1、家访计划背景：老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过护理干预改变不良的生活方式，从而提高生存质量。社区卫生服务的深入发展,通过家庭访视,完成对社区健康人群及居家患者的预防保健、健康促进、护理照顾和康复工作,使患者在家里能得到直接医疗服务,让全科的内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域,真正达到维护和促进人类健康的目的。家访程序家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访视后
2、三个阶段。1.访视前阶段 确定家庭访视的对象、目的、时间和内容，制定家庭访视计划，与被访视家庭取得联系，准备家庭访视的用品。2.访视阶段按 计划实施家庭访视。访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。3.访视后阶段 每次家庭访视结束，应对访视内容进行完整记录，重新检查、更改护理计划，并制定下次访视计划。家访对象情况：卢晓英，女，52 岁，因反复头晕 5 年，加重 1 月余就诊，于 2006 年 6 月在第一人民医院诊断高血压病，既往血压控制不佳，目前服用“拜新同、伊泰青、倍他乐克”控制血压，控制一般。有“高脂血症”病史，间断服用“舒降脂”降脂。肥胖体型，较少体育锻炼，饮食喜咸，偏肥腻。家族史:父亲
3、有“高血压病”病史。家访目标：（一） 使患者的血压达到或接近正常水平，消除症状或延缓并发症；（二） 通过各种健康教育的方式对患者普及高血压病的相关防治知识；（三） 增强高血压病患者的自我管理能力和自我保健能力；（四） 帮助患者在饮食治疗、运动锻炼、生活习惯、生活方式、心理调节、服药情况、血压监测等方面进行主动自我调控；（五） 评估及促进家庭功能，与访视对象建立良好的信赖关系。家访内容：1.明确患者血压控制水平，波动情况、服药行为、以及饮食、运动等行为危险因素控制情况；2.了解家庭状况、家庭环境、家庭成员健康状况；3.为家庭成员提供必要的体格检查；4.讨论提出现存的健康问题，评估可能解决的方法，
4、进行健康指导；5. 对患者及其家庭成员进行高血压的健康教育，并强化病人及家属对饮食、运动治疗疾病重要性的认识。家访准备工作：（一） 确定访视对象：卢晓英及其家属。（二） 确定访视团队：有 1 名全科医生、1 名全科护士、及相关人员组成家访团队。（三） 查看家庭资料：查看家庭健康档案资料，了解该访视对象的家庭背景，尤其是了解家庭成员的健康状况。（四） 准备物品：体检工具，如体温计、量尺、电筒、听诊器、血压计等；常用消毒隔离物品及外科器械，如消毒手套、口罩、帽子、工作衣、钳子、剪刀、乙醇、碘伏等；常用药品一次性注射器和输液器、各种尺寸的敷料、无菌纱布、棉球、棉签、护理记录单、健康教育材料、社区地图
5、、电话本等。（五） 电话预约家访时间：2011 年 11 月 20 日 17:00-18:00（六） 安排家访路线：确定交通工具，家访物品、文书记录。家访记录一、家访对象： 姓名：卢晓英 性别：女 年龄：52 岁现住地址：广东省广州市越秀区医国街 11 号 002 房 联系电话：81345201二、参加家访人员：全科医师 1 名、护士 1 名及营养师 1 名三、家访具体时间：2011 年 11 月 20 日 17:00-18:00患者基本资料姓名：卢晓英 编号 - 0 1 0 2 4 2 1性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 2出生日期 1 9 5 9 0 5 1 5身份证
6、号 4401801195905150632 家庭电话 81345201工作单位 个体户 联系人姓名 张伟杰本人电话 13826012345 联系人电话 13826012345常住类型 1 户籍 2 非户籍 1 民 族 1 汉族 2 少数民族 1血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 1 1文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 5职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔
7、、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 8婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 2医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 2药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 1疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 高脂血症 确
8、诊时间 2006 年 6 月；确诊医院： 广州市第一人民医院 2确诊时间 2011 年 87 月；确诊医院： 广州市第一人民医院 12 确诊时间 年 月；确诊医院： 确诊时间 年 月；确诊医院： 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 ； 地 点 名 称 2 时间 ； 地 点 1外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 1既 往 史输 血 1 无 2 有：原 因 1 时间 ； 地 点 原 因 2 时间 ； 地 点 1家 族 史 父 / 2 母 亲 / 1亲兄弟姐妹/ 1 子 女 / 11 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
9、8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他家系图家庭生活周期 1 新婚期，2 第个孩子出生期，3 有学龄前儿童期，4 有学龄儿童期，5 有青少年期，6 孩子离家创业期，7 父母独处期（空巢期） ，8 退休期， 5遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 1残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / 1家庭编号 20110456258 户主姓名 卢晓英家庭地址 广东省广州市越秀区医国街 11 号 002 房 家庭电话 02081345201家庭总人口 3 现住人口 3 月人均收入 1200 元住房类型
10、 楼房 居住面积 80M2 燃料类型 天然气饮用水来源 自来水 卫生设施类型 居室内厕所 家庭经济状况 一般姓名 性别 出生日期 身份证号 与患者关系杨丽华 男 1957.11.18 XXXX 夫妻杨丽媞 女 1988.08.22 XXXX 母女家庭成员家庭主要问题序号 问题 发生时间 记录时间 问题描述(SOAP) 备注建档时间 2011.11.10 建档机构 XX 社区卫生服务中心 建档责任人 林正旭患者健康情况患者反复头晕 5 年，加重 1 月余。患者 5 年前无明显诱因出现头晕，头重脚轻，非天旋地转样，偶伴耳鸣，有视力模糊，无恶心、呕吐，无抽搐，无头痛，无心悸、多汗、肢体麻木等症状，多
11、次到市一门诊就诊，诊断为高血压病，予“拜新同、伊泰青”等降压治疗，血压控制欠佳。近 1 月来头晕症状加重。患者有高脂血症病史，无糖尿病、冠心病史，无手术史、无输血史、无药物过敏史。其父亲患有高血压，无遗传性疾病。T: 36.5,P:82 次/分，R:20 次/分，BP:152/82mmhg ，神情，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 82 次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。总胆固醇 5.8mmol/L 甘油三酯 18 mmol/L
12、，血清低密度脂蛋白胆固醇 5.0 mmol/L。影像学、胸片检查：未见明显异常。评估：（初步印象、疾病诊断或健康问题评估）1.高血压，血压控制不佳；2高脂血症，血脂控制尚可；3.肥胖，近期体重无明显变化4.缺乏锻炼；5饮食结构不平衡。处置计划：（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 ）1. 尽快到门诊就诊，调整降压方案，规律服药治疗；2. 继续目前的调脂方案，并根据监测结果调整治疗方案；3. 加强体育锻炼，每周至少三次，每次 30 分钟左右，保持理想体重；4. 低盐低脂高血压病饮食，注意饮食结构平衡；5. 生活作息规律，不适随诊；6定期参加高血压、高血脂健康教育讲座。高血压患者随访服务记录
13、表姓名：卢晓英 编号 - 0 1 0 2 4 2 1随访日期 2011 年 11 月 20 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / 1 / / /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg） 130/82mmHg体重（kg) 70kg 体质指数 29.1心 率 75 次 分 体征其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 3 次/
14、周 30 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 6g 天 心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差生活方式指导遵医行为 1 良 好 2 一 般 3差 1 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差辅助检查*暂缺服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应
15、1 无 2 有 11 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 11 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1 拜新同用法 每日 1 次 每次 30 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2 伊泰青用法 每日 1 次 每次 150 mg每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3 倍他乐克 用法 每日 1 次 每次 2
16、5 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg其他药物 舒降脂用药情况用法 每日 1 次 每次 40 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg原 因转诊 机构及科别下次随访日期 2011-12-15随访医生签名 林正旭家访总结经过对该患者进行家访，现将有关情况总结如下：1.家访中的成就：1）通过直接面对面的交谈，了解患者血压控制情况，了解其家庭情况，加强血压的控制，预防和控制高血压病并发症，减少残障发生，提高患者的生活质量。2）进行了规范全面的健康教育：1 饮食指导，总的来说，饮食原则为：少食多餐、少盐多钾、少荤多素。适量运动体力活动及
17、保持标准体重是独立的降压因素，具有巩固药物降压效果的作用。戒烟限酒高血压患者还应戒烟限酒，心理平衡高血压是一种身心疾病，高血压患者应保持平静的心境，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，当有较大的精神压力时应向他人倾吐，将压力宣泄；适当加强自身修养，药物治疗是目前控制高血压的主要方法，并且越早得到及时、正确的治疗，高血压所带来的危害就越小。总之，对高血压患者进行系统的健康教育，让患者了解更多的高血压相关知识，使患者积极主动去改变生活方式，拥有健康心理，接受早期、正规的药物治疗，从而提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，而达到高血压的一级、二级预防。3）增加家庭成员彼此的情感支持，要充分有效地利用了家庭资源，激励他们积极、主动地参与到预防和对抗疾病的行列中来。帮助患者家属树立正确的社区医疗理念，解决家庭护理方面的一些困惑，增强了患者家属的责任意识和信任度，2.家访中存在的问题：1）.高血压，血压控制不佳；2） 高脂血症，血脂控制尚可；3）.肥胖，近期体重无明显变化4）.缺乏锻炼；5） 饮食结构不平衡。3.家访后的建议：1） 尽快到门诊就诊，调整降压方案，规律服药治疗；2）继续目前的调脂方案，并根据监测结果调整治疗方案；3）加强体育锻炼，每周至少三次，每次 30 分钟左右，保持理想体重；4）低盐低脂高血压病饮食，注意饮食结构平衡；5）生活作息规律，不适随诊；
