1、1附件 2-1肛裂中医临床路径一、 肛裂临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛裂(TCD BWG030 , ICD10 K60.201 )；行肛裂内括约肌部分切断术（编号 49.591）。（二）诊断依据根据 1994 年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准,参照国家中医药管理局“ 十一五” 重点专科肛 肠协作组的肛裂诊疗方案， 进行诊断。1、 疾病诊断（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。（2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于一期肛裂：有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，
2、溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于二期肛裂;溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。22、证候诊断（辨证分型）（1）血热肠燥：大便三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。（2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。（3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。（三）治疗方案的选择根据 1994 年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准,参照国家中医药管理
3、局重点专科协作组肛肠组梳理的肛裂诊疗方案，进行治疗诊断。1、 诊断明确。结合症状和体征，诊断明确。2、禁忌症。（1）严重心、脑、肺疾病患者；（2）严重肝、肾疾病或血液病患者；（3）孕妇；（4）不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻症状。（四）标准住院日1416 天（五）进入路径标准1、第一诊断必须为肛裂；32、有手术适应证，无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备 12 天，建议完善的检查项目。1、血、尿、便常规；2、肝功、肾功、血糖、电解质；3、传染病四
4、项：艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝； 4、凝血功能检查；5、胸部 X 光片6、心电图；7、肝胆脾 B 超。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）应用预防性抗菌药物；2、术前 2 小时开始应用，术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 23 天。1、术前肠道准备：可选用开塞露纳肛或软皂水灌肠进行简单肠道准备。2、麻醉方式：酌情选用局麻、骶麻、鞍麻、硬膜外麻醉或全麻。3、手术方式：肛裂内括约肌部分切断术。治疗肛裂的手术方式几4种，应根据患者的具体情况制定，不同的手术方式直接关系到恢复的时间，以及病情的预后及复发率，所以不能简单
5、定为单一的方法。4、 病理：如有切除的离体组织需送病理。（九）术后住院恢复14-16 天。1、术后第二天伤口换药，中药熏洗；2、辨证运用中药制剂；3、预防性用药：术后 72 小时内停止使用抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、术口情况、第一诊断转归）。创面生长良好、患者无发热、能正常排便。如果伤口未愈合，是否进一步处理？需明示。（十一）有无变异及原因分析。对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。5二、肛裂临床路径表单日期 月 日（术前，入院第 12 天） 月 日或至 日（手术日，入院第 23 天）月 日(术
6、后第 1日，入院第 34 日）诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、完善各项检查完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断三级医师检诊，完成上级医师查房记录 完成术前讨论，确定手术方式签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生“麻醉知情同意书” 完成术前小结完成手术治疗24 小时内完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况评估疼痛程度了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度重点医嘱中医治疗长期医嘱:肛肠科常规护理二级护理 普食 必要时中医辨证予以中药临时医嘱:完善各项入院及术前检查根据已定术式开具术前医嘱术区备皮 术前肠
7、道准备长期医嘱：肛肠科术后护理常规一级护理 半流食预防感染的抗生素 临时医嘱:指 导 术 后 饮 食协 助 安 全 下 床告 知 注 意 事 项指 导 术 后 首 次 排 尿 、 排 便必 要 时 应 用 止 痛 剂长期医嘱:二级护理 半流预防感染的抗生素中药: 不同证型、对症服药特色治疗：中药薰洗坐浴中药换药临时医嘱:结合病情处理护理工作按入院流程做相关介绍健康教育、术前中医情志疏导完成各项入院检查的护理操作根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前各项注意事项。按照医嘱执行诊疗护理措施晨晚间护理、夜间巡视耳压、辨证施膳。完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况
8、。 按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名6日费用日期 月 日（术后第 2日，入院第 45 日） 月 日（术后第 3-7日） 月 日（出院日，术后第 8日）诊疗工作医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药，每日二次医师查房，观察切口情况。术后换药，每日二次确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案填写验单复印申请书（必要时）填写医疗保
9、险相关资料（必要时）通知出院处开具院诊断书开具出院带药。重点医嘱长期医嘱:二级护理半流食续用预防感染的抗生药中药：续方使用特色治疗：中药薰洗坐浴中药换药临时医嘱:结合病情处理长期医嘱:三级护理普食停用预防感染的抗生药中药：续方使用特色治疗：中药薰洗坐浴中药换药临时医嘱:复查血常规结合病情处理长期医嘱:停止所有长嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药护理工作术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视指导患者术后康复交待出院后注意事项，进行术后卫生宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续送病人出院。全宫变异记录无
10、 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名7日费用8附国家中医药管理局“十一五”重点专科肛裂协作组诊疗方案（一）诊断：根据 1994 年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准 ，参照 2002 年中华中医药学会肛肠分会制定的肛裂诊断标准进行诊断。1疾病诊断（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。（2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于一期肛裂：有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于二期肛裂;溃疡边缘发硬
11、，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。2证候诊断（辨证分型）（1）血热肠燥：大便三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。9（2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。（3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。3. 诊断要点：（1）症状：便血、便秘、肛门周期性疼痛。（2）体征：肛管皮肤纵裂溃疡，可合并有肥大乳头、哨兵痔、潜行瘘道等。（二）中医治疗方法1.內治法对于各期
12、肛裂均辨证给予中药口服或小麦麸颗粒，3.5 克，日三次口服，以调理排便。（1）血热肠燥：大便三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。辨证：燥火郁结，结于肠道。 治法：宜清热泻火，散结通便。 方药：黄芩 20 克 黄柏 20 克 生地 15 克 生石膏 10 克 元胡30 克 地榆炭 10 克 槐花炭 10 克 三七粉 3 克（冲） 生大黄 10 克(后下)方法：随证加减，日一剂，水煎分早晚二次服。（2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。10辨证：阴虚肠燥，结而化火。
13、 治法：凉血养血，增液通便。 方药：知母 20 克 黄柏 20 克 玄参 15 克 生地 15 克 麦冬 15克 白芍 15 克 当归 20 克 阿胶 10 克（烊） 桃仁 10 克 红花 10克 熟地 15 克 川芎 10 克 元胡 10 克方法：随证加减，日一剂，水煎分早晚二次服。（3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。辩证：气滞血瘀，蕴阻肛门治法：行气活血，润肠通便方药：当归 10 克 榔片 10 克 厚朴 10 克 决明子 15 克 桃仁10 克 红花 10 克 麻仁 15 克 瓜蒌仁 15 克 郁李仁 20 克 陈皮 10 克 元胡 10 克
14、方法：随证加减，日一剂，水煎分早晚二次服。2. 外治法（1）中药熏洗：硝矾洗剂方药：芒硝 50 克 明矾 30 克 月石 20 克用法：40 克便后熏洗，可于脱核期增加熏洗次数，于术后十五天减量或不用功效：消肿止痛，收敛止血。或可选用洁尔阴洗液、痔疾洗液等中成药。（2）栓剂纳肛11可选用马应龙麝香痔疮栓、太宁栓、肛泰栓、痔疮宁栓等中成药。（3）中药膏剂：一效膏方药：朱砂 1 份 炉甘石 3 份 冰片 1 份 滑石粉 70 份用法：加香油调成膏状，适量外敷，可与珍珠粉联合应用。功效：燥湿收敛，止痛止痒。或可选用马应龙麝香痔疮膏、太宁乳膏等中成药。3手术治疗除没有括约肌痉挛的 I 期肛裂外，其他肛
15、裂均需手术治疗。选用肛裂内括约肌部分切断术。完善各项术前检查，手术禁忌症同其他肛肠科手术：（1）严重心肺疾病患者；（2）严重肝、肾疾病或血液病患者；（3）孕妇；（4）不能配合手术的精神病患者。肛裂内括约肌部分切断术手术方法：患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门约 1.5 cm 5 点或 7 点处做长 1 cm 小切口，右手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，左手持小针刀自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在右手食指引导下，挑断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面; 加压包扎。术毕。术后按肛门开放伤口护理、中药换药。若出现术后合并症，同其他肛肠科术后合并症处理：12大出血 术中或术后发生大出血或出血量较多时，应及时给予加压包扎或缝扎，必要时补充血容量。术后感染 坚持每日便后常规换药，根据药敏试验可对症应用抗生素。尿潴留：可先热敷，再针灸治疗，膀胱充盈时肌注新斯的明针，必要时给予导尿。粪嵌塞：给予开塞露注肛或软皂水灌肠。注意事项：手术医师术前必须经过严格的培训，统一操作规程。从齿线上探出时位置不要过高，不能超过肛直线，以免引进肛门收缩不良或失禁。术后嘱患者禁食辛辣，清淡饮食，多饮白开水，调节情志，养成良好的排便习惯。
