1、1基础护理题目：晨晚间护理作业标准项目 作业标准护士准备着装规范，戴口罩按病区规定时间进行晨晚间护理分组数量及人员搭配合理，无实习生及护理员单独组合扫床现象病人准备病人无正在进餐等特殊活动物品准备推护理车，车上分层放置清洁被服、病员衣裤、扫床刷、扫床毛巾、快速手消毒液、污物小桶护理车各层清洁，布套内无污物晨晚间护理前准备床单、被套、枕套、扫床套等基数能满足病人更换需求进入病房主动与病人及家属问好，自我介绍，插责护牌，告之目的，取得病人配合主动与病人交流，了解病情（睡眠、饮食、排泄、疾病恢复情况等） ，标本留取情况，按需进行心理护理和健康指导评估患者生活自理能力病情观察晨晚间护理时病人意识是否清
2、楚，生命体征或监护仪、呼吸机等监测数据是否正常晨晚间护伤口敷料有无渗血，腹带、胸带包扎是否平整、舒适，并能及时调整2引流管是否在位通畅、放置正确、妥善固定，引流液色、量、性质是否正常输液是否通畅，装置有无漏气、漏液，穿刺点有无肿胀，滴速是否符合要求病人皮肤受压情况根据专科疾病特点做好病情观察与评估，能准确识别病情变化床铺整理根据病人的病情、活动和合作能力等，采用与病情相符的整理床单位的方法，合理使用窗帘，保护病人隐私跌倒高危病人正确使用床栏或者采取其他安全措施，保证病人安全湿式扫床，一床一手消毒，扫床套每床更换一次按需要更换床单、被套、枕套、海绵垫等，保证被服清洁、平整、干燥、无污物、无碎屑，
3、床上用品舒适，床基平整不松散协助病人更换或整理病员服，病人着装宽松舒适协助病人采取舒适、安全体位环境整理协助病人/家属整理床头柜、床下、电视柜、窗台等物品，物品归类放置整齐，不凌乱，病床下、窗台、设备带、电视柜中无杂物床帘归位放置输液架归位放置，无物品悬挂餐桌归位放置，桌面清洁理时陪客椅归位放置，加锁存放酌情开窗通风，保持空气新鲜陪护管理陪护数量符合要求，每床一人晨晚间护理时陪护无坐、卧病床、抽烟等现象，保持安静，不大声谈笑3终末处理污染被服统一放置在污物桶内护理车清水擦拭清洁，污物袋内无垃圾扫床毛巾消毒晾干备用，扫床刷晾干，一次性扫床套作医疗垃圾处理护理车固定位置，物品分层放置，排列整齐题目
4、：管道留置护理作业标准项目 作业标准置管前根据引流目的准备引流管、引流袋、挂钩/别针、管道标识、“预防管道滑脱”安全标识牌等安全固定引流管：专用挂钩或别针固定，引流袋不落地胃管（鼻胆管）：鼻贴或鼻贴+丝带双重固定病人下床活动时，用别针或夹子将引流袋固定于衣（裤）上保持引流管道系统密封，接口无松脱管道高低位置适当，引流液及时倾倒，无重力牵拉,集尿袋夹闭时排空尿液；引流袋内引流量超过 2/3 时，及时倾倒标识规范由置管护士或首位交接护士负责粘贴标识，每班交接查看标识使用统一的护理管道标识：胃肠减压管（黄色） ；引流管（黄色） ；导尿管（黄色） ；动脉置管（红色） ；静脉置管（蓝色） ；PICC 置
5、管（淡蓝色）粘贴位置正确：一般管道粘贴在管道末端 510cm 处；气囊导尿管在充气管分叉处标识信息正确：写具体管道名称，由护士定期更换的管道另需注明更换日期，其余均注明置管日期、置管或外露长度管道留置期间更换导管时及时更换标识，标识松脱及时更换4贴标识者签全名或固定代号，用记号笔书写，字迹清楚有效引流根据引流目的和要求，引流管、引流袋低于或高于出口平面：集尿袋低于耻骨联合；伤口引流管低于切口水平；脑室引流根据颅内压的高低及引流量的多少遵医嘱调节高低保持引流管在位、无滑脱，无扭曲、受压引流袋按时按需更换，有更换日期提醒：尿袋每周更换 2 次；抗返流尿袋/精密尿袋每周更换 1 次；胃肠减压袋每日更
6、换；伤口引流袋每日更换 1 次。引流管定期更换*导尿管：每 2-4 周更换 1 次（根据厂家说明规定） ；泌尿手术等特殊治疗性导尿管遵医嘱更换*胃管：硅胶胃管每周更换 1 次；PVC 胃管每月至少更换 1 次；伯通系列聚氨酯胃管每 3 月至少更换 1 次；复尔凯聚氨酯胃管每 42天更换 1 次；喉、胃、食道手术等特殊治疗性胃管遵医嘱更换*静脉置管：留置针留置时间72 小时；深静脉置管留置时间14 天，每周至少更换贴膜 2 次；PICC 留置时间1 年，每周至少更换贴膜 1 次，需要时随时更换。长期留置导尿管病人定时夹闭，每 2-4 小时放尿 1 次，或根据病人主诉定时开放，治疗性尿管遵医嘱。如
7、短期留置尿管者可持续开放尿管。清洁舒适保持引流管外壁清洁、无血渍、脓渍保持引流管周围皮肤清洁、干燥、无压痕指导病人洗澡和擦身时应注意对导管的保护，不能把导管浸入水中局部敷料干燥，固定好，有潮湿、松脱及时更换留置胃管病人每日口鼻腔护理或协助刷牙 2 次，指导经常用温5开水漱口，保持口腔清洁、湿润留置导尿管病人会阴护理每日 2 次题目：舒适护理作业标准项目 作业标准根据病人病情，采取舒适安全卧位去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒患者，椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后；姿势：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，双腿自然放平，将枕头横置于床头中凹卧位：适用于休克病人；姿势：用垫枕抬高头胸部1020，抬高下
8、肢约 30屈膝仰卧位：适用于胸腹部检查或行导尿术时；姿势：患者自然平卧，头下垫枕，两臂放在身体两侧，双腿屈曲，并稍向外分开，使腹肌放松侧卧位：适用于灌肠、肛门检查、胃肠镜检查等；侧卧与平卧交替预防压疮；臀部肌肉注射（上腿伸直，下腿弯曲） ；姿势：患者侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；必要时两膝之间、后背、胸腹前放置软枕半坐卧位：适用于心肺疾患所引起的呼吸困难的疾病，腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人，腹部手术后；姿势：以髋关节为轴心，上半身抬高与床的水平成 4050，再摇起膝下支架；放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发
9、作时；姿势：病员坐在床上，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病员可伏桌休息，并用床头支架或靠背架将床头抬高，使病员的背部也能向后依靠卧位与舒适头低脚高位：适用于下肢牵引、体位引流、产妇胎膜早破；姿势：病人仰卧，头偏向一侧，将枕头横立于床头，床尾抬高61530头高脚底位：适用于颈椎骨折进行颅骨牵引时，开颅骨后；姿势：床头抬高 1530翻身枕放置正确，使病人卧位稳定翻身枕数量、规格满足要求，清洁、充实，外套翻身枕套护士及时参与、协助病人变换卧位；带管、危重、病情特殊的病人护理员不得单独协助病人变换卧位协助病人变换卧位的方法正确经常更换体位，至少每 2 小时 1 次两人扶住病人移向床头：放
10、平床头，枕头横立于床头两人分别站在床的两侧交叉托住病人颈肩部和臀部两人动作一致将病人抬起，移向床头垫枕视病情摇高床头拉两侧床栏一人帮助患者翻身术：拉对侧床栏将病人双下肢移向靠近护士侧的床沿将患者肩、腰、臀移向护士一手托肩，一手托膝，将患者轻轻推向对侧，使病人背向护士放置翻身枕，安置病人肢体各关节处于功能位拉近侧床栏二人帮助患者翻身术：拉对侧床栏两人站在病床同侧一人托住病人颈肩和腰部，一人托住病人臀部和腘窝部两人同时将病人抬起移向护士侧分别托住病人的肩、腰、臀和膝等部位，轻推，使病人转向对侧放置翻身枕，安置病人肢体各关节处于功能位拉近侧床栏轴线翻身：拉对侧床栏将病人两手放于腹部，两腿屈曲病人有颈
11、椎损伤时，护士一人固定病人头部，沿纵轴向上略加牵引第二个护士将双手分别置于肩部、腰部第三个护士将双手分别置于腰部、臀部头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，同时缓慢轻推至侧卧放置翻身枕，安置病人肢体各关节处于功能位拉近侧床栏（病人无颈椎损伤时，可由 2 名护士完成）清洁 正确评估病人的自我照顾能力和活动受限的程度7口腔清洁能根据病人情况按需选择合适的口腔清洁方法*一般口腔护理：晨起或晚上临睡前协助或指导病人刷牙（上下竖刷法）*义齿护理：取下义齿，牙刷刷洗义齿各面，冷水冲洗病人漱口后戴上义齿晚间卸下，放于冷水杯中；暂时不用的义齿，泡于冷水杯中加盖，每日更换一次清水*特殊口腔护理：危重、禁食等口腔
12、清洁自理能力存在缺陷的病人每日至少口腔护理 2 次*根据病人口腔情况选择正确的漱口液病人口腔清洁、湿润、无异味、无干裂，无痰痂、血渍、食物残杂、异物（棉球）等头发清洁病人头发清洁、蓬松，无异味、无油腻、无血渍，长发编辫或扎成束视病情、病人自理能力及需求、季节等，每周床上洗头 12次皮肤清洁病人皮肤清洁，无异味、无血渍、无压痕病员服清洁、干燥、宽松舒适，及时更换视病情、病人自理能力及需求，给予床上温水擦浴，每 23日 1 次面部、会阴、足部清洁病人面部、会阴、足部清洁（干燥） ，无异味、无异常分泌物视病情、病人自理能力及需求，协助生活不能自理的病人面部、会阴早晚温水清洁 2 次，足部清洁 1 次
13、指/趾甲、胡须清洁与舒适指/趾甲、胡须随时保持清洁，修剪平整，长短适宜8特级及生活不能自理的病人给予病人胡须、指/趾甲护理需要时，随时保持清洁，修剪平整，长短适宜题目：活动护理作业标准项目 作业标准护士准备评估病人活动受限的原因，如疼痛、损伤、神经功能障碍、无力、残障、治疗需要或情绪、心理障碍等评估病人活动能力，选择适应的锻炼类型和频率病人准备活动前告知活动受限对机体的影响，取得配合长期卧床者（病人有自主活动能力）取舒适卧位，进行床上翻身，每 2 小时更换体位 1 次鼓励病人主动床上活动，特别是下肢活动，防止深静脉血栓形成手术后病人在病情许可时鼓励其早日下床活动（参考围手术期护理作业标准）长期
14、卧床病人初次下床前，需进行坐位耐力训练：半卧位（30）坚持 30 分钟，病人无不适逐渐增加角度（45、60、90） 、延长时间和增加次数90坐位持续 30 分钟，病人无不适床边坐起责任护士协助床边站立责任护士扶住床边行走关节运动范围练习（适用于肢体活动能力部分或完全丧失的病人）解释做关节活动范围练习的目的，介绍计划内容，说明运动的频率和方法活动时协助病人取自然的姿势9保持病人被操作的肢体部分靠近自己，护士面对病人，能观察病人的反应从健侧开始，再参照健侧关节活动范围进行患侧活动，对比两侧活动情况按从大关节开始到小关节循序渐进重点为肩关节的外旋、外展、和屈曲，肘关节屈曲、伸展、腕和手指屈曲、伸展，
15、髋关节外展和伸展，膝关节屈曲，足背伸和跖屈每天 23 次，每次每个关节完成 510 个完全的活动范围练习操作时，护士以手作成杯状或支架状支撑病人关节远端的肢体根据病人的反应来操作，动作轻柔缓慢，勿造成病人疼痛或痉挛，若出现疼痛、痉挛、颤抖等，应暂停，查明原因，必要时停止操作鼓励病人用健侧肢体帮助患者肢体主动活动以健侧手抓住患侧手，以健侧腿或脚支托患侧进行主动性活动，以增加病人的独立性向健侧翻身：仰卧位双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（Bobath 式握手）屈膝健腿插入患腿下方交叉的双手伸直举向上方做左右侧方摆动借助摆动的惯性，双上肢和躯干一起翻向健侧（护士可协助其转动骨盆或肩胛）向患侧翻身：
16、仰卧位双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（Bobath 式握手）健侧下肢屈曲交叉的双手伸直举向上方做左右侧方摆动摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧安全防护观察病人反应，以不出现胸闷不适、心率较安静时增加 20 次/分以内为宜床边使用“谨慎活动”警示标识10卧床活动时，正确使用床栏，防止坠床活动能力下降的病人，下床活动时，正确使用助步器或有专人看护注意伤口保护妥善管道保护，防止意外滑脱或逆行感染协助病人取舒适卧位，卧床休息观察病人生命体征，有无不适主诉，检查伤口有无异常妥善固定各种管道，保持有效引流活动后活动过程当中，发生不良事件及时上报题目：巡视护理作业标准项目 作业标准巡视前物品准备：根据专科疾
17、病观察要求，携带电筒、听诊器等；病房内有快速手消毒装置进入病房先敲门，面带微笑，主动与病人及其家属问好正确辨别病情的轻重缓急，同一病室内病人巡查先后顺序：病人主动表示有疑问或不适病危(重)其他与病人或家属有效沟通，询问有无不适，并均需告知病人如有不适，及时按铃或告知护士观察病人的意识、面色、表情、生命体征是否正常，心理状态是否平稳；发现问题及时处理关注病人卧位是否舒适、安全，与病情是否相符适时评价病人或家属对各种自护知识的掌握程度，给予适时的健康宣教对病人提出的疑问等，及时核查，给予正确解答病人不在病房时，向同室病友询问去处巡视中主动询问无陪病人有无需求，协助不能自理的病人倒水、拿取11便盆、
18、尿壶等严格执行手卫生，接触病人伤口、体液前后需流动水洗手，防止交叉感染暴露病人时，规范使用床帘保护病人隐私做好病房管理：及时整理暂空床；主动协助病人整理物品，保持病房内的清洁整齐；做好陪客管理，保持病房清洁安静；及时关灯，空调开放时及时关闭门窗；陪客椅规范使用，白天加锁存放夜间巡视时正确使用电筒、床头灯，避免造成病人不良刺激根据专科疾病及手术，进行专科病情观察及护理查体各类病人巡查重点心电监护病人：观察监测数据、波形是否正常；各种报警上下限、监测频率设置是否正确；导线放置是否安全、正确；皮肤有无导线压痕；袖带位置、松紧等是否适宜机械通气病人：观察监测数据、波形是否正常；各种参数、报警上下限设置
19、是否正确；人工气道是否在位通畅、固定妥善；是否需要吸痰；湿化效果是否适当；呼吸机管道放置是否安全；集水杯有无积水及是否处于最低位；病人是否取半卧位；床边急救物品是否满足需求吸氧病人：观察缺氧状况有无改善；氧气流出是否通畅；氧流量调节是否正确；湿化液量是否正常；吸氧导管松紧度是否适宜留置导管病人：观察引流物的颜色、量、性状是否正常；引流管是否在位通畅；引流袋位置是否高低适宜；固定是否安全、妥善；引流液是否需要倾倒；病人下床活动时导管是否遵指导放置有伤口病人：观察伤口局部有无渗血、渗液；引流液量、色、性质是否正常；敷料是否妥帖；胸、腹带包扎是否牢固、平整、舒适输液病人：观察输液是否通畅；滴速与病情
20、、药液性质是否相12符；穿刺点有无渗出肿胀、静脉炎等表现；留置针是否妥善固定；输液装置有无漏气、漏液；评估瓶内剩余液体，预计输液完成时间并及时主动更换；观察用药后的反应压疮高危病人：观察卧位是否舒适、正确；局部皮肤受压情况；是否按时翻身；床铺是否清洁平整无碎屑；翻身枕使用是否正确跌倒高危病人：观察卧位是否舒适、安全；床栏、约束带使用是否规范；床边所需物品放置位置是否合理、便于拿取根据专科疾病特点、病人的主诉、护理问题，给予针对性的健康教育，如疾病注意事项、饮食、活动、用药等各类病人健康宣教重点心电监护病人：告知监测结果；嘱病人不要自行移动或者摘除电极片、血压袖带、监测探头等机械通气病人：鼓励病
21、人咳嗽；注意自主呼吸与呼吸机同步协调；加强自主呼吸争取早日脱机；通过手语训练表达需求吸氧病人：不能自行调节氧流量；不能自行拿离氧气管；氧气周围防火、热、油、震 留置导管病人：翻身、活动时防止导管意外滑脱；保持有效引流位置，避免逆行感染有伤口病人：不能用手抓挠伤口；不能自行去除伤口敷料；咳嗽、翻身时正确保护伤口输液病人：不要随意调节滴速；输液肢体安全活动压疮高危病人：不能自行拿离翻身枕，配合定时翻身跌倒高危病人：遵循起床三部曲，下床活动时需寻求家人或护士帮助、陪伴病情发生变化及时汇报医生，实施必要的紧急救护，积极配合处理巡视后针对病人的护理问题，确定相应的护理措施和健康教育计划，并及时落实13对
22、病人反馈的建议或意见，及时汇报护士长，给予反馈根据巡视结果，正确确立下次巡视的时间和巡视人群、巡视重点题目：排泄护理作业标准项目 作业标准病人排便/排尿时，使用床帘、屏风等，提供适当环境，避免干扰，保护隐私根据病人情况，协助适宜的排便/排尿体位及时为卧床病人递送便器，正确使用便器，动作轻柔虚弱病人排尿/排便时，做好床边看护，提供必要帮助酌情开窗通风，保持室内空气清新必要时，协助病人洗手，会阴部局部清洁及时倾倒尿液/粪便，清洁便盆/尿壶，妥善放置基础护理排泄异常汇报医生，遵医嘱正确留取标本及时送检并及时查询检验结果使用吸水垫或纸尿裤，勤换衣裤、床单、尿垫等，保持床褥、衣服清洁用软纸擦拭肛门、会阴
23、及时用温水清洗肛门周围、会阴及臀部皮肤，保持皮肤清洁干燥必要时涂软膏或用保护膜保护局部皮肤，避免破损感染使用接尿装置时，定时取下接尿装置，清洗会阴部，间隙暴露局部皮肤，保持干燥排便/排尿失禁护理对长期尿失禁的病人，遵医嘱留置尿管，定时夹闭引流尿液；反复排便失禁者，可酌情使用便捷袋或造口袋14指导并鼓励病人进行膀胱功能及盆底肌的训练去除原因，如为肠道感染，遵医嘱给予抗生素治疗指导病人卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖鼓励病人饮水酌情给予清淡的流质或半流质食物严重腹泻时暂禁食防治水、电解质紊乱，按医嘱给予止泻药、口服补盐液或静脉输液腹泻护理使用皮肤保护膜保护肛周皮肤，肛周皮肤已发红或破溃者可局部加
24、用造口保护粉病情许可时，可由右向左顺结肠方向行腹部环形按摩病情许可鼓励病人进行增强腹部肌肉锻炼：病人仰卧位，向内收紧腹部肌肉，保持 10 秒，然后放松，每次反复 510 次，每日 34 次合理安排膳食，多食粗纤维类的食物，若病情许可，每日液体摄入量不少于 2000ml便秘护理粪便嵌塞病人：早期使用栓剂，口服缓泻剂来润肠通便，必要时先行油类保留灌肠，23 小时后再做清洁灌肠，清洁灌肠无效后遵医嘱行人工取便。若操作中病人出现心悸、头昏，立即停止利用条件反射诱导排尿：听流水声、温水冲洗会阴热敷和按摩放松肌肉，病情允许，可用手按压膀胱，即用手掌自病人膀胱底部向尿道方向推移按压，直至耻骨联合，按压时用力
25、均匀，逐渐加力，一次按压到底，若无排尿，可重复操作，不可强力按压，以防膀胱破裂尿潴留护理以上处理无效时，立即汇报医生，采用导尿术15题目：协助进食护理作业标准项目 作业标准护士准备根据饮食医嘱，做好饮食宣教，告知治疗饮食重要性及注意事项评估当日当餐的治疗饮食，并仔细核对检查病人家中自备饮食病人准备避免在饭前进行令人感到不愉快或不舒适的治疗；停止一切不急需执行的治疗、护理协助病人采取舒适、安全的进餐姿势，不便下床者，放置床旁餐桌，卧床病人安置侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）指导或协助病人餐前如厕、洗手环境准备进食前准备进食前，提供良好的进食环境，病房内无不良气味，无不良视觉印象，同室有危重以床帘或屏
26、风遮挡核对病人及饮食单，核对病人的饮食类别，床头牌上饮食标识正确督促和协助配餐员及时、准确地将热饭、热菜分送至病人床旁经口进食者鼓励病人自行进食，将餐具、食物放到病人易取处不能自行进食者，给予喂食，协助进餐喂食时，要有耐心，量、速度适中，温度适宜，饭、菜、固体和液体食物应轮流喂食进食时为避免呛咳，应将病人头部稍垫高并偏向一侧，进流质者，可用吸管吸吮。16 对失明病人或双眼被遮盖的病人，除遵循上述喂食的要求外，应告知喂食的内容，如病人要求自己进食，可按时钟平面图放置食物，并告知方向、食物名称，利于病人取用食物，并帮助病人确认管饲饮食管饲用物清洁，备用的注射器每次洗净后，放入清洁茶杯或治疗盘中，用
27、纱布盖好备用，每日更换一次管饲前，了解上一次管饲时间、进食量管饲前，接注射器回抽内容物，检查管道是否在胃内以及有无胃潴留、异常等，胃内容物超过 150ml 时，应当通知医师减量或者暂停管饲管饲前，协助病人取半卧位，管饲后，病人保持半卧位 2030分钟管饲饮食温度、量适宜，温度 3840，每次 200ml，缓慢灌注，避免灌入空气管饲前后用温开水 20ml 冲洗管道，防止管道堵塞就餐期间，加强病房巡视观察病人的进食情况，鼓励病人进食督促治疗饮食、试验饮食的实施并检查落实情况及时纠正不良的饮食习惯及违规饮食行为征求病人对饮食制作的意见，及时与营养科联系评估病人进食量是否达到营养要求，根据需要做好出入
28、量的记录如病人未进食，应了解原因，给予健康指导如病人暂需禁食、延食，做好交接班督促或协助病人饭后洗手、漱口巡视前 整理床单元，及时收回餐具，通知卫生员清洁餐桌17题目：围手术期护理作业标准项目 作业标准择期手术及急诊手术病人入院后，均按病人入院护理评估单完成首次评估责任护士根据手术医嘱，确认手术具体时间，了解手术方案及麻醉方式，了解术前准备的内容根据手术医嘱，责任护士进行再评估，落实术前护理措施病情观察：监测生命体征，发现异常及时汇报医生对疾病和手术的认知程度及配合情况：告知术前准备的程序、意义等；告知术后可能留置的各类管道的目的和意义、注意事项；告知术前和术后的常规护理心理状况：安慰病人紧张
29、情绪自理能力：根据病情，协助病人术前一日沐浴（擦浴） 、剃须、剪指甲等饮食：成人一般手术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁水；小儿择期手术前禁食(奶)48 小时，禁饮 23 小时排泄：一般性手术病人，督促其术前晚排便或遵医嘱给予开塞露或灌肠；遵医嘱做好胃肠道准备睡眠：观察病人睡眠情况，睡眠指导，保证病人充实的睡眠女性病人是否在月经期一般准备：根据医嘱做好药物过敏试验，如青霉素、普鲁卡因等；根据医嘱做好血型鉴定和交叉配血试验；发放手术衣裤，并指导病人正确穿法皮肤准备：观察手术野皮肤有无破损，避免不必要的备皮，尽量用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛术前护理术前准备呼吸道准备：对有吸烟习惯的患者，停
30、止吸烟；鼓励病人术18前练习并掌握深呼吸运动、有效咳嗽和排痰等方法；指导胸部手术者进行腹式呼吸的训练，腹部手术者进行胸式呼吸的训练术前适用性训练：指导病人练习在床上使用便盆，男性病人学会床上使用尿壶；教会病人自行调整卧位和床上翻身方法，以适应术后体位的变化；部分特殊手术者指导练习术中体位手术暂停时及时通知病人，做好解释认真检查、确定各项术前护理措施落实情况术日晨 6:00 测体温、脉搏，若发现病人有不明原因的体温、血压升高，或女性病人月经来潮等情况，及时汇报医生协助病人取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品，交家属保管备好术中所需的物品和药品按医嘱给予手术前用药，讲述术前用药的目的，告知病
31、人用药后绝对卧床休息与手术室接诊人员仔细核对病人，做好交接送病人至平车，言语鼓励病人 手术当日晨根据手术类型准备麻醉床，备好床边用物，如吸引装置、吸氧装置、引流管、监护设备等主动迎接病人术后回室，言语鼓励病人与手术室人员共同协作，将病人安全转运至病床上，搬动时动作轻稳，做好交接及术后首次评估麻醉方式、手术方式及术中情况病人意识状态、生命体征、伤口敷料、引流管是否通畅、引流液的色、性质、量皮肤情况术后护理回室时安置病人合适体位：全麻：麻醉未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧；蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）：去枕平卧 68 小时；硬脊膜外腔阻滞麻醉：平卧 6 小时，不必去枕19妥善固定各种管道，注意保护各种
32、引流管和输液管道遵医嘱给予心电监护、吸氧等，监测生命体征正确执行术后医嘱，合理安排静脉补液、药物等治疗按专科疾病执行护理常规观察病情、引流液及伤口敷料情况，发现异常及时汇报医生处理观察有无疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、呃逆等常见的术后反应观察排尿情况，对术后 68 小时尚未排尿或虽排尿但尿量少、次数频繁者，应在耻骨上区叩诊检查，明确有无尿潴留，及时汇报医生处理麻醉过后，血压平稳按病情需要，采取适当卧位：颈部、胸腹部手术（半卧位） ；脊椎、臀部手术（仰卧位或俯卧位） ；阴囊、腹股沟手术（平卧或低半卧位） ；颅脑手术后无休克或昏迷（1530的头高脚底斜坡卧位） ；休克（下肢抬高1520，头部和躯干
33、抬高 2030）告知相关注意事项：管道、饮食、体位、活动、止痛泵等做好管道护理，做好标识，保持有效引流，在位通畅协助病人术后第一次进食或饮水，观察有无异常病情稳定后如无禁忌，应根据专科疾病特点制定活动计划，鼓励病人早期床上活动，如床上翻身、抬臀等；一般术后第一天要求床上活动，第二天坐起，第三天在护理人员协助下床边坐或床边活动，第 4 天可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量；实行责任护士扶行制，即术后由责任护士协助病人第一次下床活动心理护理提供缓解术后不适的措施，解除病人的疼痛和不适指导病人正确面对疾病和预后，告知有关继续治疗等方面的20知识题目：气管插管意外滑脱预防、处理护理作业标准项目 作业标准
34、告知病人/家属留置管道的目的、自护知识，取得配合意识不清、躁动病人遵医嘱用约束带适当约束或根据医嘱给予镇静药物每班交接时、翻身或移动病人后、病人烦躁时均检查置管深度妥善固定气囊充气保持 2530cmH 2O绢丝胶布缠绕导管及衬带固定，有松脱及时更换安全活动翻身或移动病人时，至少两人进行合作，对于躁动病人由专人固定管道防止牵拉脱出对使用呼吸机患者，调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部和气管插管活动的一致性舒适护理吸痰方法正确、及时，减少不良刺激正确设置呼吸机，避免人机对抗使用卡片、文字等形式与病人有效沟通病人无法耐管时，及时检查置管位置、深度、固定方法是否适宜，及时纠正不适，遵医嘱使用镇静剂或
35、适当约束加强巡视预防床边使用“防止管道滑脱”警示标识，并告知家属，提醒家属协助看护应急 发生滑脱，护士立即到床边，同时汇报医生、护士长21观察病人意识、SpO 2及生命体征；根据情况紧急处理根据病情取平卧位吸痰，立即清除口腔分泌物，保持气道通畅高浓度吸氧自主呼吸强，血氧饱和度正常者，安慰病人，指导病人呼吸呼吸急促、血氧饱和度明显下降、情绪激动、烦躁不安者，简易呼吸气囊辅助通气，同时准备再次插管用物协助医生重新置管，根据病情连接呼吸机密切观察病人生命体征，如意识、呼吸频率、节律、SpO 2等遵医嘱用药确认发生滑脱的因素或诱因对因积极采取治疗护理措施加强病人/家属沟通，做好心理护理准确、及时书写护
36、理记录，认真交班护士长在 24 小时内信息上报处理一月内组织全科讨论，分析原因，提出整改措施题目：气管切开套管意外滑脱预防、处理护理作业标准项目 作业标准告知病人/家属留置管道的目的、自护知识，取得配合意识不清、躁动病人遵医嘱用约束带适当约束或根据医嘱给予镇静药物每班交接时、翻身或移动病人后、病人烦躁时均检查套管是否在位减轻呼吸道刺激症状，避免因剧烈咳嗽引起套管滑脱预防长期带管的病人应评估窦道口的情况，必要时更换加长型套管22妥善固定气囊充气保持 2530cmH 2O 固定带松紧度以系带与皮肤之间刚好能伸进一食指为宜,并根据病人颈部肿胀情况及时调整 系带调整时应两人操作，一人固定气管套管的位置
37、，一人调整系带长度 取内套管时，用手固定外套管以防将套管带出 安全活动翻身或移动病人时，至少两人进行合作，对于躁动病人有专人固定管道防止牵拉脱出对使用呼吸机患者，调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部和气管插管活动的一致性舒适护理吸痰方法正确、及时，减少不良刺激正确设置呼吸机，避免人机对抗使用卡片、文字等形式与病人有效沟通病人不耐管时，及时检查置管位置、深度、固定方法是否适宜，及时调整，必要时遵医嘱使用镇静剂加强巡视床边使用“防止管道滑脱”警示标识，并告知家属，提醒家属协助看护发生滑脱，护士立即到床边，同时汇报医生、护理组长/护士长观察病人 SpO2、呼吸状况、有无紫绀以及意识、生命体征等，根
38、据病人的情况紧急处理病人根据病情取平卧位吸痰，立即清除口腔分泌物应急处理高浓度吸氧23自主呼吸强，血氧饱和度正常者，安慰病人，指导病人呼吸呼吸急促、血氧饱和度明显下降、情绪激动、烦躁不安者，简易呼吸气囊辅助通气；必要时用血管钳撑开气管切口处窦道形成时，协助医生重新置管，根据病情连接呼吸机密切观察病人 SpO2、呼吸状况、有无紫绀以及意识、生命体征等遵医嘱用药遵医嘱血气分析，根据结果调整呼吸机参数确认发生滑脱的因素或诱因对因积极采取治疗护理措施加强病人/家属沟通，做好心理护理准确、及时书写护理记录，认真交班护士长在 24 小时内信息上报一月内组织全科讨论，分析原因，提出整改措施题目：胃管意外滑脱
39、预防、处理护理作业标准项目 作业标准告知病人/家属留置管道的目的、自护知识，取得配合意识不清、躁动病人遵医嘱用约束带适当约束或根据医嘱给予镇静药物每班交接时、翻身或移动病人后、病人烦躁、剧烈咳嗽、呕吐等可能致胃管发生移位时均检查胃管是否在位及时汇报医生对症治疗，避免因剧烈咳嗽、频繁呕吐等引起胃管滑脱妥善固定：鼻贴，必要时鼻贴+系带双重固定，有松脱及时更换预防安全引流24引流管长度适宜胃肠减压者，胃液及时倾倒，避免牵拉舒适护理：每日口鼻腔护理或协助刷牙 2 次，经常指导用温水漱口，保持口腔清洁，促进舒适加强巡视床边使用“防止管道滑脱”警示标识，并告知家属，提醒家属协助看护发生滑脱，护士立即到床边
40、，同时汇报医生、护士长必要时协助医生给予重新置管密切观察病人病情，如有无腹胀、呕吐、腹泻等根据病人的情况紧急处理清洁口腔、面部确认发生滑脱的因素或诱因积极采取治疗护理措施加强病人/家属沟通，做好心理护理准确、及时书写护理记录，认真交班护士长在 24 小时内信息上报应急处理一月内组织全科讨论，分析原因，提出整改措施题目：胸腔引流管意外滑脱预防、处理护理作业标准项目 作业标准告知病人/家属留置管道的目的、自护知识，取得配合意识不清、躁动病人遵医嘱用约束带适当约束或根据医嘱给予镇静药物预防每班交接时、翻身或移动病人后、病人烦躁、剧烈咳嗽、呕吐等可能致胸引管发生移位时均检查胸腔引流管是否在位25妥善固
41、定：缝线固定，敷料覆盖。安全引流加强巡视床边使用“防止管道滑脱”警示标识，并告知家属，提醒家属协助看护发生滑脱，护士立即到床边，同时汇报医生，尽快通知护士长根据病人的情况给予紧急处理从胸腔内滑脱，立即用纱布按压住引流口；协助病人保持半卧位，不可活动；从接口处滑脱，立即用血管钳夹闭近端引流管，防止气体进入胸腔。协助医生给予重新置管或伤口处理密切观察患者的生命体征，呼吸的频率、节律、SpO 2，有无呼吸困难等确认发生滑脱的因素或诱因对因积极采取治疗护理措施加强病人/家属沟通，做好心理护理准确、及时书写护理记录，认真交班护士长在 24 小时内信息上报应急处理一月内组织全科讨论，分析原因，提出整改措施
42、题目：尿管意外滑脱预防、处理护理作业标准项目 作业标准告知病人/家属留置管道的目的、自护知识，取得配合意识不清、躁动病人遵医嘱用约束带适当约束或根据医嘱给予镇静药物预防每班交接时、翻身或移动病人后，病人烦躁时均检查尿管是否在位26妥善固定：气囊充水适宜，并予固定在大腿内侧安全引流引流管长度适宜，便于活动翻身时，妥善固定管道防脱出卧床时，专用系带或别针固定在床沿，及时排空尿袋内尿液下床活动时保持尿袋空虚，并固定于一侧膝盖上方裤腿上加强巡视床边使用“防止管道滑脱”警示标识，并告知家属，提醒家属协助看护发生滑脱，护士立即到床边，同时汇报医生、尽快通知护士长必要时给予重新置管观察排尿有无异常，尿道有无
43、损伤做好会阴部的清洁护理确认发生滑脱的因素或诱因，保留滑脱尿管，便于分析滑脱原因对因积极采取治疗护理措施加强病人/家属沟通，做好心理护理准确、及时书写护理记录，认真交班护士长在 24 小时内信息上报应急处理一月内组织全科讨论，分析原因，提出整改措施题目：误吸预防、处理护理作业标准项目 作业标准告知病人/家属发生误吸的危险因素，取得理解与配合进食前评估病人的张口、吸吮、咀嚼、吞咽能力、有无偏瘫预防鼻胃管在位通畅情况，胃内是否有潴留现象27呼吸道是否通畅，有痰及时排出病人的心理状态及进食配合程度安全体位一般取坐位或半坐位（30） ，根据病情采取侧卧位，严禁在水平仰卧位下进食进食后保持坐位或半坐位
44、30 分钟以上正确协助进食食具选择：勺子薄而小食物状态：密度均匀，适当黏性，不易松散且爽滑；禁食辣椒、芥末等刺激性食物入口量：先从 35ml 开始，酌情增至 1 汤勺大小为宜方法：喝少量水湿润口腔从健侧喂食，尽量将食物喂至舌根部喂食速度慢，每次进食后，嘱咐病人做几次空吞咽，使食物全部咽下再进食，也可每次进食后饮 12ml 水鼻胃管者按鼻饲方法喂食，根据消化能力及时调整鼻饲量、次数及间隔时间安全宣教进食时要细嚼慢咽，不要与人谈话每口进食后，均需张口检查口腔内食物残留情况、是否顺利咽下刚睡醒后不宜立即进食病人烦躁、婴幼儿哭闹等时暂停进食气管插管拔管后 2 小时内不宜进食鼓励病人咳嗽排痰，加强吞咽功
45、能训练进食过程中、进食后密切观察病人的面色、呼吸，有无呛咳等现象病人频繁呕吐、呕血时，床边备吸引装置28病人严重胃潴留等时，暂不进食发生误吸，护士立即到床边，给予拍背等处理，出现面色、生命体征改变时汇报医生、护士长根据病人的情况给予紧急处理病人平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅吸痰，清除口腔内食物、呕吐物等叩背高浓度吸氧发生窒息时，立即配合气管插管、气道吸引、心肺复苏遵医嘱留置胃管，给予胃肠减压评估病人状态（意识、吞咽功能、胃内残留、卧位等） ；密切观察患者的意识、面色、呼吸、SpO 2、生命体征变化确认发生误吸的因素或诱因对因积极采取治疗护理措施加强病人/家属沟通，做好心理护理准确、及时书写
46、护理记录，认真交班病人因误吸导致窒息，护士长在 24 小时内信息上报应急处理一月内组织全科讨论，分析原因，提出整改措施题目：压疮预防、处理护理作业标准项目 作业标准病人入院 2 小时内，当班护士对病人进行 Braden 评分Braden 评分：低度危险（1516 分，70 岁 17 分） ，中度危险（1314 分） ，高度危险（12 分） ，每次评估后均在护理记录单中记录总分，并填写评估日期、时间及签名评估Braden 再评估频度：低度、中度危险每周 2 次，高度危险及危重病人每日 1 次，已发生压疮病人每日 1 次。转入病人、病情变化（手29术后当日、意识、活动、自我照顾能力等改变） 、调整
47、治疗（使用镇静、止痛、安眠等药物）时随时评估。病情稳定的卧床、瘫痪病人，每周评估至少 2 次有压疮危险的病人，责任护士应立即向护士长汇报高度压疮危险病人床头使用“重视皮肤”的警示牌有压疮危险的病人，需对病人及家属进行压疮预防措施的告知及相关健康教育每 12 小时协助病人翻身一次，长期坐椅子和轮椅的病人，应3060 分钟更换一次体位酌情使用减压装置（全身减压包括海绵床垫、气垫床，局部减压包括椅垫、减压辅料类）手术时间达到或超过 2-4 小时的病人、极度消瘦、病情危重者酌情在压疮好发部位使用透明贴、泡沫敷贴、美皮康等敷料保护保持床铺清洁、平整、干燥翻身有效（半卧位、侧卧位均30，骨突处无受压） ，
48、翻身时禁忌拖、拉、推等动作改善病人营养状况，根据病情，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，如瘦肉、肝脏、牛奶、蛋类、牡蛎、水果等，必要时协助胃肠外营养使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫平整、松软有压疮危险的病人每班重点交接当病人转科时，转入与转出科室的护士之间需交接评分结果及皮肤状态预防护士长每日督查护理预防措施的落实局部皮肤长期受压、受潮、摩擦、营养不良等会引起压疮床头警示牌是提示有发生压疮的可能性宣教每 12 小时协助病人翻身一次，长期坐椅子和轮椅的病人，应3030-60 分钟更换一次体位翻身枕、气垫床具有减压作用使用温水清洁皮肤，动作轻柔，衣服潮湿及时更换进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼肉虾、牛奶、鸡蛋
