1、肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式Patel V.K, Naik.S. K,Naidich.D.P, ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中常见，对临床医生诊断是一个重要的挑战。鉴别诊断广泛，从良性肉芽肿、感染到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观点有定义、形态学特点、适宜的影像检查方法和对恶性病变的评价。形态学上鉴别实质性、亚实质性肺孤立性结节在进行随访和选择进一步处理是重要的。本文报道两个部分，第一部分，以认识肺孤立性结节特点、形态学表现和各种影像检查方法；在第二部分阐述判断恶性病变的可能性和肺孤立性结节推算法。缩写：ATS: 美国胸腔协会；ERS:欧洲呼吸协会
2、； FDG:18氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃结节； IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:非小细胞肺癌；PPV:阳性预测值；SPN: 肺孤立性结节；SUV：标准摄取值 ;肺孤立性结节定义是直径3CM 的阴影，其边缘至少 2/3 被肺实质围绕。意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎后遗症。然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质内的淋巴结排除。胸片的肺孤立性结节发现率为 0.09%7%。8 个大样本 CT 筛查肺癌的回顾性研究，肺孤立性结节发现率为 8%到 51%，其中恶性疾病发生率 1.1%到 12%。肺孤立性结节病因学是一个很大的疾病谱；良性疾病如错构瘤，到致命性疾病如
3、原位癌（表 1） 。因而，及时、适宜的检查方法确定肺孤立性结节的病因是十分重要的，因为，早期肺癌外科切除是最大的治愈手段。同样，避免了对良性肺孤立性结节进行胸部手术，避免了对病人的损害。肺孤立性结节诊断的步骤在第二部分描述。表 1：肺孤立性结节鉴别诊断感染结核瘤球形肺炎、机化性肺炎肺脓肿真菌：曲菌病、酵母菌病、隐球菌病、组织包浆菌病、球孢子菌病寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病麻疹诺卡氏菌病非典型分支杆菌肺病耶氏肺孢子菌肺炎脓毒性栓塞肿瘤良性错构瘤软骨瘤纤维瘤脂肪瘤神经瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤）硬皮性血管瘤浆细胞肉芽肿子宫内膜异位症恶性肿瘤肺癌原发性肺类癌孤立转移瘤畸胎瘤平滑肌瘤血管性疾病动
4、静脉畸形肺梗塞肺动脉瘤肺静脉曲张血肿先天性疾病支气管囊肿肺隔离症支气管闭锁伴粘液嵌塞炎症性疾病类风湿性关节炎肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿）显微镜下多血管炎结节病淋巴性疾病肺或胸膜淋巴瘤肺外疾病皮下结节乳头影肋骨骨折胸膜增厚、肿块或液体（假瘤，如包裹性积液）其他圆形肺不张脂质性肺炎淀粉样变性粘液嵌塞（粘液囊肿）感染性肺大疱肺瘢痕临床评估：肺孤立性结节不能由自身的临床症状提示存在，也不像黑色素瘤和乳腺肿块那样提示存在。尽管肺孤立性结节可能是潜在性的，但许多临床危险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，了解既往有关恶性肿瘤病史很关键，有关于恶性肿瘤病史的，大部分肺孤立性结节被诊断为恶性肿瘤
5、。有意义的是，肺恶性孤立性结节可能为或多为原发性肺癌，而不是肺外恶性病变转移。显然可排除肉瘤、黑色素瘤、睾丸癌（表 2） 。CT 显示纵隔淋巴结肿大提示为新的原发性肺癌，而不是转移癌。间质性肺病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症相关性肺癌发病率增加。例如，特发性肺间质纤维化肺癌发病率为 9%-38%，老年男性吸烟者好发于下肺叶外围。最后，依据相应的临床背景，居住或旅行在真菌流行性地区，提示良性感染性肺孤立性结节。例如，在美国西南和墨西哥流行球孢子菌病，CT 显示常为肺孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可表现有肺孤立性结节。表 2：肺外恶性肿瘤和单发与多发对转移肺孤立性结节比值肺外恶性病
6、变 单发与多发恶性结节转移瘤比值头颈部肿瘤 25:3膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢 26:8前列腺或胃癌唾液腺、肾上腺、结肠、腮腺、肾、甲状腺、胸腺或子宫癌 13:16黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞瘤 9:23放射学特点：CT 扫描肺孤立性结节典型 CT 形态学特点有助于鉴别诊断良、恶性肺孤立性结节，建议 CT 薄层扫描，以连续扫描以 10mm 为宜，应有肺窗及纵隔窗，前者显示结节边缘，后者显示结节的实质性成分。应用低剂量（mAs80）扫描。生长速度：恶性实性肺孤立性结节容积倍增时间为 20400 天，大部分容积倍增时间100 天。倍增时间400 天，为生长缓慢，常为良性肺孤立性结节；容积倍增时
7、间20 天提示生长非常快速，常为感染过程。认识到球体的容积为 4r 3/3 非常重要，因为结节直径只有 26%其容积增加一倍。换句话说，4mm 结节容积倍增，其直径只增加至 5mm,这种变化常太小以致 CT 扫描不能诊断。评价肺孤立性结节生长速度胸部 CT 三维容积测量比测量直径更准确，尤其1CM 的结节。然而必须指出，即使是最精准方法追踪结节生长速度也是显然有争议的。尽管提倡多种容积分析方法，但一般只适用于8-10mm 实质性病变，对于较小病变的资料极少获得。对于磨玻璃影和亚实质性结节生长速度评价尚不明确。这些病变应追踪评价肿块的容积和密度。时至今日，追踪病变最好方法仍没有取得共识。总之，一
8、个实质性孤立结节的容积 2 年内稳定（倍增实时间大于 730 天）应考虑为良性；这个规律有对于生长缓慢的肺腺癌例外，特别是纯磨玻璃结节，这将分别讨论。图 3：肺孤立性结节边缘光滑。边缘光滑的肺孤立性结节提示良性病变，不过其中 1/3 病变为恶性。见图 1 结节增大插图简述。图 4：肺孤立性结节边缘分叶提示不均匀生长，可能为恶性病变，PPV 为 80%，约 25%良性病变，如错构瘤可有分叶边缘。见图 1 结节增大插图简述。图 5：肺孤立性结节有棘突（放射冠征） ，高度提示恶性病变，PPV 值 88%94%。类脂性肺炎局限性肺不张、结核瘤、进行性块状纤维化可有棘突。见图 1 中扩大简易描述。图 6
9、：肺孤立性结节边缘参差不齐提示沿癌肿肺泡壁生长，见于鳞状屑状生长腺癌。见图 1 结节增大插图简述。图 7：多角边缘肺孤立性结节，常提示良性机理，见于纤维化、局灶性肺不张和肺泡浸润。见图 1 中扩大简易描述。图 8：肺孤立性结节周围有晕征和磨玻璃影，见于曲霉菌病、卡波氏肉瘤、肉芽肿性血管韦格纳肉芽肿、转移性血管肉瘤，腺癌鳞屑样生长产生晕征。见图 1 结节增大插图简述。表 3：肺孤立性结节边缘特点边缘 病因光滑 提示良性病变，然而，恶性病变达 1/3分叶 不均衡生长，如错构瘤可能有分叶，恶性病变 PPV 为 80%， 良性病变达 25%棘突 棘突边缘（放射冠征）高度怀疑恶性病变，PPV 为 88%
10、94%。少数良性病变例外，如脂质性肺炎，局灶性肺不张、结核瘤、进行性块状纤维化锯齿 提示沿肺泡壁生长方式，鳞屑样腺癌。毛刺或多角 纤维化、肺泡侵润、肺泡塌陷。晕征 肺孤立性结节被磨玻璃样晕环环绕 ， “CT 晕征” 。因肿瘤细胞呈鳞屑样生长，如曲霉菌病、卡波氏肉瘤、肉芽肿性多血管炎、 转移性血管瘤、原位腺癌（既往称支气管肺泡癌）可产生晕征。 切迹 肺孤立性结节边缘切迹或陷凹表现可见于一些肿瘤性肺孤立性结节。切迹常见于明显侵袭的腺癌，预后不良。PPV：阳性预测值；见表 2 中简述。图 1：肺孤立性结节，4mm 小结节体积倍增经过一段时间，其直径仅增加 15mm，CT 扫描不能确切识别。但是，较大
11、肿块的增大其直径 CT 扫描能很满意地观察到。大小：肺孤立性结节直径增加与恶性病变的可能性见图2。3CM 病变可能为恶性；然而，较小结节也不能完全除外恶性肿瘤。图 2：肺孤立性结节恶性与大小相关。见图 1 结节增大插图简述。部位：观察到肺上叶孤立性结节大部分为恶性，这可能因为吸烟，肺上叶吸入的致癌物浓度较高。边缘/边界/界面特点：Furuya 等将肺孤立性结节边缘分成七类：光滑、分叶、棘突、参差不齐、毛刺、多角，和晕征、切迹或凹陷。边缘类型和可能病因见表 3 和图 3-8。钙化和密度减低：肺孤立性结节内特异性钙化征（弥漫性、中心性（牛眼征） 、分层状、同心圆状、爆米花样）可提示为良性病变（图
12、9-12） 。然而，恶性病变没有钙化征被认为具有特异性（表 4） 。胸片识别肺孤立性结节中钙化征不大敏感，敏感性为 50%，特异性87%。因而，推荐 13mm 层厚非增强的 CT 扫描评价肺孤立性结节和其内钙化。结节密度值大于 200Hu 提示结节中存在钙化。表 4：肺孤立性结节钙化钙化类型 病因分层和中心性 常为良性密集中心核 常为良性弥漫和实性 常为良性爆米花 错构瘤点状 恶性病变：瘢痕癌、典型和非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、转移性结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌、骨肿瘤偏心性 因恶性结节坏死或被临近肉芽肿包裹见表 2 简述。图 9：肺窗和纵隔窗显示肺孤立性结节弥漫性钙化常提示良性病变。
13、见图 1 结节增大插图简述。图 10：肺孤立性结节中央性钙化常提示良性病变。应该指出，真正中央性钙化结节并不常见。见图 1 结节增大插图简述。图 11 层状钙化结节常提示良性病变。见图 1 结节增大插图简述。图 12：肺孤立性结节爆米花钙化；常提示良性病变，如错构瘤。见图 1 结节增大插图简述。脂肪：肺孤立性结节密度值在-400-120Hu 显示为脂肪，在错构瘤中达 60%（图 13） 。罕见脂肪密度疾病有脂质性肺炎和脂肪肉瘤肺转移（几乎总为实质性病灶） ，和肾细胞癌。图 13：肺孤立性结节的有密度值-40-120Hu 之间提示位脂肪，错构瘤中脂肪占 60%以上，见图 3 插图简述。空洞：空洞
14、可见于坏死性恶性肿瘤，如鳞状细胞癌，也可见于良性肺孤立性结节，如脓肿，感染性肉芽肿、血管炎、早期朗格汉斯组织细胞增生症和肺梗塞。空洞壁5mm 提示良性疾病；空洞壁不规则和厚15mm 见于恶性病变（图 14） 。孤立性结节中小透亮区见于原位腺癌或鳞屑性腺癌（既往称为支气管肺泡癌） （图 15、16） 。这种影像被称为空泡状透光区也见于肺淋巴瘤、结节病、球形肺炎、机化性肺炎，有时因粘液填塞病变而呈现为肺孤立性结节空洞。图 14：空洞见于恶性坏死性肺孤立性结节，如鳞状细胞癌也可见于良性肺孤立性结节如脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、淋巴性间质性肺炎、早期朗格汉斯细胞组织增生症、肺梗塞。见图1 结节增大插图
15、简述。图 15：肺泡征的肺孤立性结节见于原位腺癌（以前称为肺泡癌），肺淋巴瘤、结节病 、球形肺炎、机化性肺炎中看见。见图 1结节增大插图简述。图 16 ：A、鳞屑样和腺泡成分的鳞屑样腺癌。B、鳞屑样腺癌，大部分鳞屑样腺癌影像有腺泡侵润性的小癌灶。C、侵袭性腺泡性腺癌呈间质增生反应。磨玻璃结节：肺结节为在 CT 表现为既非实质性，或非亚实质性的。实质性结节完全掩盖肺实质。亚实质性结节包含纯磨玻璃结节（图 17）和部分实质性磨玻璃结节（图 18） ，磨玻璃结节为局限性的肺密度增加结节可见到正常的肺结构气道、血管、和小叶间隔。磨玻璃结节是多发的，其与实质性磨玻璃结节是不同的，这不在本文讨论的范围。表
16、 5：国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会 腺癌亚型 CT 表现主要组织亚型 CT 表现非粘液性 大多是纯磨玻璃结节和部分实性的结节实质性成分5mm原位癌微侵袭性腺癌鳞屑样（非粘液性） 大多是实性5mm 部分实性结节或实性结节，磨玻璃结节少见乳头状 实性结节腺泡状 实性结节微乳头状 不详实性 实性结节侵袭性粘液腺癌 实变、支气管气像；磨玻璃结节少见图 17：肺孤立性结节内的磨玻璃影。磨玻璃影为肺密度增高的局灶结节中可见到正常肺实质性结构如气道、血管、和小叶间隔。见图 1 结节增大插图简述。图 18：部分实质性肺孤立性结节。见图 1 结节增大插图简述。近来，国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会
17、、美国胸科协会定义的亚实质性结节的组织学表现常为腺癌范围，包括非典型腺样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞屑性腺癌（图 16AC,17） 。国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会的新肺腺癌CT 分型见表 5。CT 显示较多实质性成分的磨玻璃结节与较强侵袭性病理学表现相关。尽管有此相关性，但单凭放射学表现区分亚实质性结节的良恶性仍存在困难，因其生长缓慢及代谢活性低。临床上，即便是肺孤立性结节 2 年以上未增长或 FDG-PET 未显示活动性，其转变为恶性病变仍然可能性大。在一个 CT 筛查肺癌研究中，腺癌的容积倍增时间（非典型腺癌增生 988470 天、支气管肺泡癌 567168 天）比鳞状
18、细胞癌（12268 天）更长。Tsuneuka 等在 FDG-PET 影像发现，原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞屑腺癌（国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸腔协会的新分类） ，假阴性率分别为 100%、80%、47%。侵袭性明显的腺癌，真阳性率为 81.8%。Yap 等也报道了类似的结果。因而，亚实质性结节常为恶性，倍增时间2 年，或 PET 扫描结果为阴性。现在，对磨玻璃结节的处理是有争议的。基于现在的文献和考虑的上述问题，本文在诊断步骤中提供一个可选择的方法诊断亚实质性结节。如按照 Fleischer 标准，这种方法对于低风险或高风险人群没有区别，因为腺癌常罹患于年青人和不吸烟人群。影像学特点
19、： PET-CT 影像PET 与 CT 的联合影像学是一个相对新的多种联合技术，两种方式有同步和互补作用。CT 影像阐述解剖细节，不能提供功能的信息，而 FDG-PET 影像显示肿瘤的变化和代谢功能。PET-CT 与 CT 比较，肺孤立性结节的影像学特异性表现有助于鉴别良、恶性病变。恶性细胞代谢活跃比其他组织摄入葡萄糖多。此机理是 PET 的影像学基础。注射同源性氟脱氧葡萄糖被正电子发射同位素氟激发后产生氟脱氧葡萄糖（FDG） 。CT 仅显示肺孤立性结节解剖形态，FDG-PET 本质上揭示其病理生理。结节的代谢活性由标准摄取量（SUV）量化，高 SUV 显示因为代谢活性高，摄取较多 FDG，提
20、示为恶性病变（图 19） 。图 19：PET-CT 扫描显示摄取了 FDG 的肺孤立性结节。恶性细胞代谢活性高比其他组织摄入的葡萄糖多。见图 1 中扩大简易描述。增长率：目前，在 CT 上，结节的 CT 三维容积测量可精确的评价直径8mm 肺孤立性结节的增长情况，此法适宜于分析肿瘤活动变化，肿瘤活动性也可通过 PET 摄取量来评价，不过 PET-CT 受到当时时间的限制。仅有几个研究应用 PET-CT 评价肿瘤放疗的疗效，尚无资料支持以系列 PET 扫描来评价结节大小。大小：PET 扫描仅被推荐用于直径 810mm 结节，因为更小结节的敏感性低，1cm 结节和磨玻璃结节有假阴性率高。SUV 特
21、征：结节代谢活性可用 SUV 量化， SUV 高提示恶性疾病。因肿瘤代谢活性高增加了 FDG 摄入。SUV 扫描中位值的临界值2.5有很好的敏感性和特异性。PET 扫描PET-CT 扫描研究评价了许多不同的方法。一种方法是检测SUV 水平，另一种方法是用视觉分析进行肿瘤恶性分级。这应由核医学医生应用评级系统对胸部 SUV 和正常 FDG 摄入进行比较。这两种方法都可以接受，但对于大部分病例，测量 SUV值不能提高确诊，未能超过简单视觉分析。对于困难病例的结节，延时观察其代谢状态有助于鉴别诊断。资料提示两个时间点 FDG-PET 扫描可提高评价肺结节诊断的敏感性和特异性，尤其是小到中等大结节，2
22、 小时后结节仍保持着高比值活性。然而，目前这还不被推荐应用，因为资料缺乏，不同的研究意见不一。值得注意的是，个体差异、摄入 FDG 的时间、血清葡萄糖水平、部分容积效应可明显影响 SUV 水平，鉴于这些情况， PET-CT可能为假阳性和阴性，诊断需要综合考虑。影像学方法的诊断准确性胸片：胸片不推荐用于肺癌筛查，因诊断肺孤立性结节的敏感性很低，即使是经验丰富放射学家，以胸片诊断也有大量肺孤立性结节被漏诊，尤其是被骨遮盖的上肺野和肺周围部分。胸片显示肺孤立性结节形态学特征的分辨率差，如果胸片可见看到肺孤立性结节；如果胸片不能确定 2 年以上的结节的稳定性，结节通过薄层 CT 扫描可以更好显示其形态
23、。CT 扫描：诊断肺孤立性结节，CT 比胸片敏感，因前者消除了肺组织结构重叠。在本文前提到一旦在 CT 上见到肺孤立性结节可作为线索来判断其性质，即根据形态学表现研究为良性及恶性。早期，热衷于 CT 动态增强扫描影像，随着 PET 扫描出现，它成为次要的诊断方法。在 CT 扫描评价可能为恶性疾病的病例中，实质性肺孤立性结节（临床分期 T1N0M0 或 I 期肺癌）仍有 5%21%病例外科手术标本发现淋巴结受累，肺门及纵隔受累的淋巴结这提示肺孤立性结节良恶性的一个重要线索；但在 CT 上常被漏掉。实际上，荟萃分析，CT 影像对肺癌有纵隔病变病人进行分期的准确性，敏感性仅 51%64%，特异性为
24、74%86%。特别是多个专门观察 T1 期肺癌的研究发现有敏感性低，27%41%。胸部 CT影像并不能判断肺恶性孤立性结节远处转移可能性，这尽管很少见，但仍不应被忽视。有些中心的研究，应用 CT 对比增强。结节显示不增强则提示良性疾病。然而，正如本文下一部分将提到，PET-CT 扫描可阐明结节的解剖和功能，已取代了用对比增强 CT 扫描来确定良恶性。应该指出，2010 年 11 月全国肺癌筛选试验报道，仅 20%少数死于肺癌以低剂量螺旋 CT 扫描与胸片的筛选进行了比较，因而，很有可能将来有更多的肺孤立性结节被诊断出，对其诊断处理重要的是不断增强对临床和放射学的指导。FDG-PET/PET-C
25、T 扫描FDG-PET 扫描鉴别1cm 的良、恶性结节的确诊率高。12 个研究的 624 例荟萃分析显示敏感性为 96%，特异性为 79%，确诊率为 91%。 Could 等评价了 13 个研究，结节810mm 的 450例敏感性为 94.2%，特异性为 83.3%。又一 17 个研究的综述，对于810mm 结节的敏感性为 80100%，特异性为40100%，总敏感性和特异性分别为 87%和 83%。随后，在344 例的前瞻性研究中，发现 PET 和 CT 影像诊断恶性结节的敏感性近似（91.7%VS 95.6%，特异性，PET 优于CT（82.7%VS 40.6%） ） 。此研究显示，PET
26、 扫描的可信度优于CT，此研究的结节平均大小为 16mm。回顾性观察 100 例，其中 40 例为恶性肺孤立性结节，CT、PET、PET-CT 扫描的敏感性分别为 82%、88%、82%；特异性分别为 66%、71%、77%。PET-CT 影像比单用 CT 和单用PET 扫描有显著好的特异性，其阳性预期值（PPV）为 72%，阴性预期值（NPV）为 90%。PET-CT 影像高的特异性归因于PET 扫描避免了摄取假阳性， CT 扫描病理基础的形态学显示良性钙化。回顾性分析 119 例，其中 79 例为恶性肺孤立性结节，PET-CT 扫描的敏感性、特异性、确诊率分别为 96%、88%、93%，其
27、确诊率高于 CT 增强扫描。 PET-CT 扫描的 NPV 为 92%，以致作者结论 PET-CT 扫描阴性，肺孤立性结节可以安全的长时间随访。其他的几个观察 PET-CT 扫描也显示了相似高敏感性和确诊率。值得注意，这些研究发现 SUV 视觉分析比半定量分析有更好确诊率，换句话说，PET 摄取扫描考虑为恶性病变的敏感性好于特定 SUV 临界值外。除了 FDG-PET 可准确的诊断肺孤立性结节，还可提供纵隔淋巴结转移的线索。44 个研究肺癌 2865 例的荟萃分析，PET 扫描诊断纵隔转移的敏感性和特异性分别为 74%和 85%，比 CT 扫描的准确性高。184 例回顾性分析了临床分期为 T1
28、 非小细胞癌，23 例（12%）病理分期为 N2，PET-CT 扫描诊断肺癌 N2 敏感性为 48%、特异性为 95%、准确性 89%。另外临床分期为 T1期非小细胞癌 150 例的前瞻性研究，PET-CT 扫描诊断纵隔淋巴结累及的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确性分别为47%、 100%、100%、87%、88% ，敏感性低归因于不能早期识别转移或显微镜下转移。尽管需要更多研究来评价 PET-CT 扫描对 T1 期非小细胞癌的作用。但是，对于恶性肺孤立性结节，特异性和准确性高的有助于评价肺孤立性结节。纵隔病变未有摄入 FDG 并不能除外恶性的可能，若发现有摄取应作为恶性病变的线索。了解
29、PET 扫描缺点是重要的。诊断直径810mm 的肺孤立性结节敏感性低，这可能因为肿瘤的代谢活跃细胞太小以致 PET扫描不能识别，所以应避免应用于这样的结节；如前所述，代谢活性低的肿瘤（如原位癌、类癌）可以产生假阴性。在筛查时，发现的肺孤立性结节的恶性疾病的高危人群，有许多假阴性结果。尽管1cm 肺孤立性结节和磨玻璃结节有一定比例假阴性，但是 FDG-PET 扫描仍是最适宜评价及预测恶性疾病的方法，高度预示肺癌可能的肺孤立性结节病人，如果 FDG-PET 扫描阴性应行外科活检。有意义的是，即使外科根治性手术延迟238 天，恶性肺孤立性结节且 FDG-PET 扫描假阴性病人预后较好。因而，FDG-
30、PET 扫描阴性病人，行系列影像复查随访至少2 年，甚至诊断的良性结节。不仅肺孤立性结节，而且是纵隔病变，也有假阳性结果；感染和炎症病变，如结核瘤、地区流行性真菌病、结节病等假阳性。组织活性标本仍是确诊肺孤立性结节的金标准。PET 扫描的优缺点见表 6。Chun 等研究发现亚实质性结节，FDG-PET 扫描的 SUV 炎性结节较恶性结节高。Tsushima 等发现 FDG-PET 扫描 SUV 大于1.5 提示亚实质性结节为良性疾病。以上征象提示，FDG-PET扫描不大适宜用于肺孤立性亚实质性结节的良恶性鉴别。另外，亚实质性结节的结节发现率和远处转移发生率低，降低了 FDG-PET 扫描的敏感
31、性。表 6：FDG-PET 优缺点优点 缺点准确的非侵袭性检查 8mm 病变全身影像诊断 敏感性低肺外肿瘤 炎症呈假阳性已知肺癌分期能力 代谢率低肿瘤呈假阴性MRI：动态 MRI 检查鉴别肺孤立性结节良恶性有了新的文献报道。动态 MRI 可发现肺孤立性结节的微血管的数量和形态学表现。与动态 CT 的观察相同。肺孤立性结节的 202 例研究，用 T1WT-SE 扫描，以110%最大强化率作为临界值，静脉注射 Gd-PTDG 前或注射后 8 分钟获得动态 MRI 影像，恶性病变的 PPV为 92%，敏感性 63%、特异性 74%，以13.5%/min 爬升时间作为临界值，恶性病变敏感性、特异性、P
32、PV、NPV 值分别为94%、 96%、99%、74%。近来的 175 例病 202 个肺孤立性结节的前瞻性研究，比较了动态 MRI、动态 CT 影像、PET-CT 扫描在鉴别诊断肺孤立性结节的良恶性的作用。动态 MRI 强化率的爬升时间临界值为 0.04/s，其敏感性、特异性、PPV、NPV 和准确性分别为 96.3%、82.1% 、95.7%、84.2%、93.6%。这结果优于 PET-CT 扫描和动态 CT，也开创诊断肺孤立性结节的一个新影像学的研究方法。结论：肺孤立性结节形态学特点有助于鉴别良恶性病变。这些表现有容积倍增时间、大小、边界、钙化和其特征、脂肪、空洞的壁厚、磨玻璃结节，为多发进一步分为纯磨玻璃结节和部分实质性磨玻璃结节。薄层 CT 扫描准确的描述这些形态学特点。联合 FDG-PET 扫描显示了结节代谢活性，提供了有价值的病理生理信息。（CHEST， 2013;143(3);825-839 李宝学 译 张和武 核）
