1、综述 髌股关节紊乱病因、诊断、治疗进展摘要 髌股关节的病变是一种常见的膝关节疾患中需要骨科处理的病变。类丧失运动能力的主要原因是髌股关节的紊乱，类似病例以女性居多。在生物理论上，人类较复杂的关节之一是髌股关节，该关节的发病机理受多种因素影响，因此在该类疾病的病因、诊断和治疗的研究方面面临的前所未有的困难，这种情形更加告诫广大的医务工作者针对髌股关节紊乱的研究将是一个具有挑战性的课题。本文较为全面的叙述了髌股关节紊乱方面的发病原因分析，并通过查阅大量的文献获得有关于髌股关节紊乱的前沿的诊断、治疗方法的研究信息，为髌股关节紊乱方面研究提供出相对可靠的第一手资料。关键词 髌股关节 病因 诊断 治疗1
2、 髌股关节紊乱的发病原因髌骨关节紊乱在国际上并没有一个明晰的命名。ACSM将它称为髌骨疼痛综合症或髌骨关节紊乱、跑步者膝和髌骨软骨化、髌骨排列错乱、髌股关节疾病、髌骨轨迹异常等。髌簇骨关节紊乱的症状有：疼通、膝关节不稳定、滑膜皱璧襞综合征、颊脂垫综合征、簇睦髌腱炎、膝关节假性绞锁、骸髌骨软骨化。1.1 发育不良的髌股关节髌股关节的发育不良会引起骸髌骨病症的变化。通过对大量的临床资料进行研究发现股骨前倾及胫骨旋转畸形都与髌股关节退变性的关节病密切相关。如学者Biaiment和Sehoon 1 指出胫骨旋转畸形在骸髌股关节症状原因的重要意义，同时Wanner2 和Bandi 3 研究股骨前倾会伴有
3、簇髌骨软化和骸髌骨的不稳定。Echoff4 和Lee 5 也发现股骨前倾的促进骸髌骨倾斜增大和诱发髌骨的外侧半脱位。Taikai 6 也发现股骨前倾的加剧伴随骨性关节炎的发病率的升高。证明应力负荷大小不适会诱发软骨损伤退变及继发退行性骨关节病。相反股骨前移和或胫骨扭转将改变髌股关节的排列。髌股关节的应力分布严重失衡源于胫骨旋转，负荷过小或过大，引起软骨发育障碍，产生退变出现软骨化等现象。造成骸髌骨症状的原因是伸肌发育不良。维持骸髌骨正常滑动轨迹的主要因素是股四头肌的作用。伸直膝关节由附着于骸髌骨上方的股四头肌的共同作用，外侧支持带的紧张会引起骸髌健过度外翻，出现骸髌股关节排列异样，半脱位髌骨发
4、生外侧倾斜和或外侧，在病例在膝休息时骸髌股关系正常，而负重状态下骸骨的动力性异常。股内斜肌的发育不良产生适当的力量来补充那些外侧结构施加的力使骸髌骨稳定在滑车沟很难。必然会加大髌骨倾斜或髌骨半脱位发生的可能。在手术中观察裸间沟完全变平或成凹状。膝关节屈曲骸髌骨向滑车沟中央滑进相对推迟，外侧结构对髌骨的侧方拉力没有任何阻碍。诚然，通过改变股四头肌和骸髌膛之间的杠杠力臂的高位髌骨可增加骸髌股关节的压力，引起软骨的损害。发现伴有高位骸骨的病人通常会有股直肌僵直和膝反曲，提出高位骸骨表现股直肌发育不良。股骨器形态异常、Q角异常、髌骨倾斜这些股关节发育不良都是造成骸股关节紊乱的病因。1.2 髌股关节的疼
5、痛感骸髌股关节在物理的或生理上发生变化导致髌骨后或髌骨发生疼痛的原因。患有髌股综合症的病人在下楼梯或爬坡的时候会有膝前疼痛和膝无力的征兆，在长时间的坐位后会产生。影响一侧或两侧膝关节 7 。患者以女性患者居多。髌股关节疼痛的病因包含有生物力学理论、过度使用等诸多因素和肌肉学，但存在较大争论颇多。通常认为软骨损伤是引起疼痛为其发病机制。当今的研究发现单纯的软骨损伤本身并不会产生疼痛感受，只有在软骨损伤达软骨下端时才会出现。临床文献中骸髌股关节疼痛的病患可以拥有正常的关节软骨，而对于结构上有严重的骸股关节软骨软化的患者其无膝前痛 8 。1.3 脱位、半脱位的髌骨膝关节前面的一块的骨头是髌骨。当膝关
6、节作屈伸运动时，骸髌骨在股骨的髌面上不仅上下移动还会有倾斜及旋转 9 。髌骸骨其实属于关节软骨，其具有非常光滑的底面，可以很容易的在髌面上滑动。股骨的髌面上附着有关节软骨，有利于髌骨在其上来回滑动。髌韧带有紧密而线状的结构，与上端的胫骨和下端的骸髌骨相连 10 。髌股关节软骨沟浅出及高位髌骨比较，一个重要的发病原因是高位髌骨11 。膝关节曲伸运动时，髌骨不会按正确的轨迹在股骨沟内移动，会滑落出位。这就是为什么X型腿的人的膝关节在过度伸展时会产生髌骨滑脱现象，致使髌骨脱位的原因 12 。1.4 髌骨软骨化、软骨炎张权 13 等研究发现髌骨退变性关节病的病因是软骨退变始自深层软骨、溃滥成是深层软骨
7、退变、免疫反应的参与协同作用。通过改变膝关节生物应力作用，病变开始发生在软骨细胞的中深层，延展至软骨基质，由里向外扩展。学者更倾向于认为骸髌骨软化症并非原发病，而是由多种原因引起的碳髌股关节顺列的产生的关系紊乱生物力学，产生髌骨半脱位或侧倾，导致髌股外侧小关节压力过大和损坏，而内侧则缺乏刺激应力，从而导致髌股关节面的软骨水肿、变形，破裂，逐渐出现软骨面病变；脱落软骨，裸露软骨下骨质、硬化增生，最后形成最终导致髌股关节骨关节炎的发生。其发生、发展和恶化和骸髌股关节的紊乱息息相关。2 影像学诊断髌股关节紊乱随着影像学技术的不断进步，以及对髌股关节疾病相关机制的深入了解，髌股关节紊乱的诊断也更为精准
8、。诊断骼髌股关节疾病的初步手段是X线摄片，具有的特点是简便、经济、实用是本身的特点，X线平片的作用不大，获得的是膝关节的平常状况。髌股关节X线摄片包括有侧位片和轴位片。评估骸股关节效价比最高的检查方法是X线轴位片。技术要求较繁琐，摄片方法是轴位片所提供的信息的决定性因素。外侧骸股角和外侧骸骨倾斜度可测评髌骨的倾斜；髌骨外侧移位度和二分角用于测定骸骨外侧的移位；骸骨的倾斜和半脱位由骸股指数反映 14 。X线关节造影术长期以来用于鉴定膝关节内紊乱，敏感性较高，关节造影可很好地展现髌骨后方和股骨裸前方的软骨造型。在诊断骸髌股关节紊乱方面更有价值是CT关节造影。放射性核素骨扫描对骸髌股关节紊乱的诊断作
9、用不大。骨折、感染或骨肿瘤都可以使骨扫描 15 ，可在X线平片上看到。髌股关节检查的重要手段是CT和CT关节造影术。评枯髌股关节对合、诊断殡髌股关节软骨病变，显示滑膜皱装襞，MRI可以清晰显示。早期的骨或软骨的改变等及关节囊的差别。MRI还可以重现髌周积液、钙化的髌下脂肪垫、游离体、滑囊的簇髌前等病变。3 治疗髌股关节紊乱的方法3.1 关节镜下外侧支持带松解联合截骨术治疗髌股关节紊乱的手术治疗方法是恢复髌股关节接触面的应力的平衡。分别为近端重排术及远端重排术，疗效甚少不佳。两类手术仅仅是纠正部分不平衡原因。关节镜外侧支持带松解与Fulkerson截骨术协同术可以清晰的在视野下对外侧支持带进行，
10、矫正髌骨异常的排列达到近端重排，并对关节内多种组织结构的病变采取相应的处理。例如打孔术用于软骨损伤。软骨组织的刨削软化及纤维样变，修整关节面的清理术切除骨赘等。解决了截骨术重排的问题。两种手术方式均能达做到系统地复原髌骨软组织平衡的疗效，解决髌骨的静态和动态平衡问题，其疗效极佳。总之关节镜下外侧支持带松解与Fulkerson截骨术结合后，股四头肌康复锻炼对于提升髌股关节紊乱症的疗效作用极大。3.2 手法治疗髌股关节紊乱手法治疗 16 的结论:治疗的关键点是髌骨外上的疼痛条索, 在治疗过程中，对病患推拿重点, 宜重手法, 迅速松弛条索, 迅速改善髌骨推移度。下肢的整体治疗受到重视。膝关节是下肢力
11、量的渠道, 重要是下肢内外阴阳经脉的刺激对下肢肌力平衡, 其与外侧痛点治疗相结合可使疗效很好 17 。可快速缓解蹲起、上楼梯疼痛感受等髌骨下极、髌腱下疼痛症状推髌骨治疗术 18-21 。结果的理论内环境平衡、股内侧肌与外侧肌和紊乱或颠倒其他部分收缩力量关系 22, 治疗没有改变解剖结构的前提下取得了疗效。对髌股关节紊乱有明显的治疗作用的是中医传统手法, 紊乱膝关节疼痛的常见原因是髌股关节, 临床研究重视以提高膝关节膝前疼痛的治疗率, 膝关节骨关节病的发生率低。3.3 关节镜下联合手术治疗髌股关节紊乱症Alman最先提出“ 髌骨软化症 ”这一概念。通常认为髌骨软化症不是原发症状 ,而多种原因导致
12、的髌股关节序列的生物力学关系紊乱；倾斜或外移髌骨外侧，支持带紧张挛缩膝关节外侧，髌骨关节侧向不稳引起膝关节功能受限，此外过度集中和磨损髌股外侧应力，出现弃用现象是内侧缺乏应力刺激，致使髌股关节面软骨水肿，碎裂软化，发展成软骨面蟹肉样变化，逐渐脱落软骨，裸露软骨下骨，硬化增生，最终变成髌股关节骨性关节炎。骨关节炎恶性循环逐步刺激使膝关节支持紧张挛缩加重继发性骨膜炎和膝关节功能严重阻碍 23。对软骨的损害、继发性滑膜炎、半月板的损害、骨赘的增生等关节内其它伴有病变应受到重视，削弱硬化的变性软骨或钻孔软骨下骨能对髌股关节病引起的疼痛24，刨削联合增生炎性滑膜，修整半月板损害，剔除增生骨赘的手术，从多
13、环节中止发展骨关节炎病变。Harris指出髌骨软化的损害区域除掉，软骨病变不再扩散25。髌股内侧面与外侧面接触应力平衡的恢复，增加内侧面应力，降低外侧面应力的手术方式均对髌骨倾斜起正面作用。软骨异常区域的痛性接触面获得改善，改进近侧重排列手术按生物力学原理进行软组织，有别于远侧重排列切开手术，解剖学干扰髌骨机械作用，干扰了部分关节的功能,并可能增加骨关节炎的发生几率。指出对外移或倾斜膝前痛伴髌骨轻中度，且髌骨软化的病变的相关病例，关节镜下动态观察关节侧的稳定，客观评价关节面的病变，并行支持松解外侧、磨削软骨等联合手术骨关节炎清理，切开方法具有创伤小，少感染，恢复快的术后特点，能获得很好的疗效。
14、合理地选择适应证，掌握正确的手术方法，配合术后康复训练，联合手术对治疗髌股关节紊乱症有很大的临床意义。3.4 髌骨稳定性膝关节支具治疗先天性簇髌股关节紊乱症先天性发育不良的髌骨或股骨髌面引起的脱位骸骨、高位骸髌骨等骸髌股关节紊乱症会导致膝关节功能阻碍，严重影响患者的运动和生活。骸股关节紊乱症手术治疗的临床效果有很大差异，有的甚至造成很坏的后果。如何用保守疗法明显治愈髌股关节的稳定。随着国外运动医学的不断发展，髌骨稳定性膝关节支具治疗髌股关节紊乱症备受瞩目。包括骸髌骨高位、韧带松弛、骸髌骨外侧半脱位等的先天性髌股关节发育不良或其它先天性疾病导致的髌股关节紊乱，临床治疗相当困难，手术治疗效果不佳。
15、对于轻度的髌股关节不稳的患者，国外多采用胶带法来完善髌骨的运动技能，可缓解疼痛，但与之相悖的事胶带法对皮肤刺激大，长期应用很难26 。依靠牢靠的固定，确实的疗效，感受舒适，利于长期使用。对于先天性髌股关节紊乱，首选PSKB治疗，将手术治疗作为不得已的手段 27 。3.5 治疗髌股关节紊乱症采用部分带骨膜髌骨翻转成形术随着我国的人口老龄化，该病的发病率越来越高，危害老年人的身心健康，牧区尤为突出 28 ，因牧特殊性生活环境，髌股关节紊乱症危害极大。而对其确切病因知之甚少，治疗上只有对症、缓解症状，膝关节镜治疗或少数情况下进行人工关节置换外的治疗方法。手术的前提是膝关节侧副韧带与十字韧带必须完好
16、29 ，确保术后膝关。由于负重关节面严重破坏的髌股关节紊乱，疼痛及功能障碍会影响日常生活及工作，必须手术治疗。以关节软骨退变为主要病理特征的髌股关节紊乱的临床综合症。依次显现软骨病变、光泽无度差、粗糙、碎裂、脱落、暴露出软骨下骨质，关节滑膜摄取变性软骨碎片，关节囊可出现纤维样伴挛缩 30 。设法修复退行性变及缺损的关节软骨是解决问题的关键。4 该课题研究的可行性及意义髌股关节紊乱是以关节软骨退变为主要病理特征的临床综合症。髌股关节紊乱的发生病因复杂，这就给医务工作者的诊断与治疗带来前所未有的困境，但是为了广大发病人群能获得妥善的治疗，应该着力病因分析，并通过严密的诊断手段获得更精准的病患发病信
17、息，从而采取切实有效的治疗手段。本文综合病因、诊断、治疗相关文献报道，总结以往的经验及结论。为深受髌股关节紊乱症困扰的人们提供一些有用的信息。参考文献：1Blaimont P,Sehoon R.A propos de 2 cas de gonarthrose assoesee a un vice de torsion interne du tibiaJ.Acta Orthop Begica 1977;43:476-4812Wanner JA.Variations in the anterior patellar groove of the human femurJ.Am J Phys Anth
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