1、颅脑外伤患者的麻醉管理指南王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，李恩有，陈绍辉，孟令梅，徐世元，郭曲练，黄立宁，黄焕森，梁伟民（执笔人），韩如泉颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的 20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展、以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围术期
2、管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。一、颅脑外伤定义和分类1. 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。2. 分类：（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步损伤。继发性损伤包括：全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重
3、继发性脑损伤的主要原因。二、颅脑外伤的病理生理1. 中枢系统：在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO 2降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。当 ICP 持续升高时，CBF 的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高 ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开硬脑膜
4、的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血，都可使 TBI 患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见 T 波、U 波、ST 段、QT 间期等异常表现。3. 呼吸系统：颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。4. 体温：发热可进一步加重脑损伤。三、颅脑外伤的麻醉管理麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。（一）术前评估1. 患者评估
5、（1）神经系统评估：Glasgow 昏迷评分法（Glasgow Coma Sale，GCS）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据 Glasgow 评分，TBI 可以分为：重度，GCS=38；中度，GCS=912；轻度，GCS=1314；正常，GCS=15。瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。（2）其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和/或腹腔内出血等。（3）全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：A. 血压：低血压-收缩压160 mm Hg 或平均动脉压110 mm Hg
6、B. 呼吸氧合：低氧血症 PaO 245 mm HgC. 出血：贫血血红蛋白10 mmol/L；低糖血症血糖7.45H. 体温：发热体温37.5C；低体温体温95mmHg（13.0kPa）。其中，氧合最低限度为：PaO 260mmHg（8.0kPa）。目前研究证实，TBI 患者创伤区域脑组织内 CBF 的急剧下降，过度通气（PaCO 2 90mmHg。测定有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平，以反映脑循环的情况。应当避免采用过于积极的手段（如：液体复苏和升压药）来维持 CPP70mmHg，后者将增加急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的发生率。围术期低血压（收缩压90mmHg。4. 血糖控制：T
7、BI 患者高血糖（血糖200mg/dl，11.1mmol/L）与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。引起围术期高血糖的独立危险因素包括：严重的颅脑损伤、年龄65 岁、术前存在高血糖、硬膜下血肿、全身麻醉和手术的应激反应。目前推荐维持围术期血糖在 110180 mg/dl（610 mmol/L），并且避免血糖的剧烈波动。5. 体温控制：大脑温度过高与 TBI 患者术后神经功能的不良转归密切相关。围术期应当避免患者发热，并需要对发热患者给予有效的降温处理。动物实验提出低温具有神经保护作用，大脑温度每降低 1，理论上可降低脑代谢率5%7%。然而，多中心临床试验发现，与正常体温组患者相比，低
8、体温 TBI 患者的死亡率并无改善。目前，无相关数据支持对 TBI 患者进行围术期低温治疗。6. 麻醉药物的选择：建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流动力学的平稳。以 TBI 患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据。（1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有降低 CMRO2、扩张脑血管、增加 CBF 和 ICP、削弱 CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。N 2O 可增加 CMRO2和 CBF，且枪弹伤或颅骨多发骨折的患者吸入 N2O 可增加颅内积气的风险，因此不推荐使用。（2）静脉麻醉药：丙泊酚具有降低 CMRO2、CBF 和
9、ICP、保留脑血管自主调节的作用，可用于控制 ICP。丙泊酚的使用不改善 TBI 患者的死亡率和 6 个月后的神经功能恢复。全凭静脉（TIVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于 TBI患者术后的快速神经功能评价。当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。不推荐预防性给予巴比妥类药物诱导 EEG 的爆发抑制。氯胺酮可收缩脑血管，升高 ICP，不推荐使用。（3）肌肉松弛剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和 ICP 升高，预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的 TB
10、I 患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。罗库溴铵（0.61.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学影响小。泮库溴铵可阻滞迷走神经，引起高血压和心动过速。对于准备术后拔除气管导管的患者，应该常规给予肌松监测和必要的药物拮抗。7. 颅内压的控制：出现颅内高压时，可采取以下措施。（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO 2 2833.5mmHg，4.55.0 kPa）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。（2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为 0.251g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤、电解质紊乱和 ICP 反跳性升高。为了避免肾毒性
11、，当血浆渗透压超过 320mOsm/L 时应该停止使用甘露醇。高张盐水具有降低 ICP 和液体复苏的治疗作用，适用于合并低血容量的 TBI 患者。建议：3%高张盐水负荷量 250300ml 或者 7.5%高张盐水100250ml 持续输注，并定期监测血钠。若血钠155 mEq/L，应停止使用高张盐水。3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高 30 度可改善静脉回流，降低 ICP。5）脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流。（三） 术后管理1. 营养：患者伤后 7 天接受营养支持治疗，能够明显改善患者预后。2. 感染
12、：围术期预防性使用抗生素能够降低患者肺炎的发生率，但并不降低死亡率或减少住院天数。早期气管切开能够减少机械通气的时间，但并不改变死亡率及肺炎发生率。3. 下肢深静脉血栓预防：采用充气长袜对下肢进行间断性加压有效，但下肢受伤患者禁用。预防性使用低分子肝素会增加颅内出血的风险，对其治疗方案尚未明确。四、总结颅脑外伤病人围术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。参考文献1. Bullock R, et al : Guidelines f
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