Ang对交感突触前膜AT1受体作用，NA 4.防止血管平滑肌增生和血管重构 5.肾脏Ang 醛
6、固酮,ACEI常用药物,一、化学结构与分类 1、分类 （1）含有巯基（-SH）：卡托普利（开博通） （2）含有羧基（-COOH）：依那普利(悦宁定) （3）含有磷酸基（POO-）：福辛普利 2、活性药与前药依那普利依那普利酸，可与Zn2+结合福辛普利福辛普利酸，可与Zn2+结合,ACEI特点：,1.肾血管阻力降低、肾血流量增加肾病 2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响糖尿病 3.不产生耐受性、停药不反跳 4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构左室肥厚,左心功能障碍、心梗,临床应用: 各型高血压,伴糖尿病及胰岛素抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者-首选,注意：
7、轻度血钾高血钾倾向患者注意血管神经性水肿少见而严重顽固性咳嗽停药原因,卡托普利（captopril,甲巯丙脯酸）,1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清除作用 2.起效快，口服易受食物影响 3.青霉胺样反应 皮疹、嗜酸细胞增多、味觉异常或丧失,依那普利(enalaapril),1.前药，作用出现缓慢 2.作用比卡托普利强，维持时间长 3.口服不受食物影响 4.不良反应较少,AT1受体阻断药,氯沙坦(losartan),缬沙坦(valsartan),厄贝沙坦( irbesartan),坎地沙坦(candesartan) 强大 持久,替米沙坦( telmisaryan),与ACEI相比的优点 1
8、.选择性强，不影响缓激肽系统 2.对Ang拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的Ang均有作用 3.反馈性引起AngII生成()AT2受体拮抗AT1受体 4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿,氯沙坦（losartan),1.对AT1受体选择性阻断作用 2.用于高血压治疗 3.增加肾血流量，促进尿酸排泄 4.逆转左室肥厚和血管增厚 5.不增加对胰岛素的敏感性,三、受体阻断药,降压机制： （-）心脏1-心率心力 输出量 （-）肾脏1-肾素分泌 RAS （-）中枢受体-外周交感张力 （-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌,PG合成,适用于：各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患
9、者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差 不良反应：心动过缓 影响生活质量 撤药综合症禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛,分类：非选择性受体阻断药:普萘洛尔选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、阿替洛尔、R阻断药：拉贝洛尔,各种程度原发性高血压 单用或合用伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症,普萘洛尔(propranolol),缺点:血脂,非选择性阻断1 2受体,注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量300mg/d 逐渐减量,好,选择性1受体阻断药:对血管、支气管影响较小 吲哚洛尔：有ISA, 血脂影响小阿替洛尔:无ISA,作用时间长,拉贝洛尔(labetalol),
10、、R阻断药,适用于:各种程度高血压及高血压急症，对血脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量: 直立性低血压少数:疲乏.眩晕.上腹不适,四、交感神经阻滞药,（一）中枢性抗高血压药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定,Clonidine 为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉 【药理作用】 1 .降压作用： 特点 起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强； 用药过程中不引起明显的直立性低血压； 久用可致水钠潴留，产生耐受性。 2 镇静作用,可乐定 Clonidine,【降压作用机制】 中枢机制：1. 选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) 兴奋突触后膜2受体外周交感神经活性血压2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑
11、啉受体外周交感神经活性血压； 外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜2受体NA释放 （负反馈）血压 。,【应用】 1. 中度高血压：口服 2 .高血压危象：静脉点滴 3.吗啡类药物所致戒断症状,莫索尼定 ( moxonidine) 选择性(+)1咪唑啉受体,外周交感活性血压 降压弱 可逆转心肌肥厚 不良反应少：无镇静、无便秘,二. 血管平滑肌扩张药,扩张小A : 肼屈嗪扩张小A、小V: 硝普钠,缺点：1.激活交感神经心率加快 诱发心绞痛2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留3.久用易产生耐受性+利尿药及受体阻断药,硝普钠(sodium nitroprusside),降压作用特点：降压迅速、强大、短暂
12、,机制：+血管内皮c释放NO (+)GCcGMP -舒张平滑肌,酶,鸟苷酸环化,应用 高血压危象（首选）、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压,不良反应及注意1.恶心、呕吐、精神不安2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸钠防治3.现用现配,避光! 监测血压，控制滴速,硝普钠(sodium nitroprusside),(-)1 (-)2 扩张小A、V优点 1.不引起反射性心率2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压,四、1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前,五.NE神经末梢阻滞药,利血平 胍乙啶,促使血管平滑肌细胞膜ATP
13、敏感性钾通道开放K+外流细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活Ca2+内流血管扩张 BP 。,六、钾通道开放药 potassium channel openers,【降压机制】,缺点：反射性引起交感活性增加，水钠潴留利尿药和R阻断药多毛症,米诺地尔(minoxidil) 长压定 吡那地尔(pinacidil),1. 根据病情选药。 2. 根据合并症选药。 3. 按药物作用特点联合用药。 4. 剂量个体化。,抗高血压药的应用原则,高血压治疗的新概念,确切降压稳定血压阻断RAS,降压治疗方案:,1级高血压 无并发症或合并症单独使用一线抗高血压药物 2级高血压两种或以上降压药联合三种联合必须有利尿药良好依从性 36个月达到血压控制目标值,思考题,1.常用抗高血压药有哪些？哪些属常用药物？每类各举12个药名。 2.各类药的降压作用机理、不良反应是什么？,
