1、USSSchanz 系统在治疗老年型腰椎滑脱中的应用价值吴彦生 黄异飞 =摘要 目的 分析 USSSchanz 系统在治疗老年型腰椎滑脱中的应用价值。 方法 84 例腰椎滑脱症老年患者采用 USSSchanz 系统行后路减压植骨内固定术。植骨方式：全部采用椎体间植骨加横突间植骨。滑脱 Meyerding 分型: II 度 50 例， III 度 33 例，IV 度 1 例；滑脱部位：L 3-4 14 例，L 4-5 46 例，L 5-S1 24 例。结果 术后随访 623 个月(平均为 11 个月) ，症状完全消失 51 例，好转 29 例，无明显变化 2 例，2 例症状有加重感。滑脱完全复位
2、 63 例，未出现复位丢失现象。有 2 例在术后 6 个月时出现螺钉松动，但患者无明显不适，未出现钉棒断裂现象。结论 USSSchanz 系统治疗腰椎滑脱具有操作简便，复位效果好，固定可靠的优点，是良好的腰椎滑脱治疗方式。腰椎滑脱由退行性变峡部裂、创伤、发育不良及病理性等原因造成 1，获得持久的稳定是治疗腰椎滑脱的主要目标。笔者应用 AO 脊柱通用固定系统(universalspinesystem,USS)Schanz 系统治疗腰椎滑脱 84 例,复位良好,手术操作简便,效果满意.1 材料与方法1.1 病例资料 本组 84 例，男 34 例，女 50 例，年龄 5875 岁。临床表现：下腰痛
3、69 例，合并下肢痛 61 例；单纯下肢痛 15 例。其中 74 例有间歇性跛行，步行能力 501000m，平均 200m。术前检查：43 例有患肢外侧痛觉减退、14 例跟腱反射减弱；13 例有不同程度的大小便功能异常。常规摄腰椎正侧位、左右斜位片和腰椎动力位片；CT 扫描及三维重建 49 例， MRI 检查 81 例。滑脱Meyerding 分型: II 度 50 例， III 度 33 例，IV 度 1 例。滑脱部位： L3-4 14 例，L4-5 46 例，L 5-S1 24 例，均经 612 个月严格保守治疗而效果欠佳。1.2 手术方法 患者俯卧位，全麻下行后正中切口显露。暴露椎板、小
4、关节和横突。滑脱椎植入双螺纹 Schanz 椎弓根钉，下位椎植入开口椎弓根钉。 “C”臂X 线透视椎弓根钉在位良好，予以广泛充分减压，然后上金属棒。用撑开器撑开以恢复椎间高度，通过复位套筒对滑脱椎体两侧同步的提拉复位，闭合加压后紧固螺母。椎体有旋转和严重旋转不稳倾向者，两金属棒之间加用横连接杆；并且一般情况下只对滑脱椎及下位椎作固定。对 III 度或以上滑脱的患者，在对椎板减压的同时，重点是对造成压迫倾向的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄和滑脱、增生的小关节等部位进行减压。将所有退变腰椎间盘一并摘除去除软骨板，用取下之棘突、椎板等骨剔除软组织咬碎植入 cage 内并将 cage 置入椎体间; 横突间及
5、锥板间植骨; 关节突植骨;在骨量不够时加用同种异体骨，常规置管负压引流。1.3 术后处理 术后 48h 左右拔除引流管,鼓励患者佩戴支具术后 4-7 天下地活动,出院后定期随访。2 结果2.1 根据腰椎康复 JOA 评价标准 2 本组术后随访 623 个月，平均 11 个月，评分 2429 分 14 例，1723 分 13 例，16 分及以下者 7 例，临床满意率 79.14%；下肢疼痛改善率为 83.13%,下腰痛症状改善率为 74%,间歇性跛行改善率87.15%。2.2 患者自我评价 11 例症状完全消失,对手术效果非常满意(占 3214%)；13 例在劳累或较多活动后有腰背部酸胀,对手术
6、效果满意(占 38.12%)；7 例术后症状虽有缓解，还是影响生活起居，怀疑手术意义(占 2016%)；2 例术后症状无改善，甚至 1 例自觉症状加重，需要间断服用消炎镇痛类药物，否定手术意义(占 81.8%)，满意率 70.16%。2.3 影像学表现 II 度滑脱完全复位者 48 例,III 度滑脱完全复位者 28 例; 本组滑脱完全复位率 6716%(23/34)“与术前比较,滑脱均有所复位,见图 2“随访 6 个月后,可见横突间!小关节及椎间植骨骨性融合;有 1 例见高度丢失征象，有 2 例出现螺钉松动。但患者无明显不适;无一例内固定出现弯曲、断裂现象。3 讨论3.1 腰椎滑脱手术治疗原
7、则 对任何滑脱度、任何形式的滑脱获得长远稳定是最大的治疗目的。我们认为对滑脱椎体进行复位有以下优点 3,4：增加内固定维持稳定的可能，恢复脊柱正常矢状面曲线，改善腰背功能，预防畸形的进展；增加融合面积，减少融合长度；减轻神经根的病理性张力；减少滑脱椎对下位椎的滑移剪切力，尤其是 L5 滑脱者，也是减压的方式之一。快速进展的重度腰椎滑脱的复位是治疗骶神经根性病变的最理想方法 5 。 为预防复位术后的疼痛，Meyerding 度的滑脱(尤其针对滑脱度 33%的患者 4)做到彻底!广泛的减压(椎板切除直达椎弓根基底部)，充分松解神经根，然后复位；不过度恢复椎间隙高度，因为大多数腰椎滑脱后椎体前移、椎
8、间隙狭窄、椎间孔发出的神经根相对短缩，使得习惯处在非生理状态的神经根再受牵拉而出现症状。对 IV 度滑脱只要求做到良好稳定，有充分的融合面，并不强求完全复位，而且对 II 度峡部裂型滑脱并不做椎板减压6 。在有效、坚强内固定的前提下对神经根通道减压是必需的。本组 1 例出现症状加重,患者因骨质疏松严重,并且神经根管减压不彻底,随访发现有椎体高度丢失。广泛减压势必导致椎间不稳,而植骨融合是手术成败的关键。大多数患者采用关节突植骨融合!横突间植骨及峡部裂间隙植骨; 经后路椎体间植骨(PLIF)3,7 分别为椎体间自体髂骨植骨例!椎体间 Cage 植骨融合 6 例,Koichiro 等7 推荐应用
9、PLIF 技术。单纯椎弓根钉固定不能避免应力遮挡 ,是导致螺钉松动的主要原因,椎弓根钉加 PLIF 是理想的; 甚至可以通过前路椎体间植骨,以求得更广面积的融合和稳定。3.2 USSSchanz 系统的特点及优点 USS8是 AO 在 20 世纪 80 年代后期推出的多功能脊柱内固定系统,而USSSchanz 系统是针对腰椎滑脱、腰椎不稳的，能够撑开复位的一种内固定装置。US 属螺钉-棒结构，Cunningham 等 9认为螺钉-棒结构的刚度、抗屈伸强度、抗疲劳强度高于螺钉-钢板结构，稳定可靠，提高滑脱椎体的稳定性，防止再滑脱术后一般不需外固定,可早期下地活动短节段固定 10避免了长节段的脊柱
10、融合USSSchanz 系统矫正椎体前后移位及腰骶部后凸等多种畸形 ,允许对滑脱节段的广泛减压,增加手术疗效“USS 是纵向撑开间隙的复位器械,有一套设计合理的专门安装器械，使得安装简单化、规范化、纯钛制品,低弹性模量,不必行二次手术取出内固定,便于术后 CT、MRI 检查。3.3 老年型腰椎滑脱的治疗要点：有文献报道严重骨质疏松患者是椎弓根钉植入的禁忌证“对年龄60 岁的妇女以及有骨质疏松患者先在钉道内注入骨水泥后再植入椎弓根钉 4;通过 PMMA 等骨水泥强化椎弓根螺钉系统 ,能显著提高螺钉的轴向拔出力 11并注意控制复位及椎间隙高度恢复的程度,术后辅以密盖息针等治疗骨质疏松症药物。由于本
11、组所有患者年龄均大于 55 岁有 2 例出现螺钉松动,为老年女性伴有严重骨质疏松。另外,骶骨椎弓根钉的植入最好是略微由下向上,使螺钉较为靠近终板，钉尖端打向终板,这样增加操作空间,并且贴向终板的骶骨钉有更好的抓持力。应用 USSSchanz 系统治疗腰椎滑脱，使得复位变得容易，通过充分减压，能够最大限度的改善术后神经症状；减少固定节段，增加融合率；缩短恢复时间。但是我们需要进一步随访来了解 USSSchanz 系统远期的应力遮挡、植骨融合率以及滑脱度的丢失等问题。参考文献1 唐天驷,钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症J.中华骨科杂志,1997;18(1):572 刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断
12、分类及功能评定标准M.第 1 版,北京:清华大学出版社,2002:2462473 KeithHB,RonaldLD.脊柱外科学M.第 2 版,北京: 人民卫生出版社,2000:114212764 侯树勋,史亚民,吴闻文等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择J.中华骨科杂志,1998;18(12):7077105 邹德威,海涌,马华松等.重度腰椎滑脱的治疗J. 中华骨科杂志,1998;18(5):2592626 郭晓东,张建湘,杨庆国等.撑开复位固定系统及不减压治疗峡部裂型腰椎滑脱J.临床骨科杂志,2002;5(2):1031057KoichiroO,EijA,TetsuyaSetal.Canin
13、sertionaltorquepredictscrewlooseningandrelatedailuresJ.Spine,2000;25(7):8588648 黄东生,徐义春,刘尚礼等.USS 器械在脊柱外科手术中的应用J.中国脊柱脊髓杂志,2002;3(12):2122149CunninghamBW,SefterJC,ShonoYetal.Staticandclicalbiome2chanicalanalysisofpediclescrewspinalconstructsJ.Spine,993;18(12):1677168110 韦 兴,侯树勋,史亚民等.短节段腰椎滑脱复位固定器的生物力学评价J.中华骨科杂志,2002;22(6):33133411 樊仕才,朱青安,王伯川等.聚甲基丙烯酸甲酯强化对骨质疏松椎弓根螺钉固定的生物力学作用J.中华骨科杂志,2001;21(2):9395
