1、1第二篇附录 医学微生物学教学病例讨论（一）一病人高热、咳脓痰。血白细胞升高，中性。线胸片示肺脓肿。一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。 （书 P109、册 P231，金黄色葡萄球菌）讨论：可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？如何明确病原学诊断？（二）一新生儿室暴发败血症。血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。 （书P79，细菌性医院感染）讨论：感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？怎样防止新的感染病例的再次发生？（三）一岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，天后尿路感染症状缓解。为防复发，继
2、续用药一周，结果出现腹泻、发热。粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。 （书 P61、册 P245-6，菌群失调症）讨论：消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？这是什么性质的感染？（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置冰箱的。 （书 P109，金黄色葡萄球菌）讨论：旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？怎样明确病原学诊断？（五）一患儿突然高热.，小
3、时后昏迷。全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。血白细胞升高，中性粒细胞。低血压、休克。无脑膜刺激症。 （书 P113，化脓性链球菌）讨论：可能的诊断是什么？如何明确诊断？可能的致病因素是什么？致病机理如何？（六）一岁女性，因头痛天、发烧、寒战 2 小时来医院就诊。查体见体温.，血压 11980mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。年前因车祸曾行脾切除。人院后小时突然意识模糊，进而昏迷，血压降至mmHg。虽经抗生素治疗，输血和抗休克治疗，血压仍持续下降，小时后死亡。血培养发现有革兰阳性、瓜
4、子状成双或短链状排列的细菌生长。 （书 P113，链球菌中毒休克综合征）讨论：可能的诊断是什么？可能的病原菌是什么？如何明确诊断？本例在发病原因上有何特点？（七）一新生儿出生小时后出现发热、呼吸急促、卤门饱满、喷射性呕吐、颈项强直。脑脊液检查见有革兰阳性球菌。该患儿出生时娩出顺利，但其母有胎膜早破发生。 （书 P114，肺炎链球菌）讨论：可能的诊断是什么？有那些依据？可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？（八）一岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。老人以往曾经确诊高血压冠心病。2 周前曾拔牙以便装义齿。周前开始发热，自服抗生素治疗无效，近两天来心慌、胸闷、气急。查体：体温 38
5、.7，心脏听诊有杂音，血白细胞升高，其中中性粒细胞明显增高。 （书P115、册 P290，亚急性细菌性心内膜炎）讨论：可能的诊断是什么？有那些依据？可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？（九）一月底一患儿五岁，高热三天，现皮肤上出现玫瑰疹，并出现呕吐、头痛、颈项僵直等2脑膜刺激征。 （书 P121、册 P232、册 P292，脑膜炎奈瑟菌）讨论：可能的诊断是什么？可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？（十）一岁男子，以往体格健壮。此次在秋雨中野外作业后高热不退、咳嗽、咳出铁锈色痰。血白细胞高达 1.9 万mm 3。线胸片示右上肺大片阴影。 （书 P114，肺炎链球菌）讨论：可能的诊断是什么
6、？依据是什么？可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？（十一）一群大学生在饭店就餐后四小时先后出现恶心、呕吐和腹泻症状，以呕吐为主。 （书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：此例食物中毒可能由什么细菌引起？如何明确病原学诊断？（十二）秋季一病人发热、腹痛、腹泻、脓血便，有明显的里急后重感。血白细胞 1.3 万mm 3，中性。 （书 P131、册 P232，痢疾杆菌）讨论：可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？对该例病人应如何处置？（十三）九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水征明显。呕吐物及粪便均似米泔水样。 （书 P143，霍乱弧菌）讨论：最可能的诊断是什么？如何明确
7、病原学诊断？对该例病人应如何处置？（十四）九月份，一患儿急起高热，突然昏迷。血白细胞 9800mm 3，中性。无腹痛、腹泻。肛拭子细菌分离培养发现志贺痢疾杆菌。 （书 P131、册 P232，中毒性痢疾）讨论：最可能的诊断是什么？依据是什么？患儿昏迷的原因及病理机制是什么？（十五）一单位食堂就餐人员中发生了人呕吐、水样腹泻的集体发病事件。调查发现，发病者前日中午均在食堂食用过“小海米拌芹菜”。 （书 P145，副溶血性弧菌）讨论：可能的诊断是什么？最可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？（十六）一幼儿园的幼儿食入从某店购进的汉堡包后有十多名五岁左右儿童发生发热、腹痛、腹泻、血样便，并有数人出
8、现溶血性尿毒症、肾功能衰竭。 （书 P128、册 P239，肠出血型大肠埃希菌）讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？怎样明确病原学诊断？（十七）某单位发生了以急性胃肠炎症状为主的食物中毒。防疫医师检查时发现是切猪肉时生熟不分而造成食物污染。食物中发现有大量的革兰阳性杆菌，每克食物含菌量在 105 个以上，腹痛腹泻者每克粪便中含菌量在 10 个以上。 （书 P169，产气荚膜梭菌）讨论：可能的病原菌是什么？引起食物中毒的常见细菌有那些？（十八）一病人高热二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾肿大。肥达反应： ，： ，： ，： 。 （书 P135、书 P136、册 P233，肠热症、肥达试验）讨论：最可
9、能的诊断是什么？依据是什么？如何明确诊断？（十九）一病人持续高热周，日前体温有所下降，但出现腹泻、脓血便，血较多。全身中毒症状明显。血白细胞减少，中性。血细菌培养阴性。肥达反应：，： ，： ，：。 （书 P135、书 P136、册 P233，肠热症、肥达试验）3讨论：.最可能的诊断是什么？依据是什么？如何进一步明确诊断？当前的病程进入哪一阶段？（二十）一病人高热十天，有纳差、腹部不适、全身酸痛的前驱症状。腹部有压痛、肝脾肿大。肥达反应：，： ，：，：（） 。 （书 P135、书 P136、册P233、册 P294，肠热症、肥达试验）讨论：可能的诊断是什么？如何明确诊断？（二十一）下列为四例住院
10、发热待查病人的前后两次肥达反应结果。 （书 P135、书 P136，肠热症、肥达试验）入院后第四天 入院后第十二天病例 例一180 180 140 140 1320 1320 140 120例二180 180 140 140 180 180 1320 120例三140 180 140 120 180 1320 120 120例四1160 120 120 140 180 120 120 120讨论：对每例肥达反应动态检测的结果作何判断？如何明确诊断？（二十二）一岁女青年左下腹疼痛三天。体检：体温.，左下腹深压痛，阴道有大量黄色、无气味的分泌物，宫颈举痛；超示盆腔中有囊性包块，其中有液平。对患者行
11、阴道后穹隆穿刺术，抽得 20ml、血性、恶臭的脓性液体；涂片染色后镜检，观察到革兰阴性杆菌。 （书P173，无芽胞厌氧菌）讨论：如何作出诊断？如何确定治疗原则？如何明确病原学诊断？（二十三）一病人患肺脓肿，体温.，胸部穿刺抽出的脓汁带有恶臭，涂片见革兰阳性球菌，但做常规细菌培养为阴性。经卡那霉素治疗十天不见好转。 （书 P173、册 P237，无芽胞厌氧菌）讨论：可能是何种感染？如何明确诊断？如何修改治疗方案？（二十四）发生一起购买某店加工的禽肉类熟食者多人食物中毒的事件。病人有发热、呕吐、腹痛、腹泻。潜伏期小时。 （册 P238-9，总结和比较引起食物中毒的细菌）讨论：该类食物中毒可能有哪些
12、细菌引起？如何明确病原学诊断？（二十五）一家人食海贝类后小时先后出现腹痛、腹泻、呕吐、发热。腹泻粪便呈水样，并有二人为血水样便。 （书 P145、册 P235，副溶血性弧菌）讨论：可能的诊断是什么？诊断线索是什么？如何明确病原学诊断？（二十六）一岁男性病人，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见分叶白细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。追问下承认婚外性交史。 （书 P119，淋病奈瑟菌）讨论：最可能的诊断为何？如何进一步明确诊断和进一步选择治疗药物？（二十七）一男性患者岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻；近二周
13、来发热、咳嗽；痰中带血丝。查体时体温，右上肺可闻啰音，白细胞/mm 3 ，中性4，淋巴。 （书 P157，结核杆菌、书 P114，肺炎链球菌）讨论：可能的诊断？如何治疗？需做哪些检查来明确诊断？（二十八）一岁男孩因张口困难，肌肉酸痛而就诊；三天前开始感到不适、头痛发热；就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧逼、角弓反张。追问亲属证实周前脚底有深外伤，现已基本愈合。 （书 P166-7，破伤风梭菌）讨论：最可能的诊断是什么？如何抢救？（二十九）一新生儿，出生时由老人在家庭内接生，未经严格消毒，用剪刀剪断脐带。一周后出现发热，不能用口吸奶，肢体肌肉僵直。 （书 P166、册 P236，破伤风梭菌）
14、讨论：可能的诊断是什么？如何救治？（三十）一战士在训练中受伤，伤口被泥土污染。该伤员青少年期曾接受过白百破三联疫苗注射；入伍后多次接种过破伤风类毒素疫苗。为了防止发生破伤风，欲给其注射破伤风抗毒素。但皮试为阳性。 （书 P167、册 P235，破伤风梭菌）讨论：为防止发生破伤风，应采取什么措施？（三十一）一农民因脚被扎破而患过破伤风，经注射破伤风抗毒素治疗，抢救成功。此次在水利工地施工时，再次扎伤脚部皮肤，伤口深、有泥土污染。 （书 P167、册 P236，破伤风梭菌）讨论：是否有必要采取什么措施来防止破伤风的发生？（三十二）一士兵在战斗中腿部中弹负伤。在送往后方医院救治时发现腿部伤口及周围组
15、织高度肿胀，疼痛剧烈，手指触摸可发出“捻发音”。不久该伤员陷入昏迷。 （书 P169、册 P236，产气荚膜梭菌）讨论：最可能的诊断？如何尽快明确诊断？如何进行抢救？（三十三）一病人在食入未经加热的罐头食品后小时开始眼睑下垂，吞咽困难，发声嘶哑，以后又出现语言障碍，四肢麻痹，最后心跳呼吸停止而死亡。 （书 P170、册 P237，肉毒梭菌）讨论：请分析病人死亡的原因，并提出明确的诊断意见。（三十四）一慢性菌痢病人，长期服用广谱抗生素治疗，日前腹泻复发，粪便呈粘液样，并有假膜排出。 （书 P61、书 P171、册 P243-4，菌群失调症、艰难梭菌）讨论：此次腹泻复发的可能原因是什么？如何明确诊
16、断？这是一种什么类型的感染？如何治疗？（三十五）某医院新生儿室突然爆发新生儿感染，病儿有腹泻、发热，并出现死亡病例。在多个患儿血液中培养到鼠伤寒沙门菌。 （书 P79、册 P290，医院感染）讨论：这是一种什么类型的感染？最可能的感染途径是什么？如何采取措施防止感染的进一步发生和蔓延？（三十六）岁女孩突然发热。体检见咽部红肿，有颈项强直和脑膜刺激征。腰穿有脓性脑积液，但未培养出双球菌。临床诊断为脑膜炎。 （书 P109、书 P114、书 P116、书 P121、书 P196，化脓性球菌）讨论：还有哪些细菌引起脑膜炎？如何明确病原学诊断？（三十七）一岁男孩上呼吸道感染天，有发烧嗜睡症状，分钟前突
17、然发生抽搐。查体：体温，颈部明显强直，白细胞mm 3 ，中性；腰穿脑积液呈云雾状，细胞数mm 3 ，中性粒细胞。诊断为细菌性脑膜炎。在细菌培养时发现在预加的金葡菌落周围有生长良好的小菌落，呈现卫星现象。 （书 P196，流感嗜血杆菌）讨论：引起感染的细菌最可能是什么？（三十八）一病人因腹痛、腹泻、血便多年，被诊为溃疡性结肠炎。为控制病情，应用肾上腺5皮质激素治疗半年余。最近出现腹泻、粘液样便。对粪便进行涂片、革兰染色镜检，发现大量革兰阳性、卵圆形、比葡萄球菌大倍的酵母样菌细胞。 （书 P61、书 P445、册 P243、册 P309，菌群失调症、白假丝酵母菌）讨论：可能是什么病原体感染？如何明
18、确诊断？这是一种什么类型的感染？（三十九）一男性病人解尿时有从尿道口向上的“放射状疼痛”，小便淋漓不尽。小腹不适。追问病史承认有多个性伴侣。尿道分泌物涂片革兰染色镜检及细菌培养均未见阳性发现。 （书P212、书 P206、册 P242-3，衣原体、支原体）讨论：可能的诊断是什么？如何进一步明确诊断？（四十）夏季，一水稻种植区农民突然发热，腓肠肌疼痛，眼结膜充血，淋巴结肿大。（书 P221，钩端螺旋体）讨论：可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？（四十一）五十二岁男性，咳嗽天，伴有全身不适和严重头痛、腹泻。咳出的为白色非出血性痰，腹泻的粪便为粘液样非出血性粪便。该患者年前曾做过肾移植手术。为防止
19、排斥反应服用肾上腺皮质激素和环孢素。痰和粪便标本涂片革兰染色镜检，均见蓝紫色、卵圆形，直径比葡萄球菌大倍的菌细胞，并有分生孢子和假菌丝。 （书 P445、册 P281，白假丝酵母菌）讨论：可能的诊断是什么？如何明确诊断？这是一种什么类型的感染？（四十二）一病人突起高热、皮疹，同时伴有神经系统和心血管系统损害。肥达反应： ，： ， T：（） ，T（） ；外斐反应： ，： ，：（） 。 （书 P232、书 P234、册 P304、册P242，立克次体）讨论：最可能的诊断是什么？如何进一步明确诊断？（四十三）一病人轻微咳嗽，体温.。线胸透（拍胸片更准确）见两侧肺部有羽毛状（术语不正规，间质性肺炎见条
20、索状、网格状浸润；肺泡性肺炎见片状、斑片状浸润）浸润。痰涂片抗酸染色及浓缩集菌后进行结核杆菌分离培养均未检查到结核杆菌，周试验性抗结核治疗无效。（基本排除了结核杆菌，考虑衣原体、支原体、细菌、病毒等感染因素）讨论：可能的诊断是什么？如何进一步明确诊断？（四十四）一病人发生下颌部瘘管，与口腔齿龈处相通。瘘管周围无明显红肿，压迫后有脓汁排出，取脓汁肉眼观察可见其中含有颗粒状物，压片镜检可见放射状排列的菌丝。 （书 P241，放线菌）讨论：可能的诊断是什么？可能的病原体是什么？（四十五）一岁男性，因肺结核用抗结核药治疗月余，一周前持续性头痛，近天来发热左右；今晨头痛加重，并逐渐陷入昏迷。检查：颈项强
21、直；脑脊液轻度混浊，白细胞数mm 3 ，淋巴细胞，总蛋白mg/dL （正常值） 。脑脊液标本离心后取沉渣涂片，墨汁负染色后镜检，可见有出芽的菌体，外围有透明的宽厚的荚膜。 （书 P446，新生隐球菌）讨论：最可能的诊断及进一步明确诊断的方法？（四十六）春季，一幼儿园数名幼儿先后出现发热、流泪、流涕，眼结膜充血，咳嗽，皮肤红色斑丘疹，口腔粘膜斑。 （书 P305，麻疹病毒）讨论：最可能的诊断是什么？6应当采取哪些恰当、有效的预防措施防止其他小朋友发病？（四十七）某医院产科新生儿室，个月来连续发生例新生儿呼吸道病毒感染，患儿发病年龄为出生后周不等，主要表现为咳嗽，呼吸急促，轻度缺氧，发热不明显。
22、（书 P79、册P316、册 P239-40，病毒性医院感染）讨论：这是一种什么类型的感染？感染源可能涉及哪些人？可能感染的病毒有哪些？如何阻断感染，制止新的发病？（四十八）一小儿.岁，发热四天，近二天来呼吸急促有哮吼音，轻度缺氧，线片示毛细支气管炎及间质性肺炎。 （书 P308-9，呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）讨论：可能由哪些病毒感染引起？（四十九）岁男性，从昨日起左眼充血、分泌物和流泪。今晨右眼又出现同样症状。体检发现结膜充血，但无出血，角膜有病变，目前淋巴结肿胀且有压痛，诊断为急性角膜结膜炎。 （书P314，腺病毒等）讨论：哪些微生物易引起此类感染？如何明确病原学诊断？（五十）一病人突
23、发心律不齐、心慌、胸闷、乏力。天前病人曾有“感冒”、腹泻。 （书P323、册 P318、册 P240-1，柯萨奇病毒）讨论：应考虑的诊断是什么？可能涉及的病原体是什么？如何明确病原学诊断？（五十一）一病人纳差乏力天。眼巩膜黄染。肝区有叩痛。肝功能异常。抗 HAVIgM(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗 HBcIgM(-),抗 HBcIgG 弱(+),抗 HBe(-),抗 HBs(+),抗 HCV(-)。 （书 P333、册P241，甲型肝炎病毒）讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？如何进一步明确诊断？（五十二）一病人九个月来肝功能反复异常。抗 HAVIgM(-),抗 HCV(-),
24、HBsAg(+),HBeAg(+),抗 HBcIgM(+),抗 HBe(-),抗 HBs(-)。 （书 P338、册 P241，乙型肝炎病毒）讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？病人可能进入疾病的哪一阶段？（五十三）一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手术，术中接受过ml 的输血。肝功能检查见转氨酶升高，其余指标正常。抗 HAVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗 HBcIgM(-),抗 HBe(-),抗 HBs(+),抗 HCV(+)。 （书 P344、册 P241-2，丙型肝炎病毒）讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？如何进一步明确病原学诊断？（五十四）一 26 岁女性患者，
25、恶心、呕吐 3 天。尿黄 1 天。职业为饭店服务员，嗜烟酒。无输血或静脉用毒品史，但近半年来有多个性伙伴。查体：体温 38，眼球巩膜黄染，肝大肋下3cm。抗 HAVIgM（-） ，HBsAg(+), 抗 HBcIgM(+),HBeAg(+),抗 HBe(-),抗 HBs(-),抗 HCV(-)。 （书P338，乙型肝炎病毒）讨论：1. 最可能的诊断？依据何在？2. 可能的感染途径？（五十五）一岁男性，因全身倦怠，食物诱发恶心，尿黄而就诊。个月前献血检查时HBsAg(-)。个月前结婚，妻子有肝炎病史。化验检查抗 HAV(-)，抗 HCV(-)，HBsAg(+),HBeAg(-),抗 HBcIgM
26、(+),抗 HBcIgG(-),抗 HBe(-),抗 HBs(-)；按病毒性肝炎治疗一个月，症状好转不明显。化验检查显示：HBsAg(+),HBeAg(+),抗 HBcIgM(+),抗 HBcIgG(+),抗 HBe(-),抗 HBs(-)。改用治疗二个月后症状消失，肝功能正常，化验示抗 HBs(+),抗 HBcIgG(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗 HBe(-)。（书 P338，乙型肝炎病毒）讨论：最可能的诊断？7病程及治疗过程的发展和目前的状态？（五十六）一女性三十岁，HBsAg(+)已八年。肝功能一直正常，目前已怀孕。化验检查示：肝功能正常。HBsAg(+),HBeAg(-
27、),抗 HBc(-),抗 HBe(-),抗 HBs(-)。 （书 P341，乙型肝炎病毒）讨论：为防止将 HBV 传染给患儿或新生儿，应采取哪些措施？（五十七）一中学生晨起跑步锻炼时被黑暗小巷中窜出的一条狗咬伤了脚。 （书 P411、册P242，狂犬病病毒）讨论：为了防止发生狂犬病，应对其采取哪些措施？（五十八）一十六岁男生，咽部烧灼性疼痛，高热，咽部红肿，但无白色假膜。颈部多个淋巴结肿大。肝大肋下cm，脾大可及其边缘，无输血史。白细胞 16000/mm3,淋巴。其中为异形淋巴细胞。 （书 P385、册 P323，EB 病毒）讨论：可能的诊断？依据何在？如何进一步明确诊断？（五十九）十月份一岁
28、婴幼儿水样腹泻，伴有呕吐、腹痛、发热；并有明显的脱水征。讨论：可能的诊断？如何明确病原学诊断？（书 P325，轮状病毒）如何救治？（六十）八月份一岁男孩急起高热，嗜睡；天发生惊獗、昏迷。体检：体温.，颈项强直，肢体强制性瘫痪，伴肌张力增高。化验：血白细胞 11000/mm3，中性粒细胞；脑积液无色透明，白细胞/mm 3，中性；蛋白轻度增高，细菌学检查阴性。 （书 P355，乙脑病毒）讨论：最可能的诊断？明确诊断的方法？（六十一）一组战士共五人，进入亚热带原始森林执行任务十天。返回基地后一周，其中一名战士急起高热，体温左右，伴有全身疼痛，尤以头痛、腰痛突出。查体见颜面、颈部及上胸部潮红，眼结膜充血、出血，肾区有叩痛。尿化验见尿蛋白、红细胞及管型。 （书 P366，汉坦病毒）讨论：可能的诊断及明确诊断的方法？可能的传染途径？
