1、病 例 讨 论,复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 沈健 孙霞,现 病 史,患者，男性，75岁，体重61kg，身高160cm 因“反复胸闷、胸痛6年，加重5月”于2010年11月29日入院，诊断为“冠心病、心绞痛、三支病变、PCI术后、高血压病期、慢性肾功能不全、胃炎”，在心内科接受治疗；,现 病 史,患者1998年即出现活动后胸痛的表现，服用硝酸酯类药物可缓解；2001年行冠脉造影诊断为冠心病，至今先后放置了6根支架; 2010年7月患者又出现胸痛症状，表现为活动时加剧，休息后缓解；故为进一步治疗收住入院。,现 病 史,患者先后在2001年12月和2002年6月于长征医院行冠脉造影和冠脉介入治疗（C
2、AG+PCI），放置了4根支架（具体不详）； 在2009年2月和2010年5月因胸痛症状无明显缓解，在外院又分别行CAG+PCI（包括PTCA），并先后放置了2根支架，被确诊为冠心病、三支病变。,现 病 史,冠脉造影示（2010年5月） ： 右冠状动脉：近段狭窄50%，中段狭窄40%，远段狭窄70%； 左前降支：开口处管壁不规则，原支架内轻度内膜增生；第一、二对角支开口处狭窄99%，中间支原支架植入处狭窄90%； 回旋支：近段支架内次全闭塞，中段长病支于发出第一钝缘支后闭塞。,既往史与个人史,患者有高血压史30余年，最高240/140mmHg，目前药物控制BP波动在130-150/70-80m
3、mHg； 服用药物有：科素亚50mg，洛丁新10mg，络活喜5mg，达利全6.25mg，波立维75mg，长效异乐定50mg。,既往史与个人史,2002年出现肾功能不全，服用“开同片”； 2004年出现过“上消化道出血”，住院治疗，服用过“胃达喜” 有贫血史、高脂血症（服用舒降之20mg） 无烟酒嗜好,体检与辅助检查,患者贫血貌，心肺听诊无异常； 入院时体温正常，BP=140/60mmHg，HR=76bpm； 血常规：Hb=75g/L； 肾功能：BUN=10.1umol/L，Cr=188umol/L 大便隐血（+）,体检与辅助检查,肝功能、电解质、尿常规正常 ECG正常 动脉血气分析（吸空气）：
4、pH 7.399PO2 88PCO2 34.7HCO3- 22.8BE -1.9,体检与辅助检查,心超（2010年5月）： 左室舒张功能减退，收缩功能未见异常 主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流 静息状态下各节段活动未见异常 EF=0.71,体检与辅助检查,住院期间，行胃镜、肠镜、钡剂灌肠及CT检查发现患者患有升结肠肿瘤、结肠多发息肉、胃体肿瘤；,2010年12月30日转入普外科拟行结肠MT根治术（根治性右半结肠切除术）。,术前准备,药物如络活喜、科素亚、波立维、舒降之、长效异乐定、达利全等服用至术日晨； 余无特殊准备,麻 醉,方法：全麻+硬膜外 诱导用药： 芬太尼 0.2mg 依托咪酯 13mg
5、 利多卡因 60mg 司可林 100mg 异丙酚 20mg,麻 醉,麻醉维持： 安氟醚 2% 万可松 首剂4mg，追加1mg/次 芬太尼 追加0.1mg/次，共 0.2mg 硬膜外阻滞 硬膜外用药：0.375%布比卡因 试验量 3ml 诱导后追加 3ml+3ml 术中追加 2ml/hr,术中监测,有创ABP CVP SpO2 RR,呼气末CO2 ECG 尿量 动脉血气,术中监测,BP： 诱导时：190/65mmHg 术中：150-170/60-70mmHg HR：55-70bpm CVP： 诱导时：10cmH2O 术中： 14cmH2O ,术中监测,SpO2、RR、ECG及尿量监测正常 动脉血
6、气：pH 7.337PCO2 37.9PO2 95BE -5.2HCO3- 20.3,补液量和种类： Ringers 1000ml HES 500ml 少浆血 400ml 术中出血少（400ml），输少浆血400ml 手术时间：2.5hr 术后镇痛：静脉镇痛（芬太尼）,术后苏醒,术后入PACU，30min后拔管 共观察1hr，送入病房 PACU中： BP：140-170/60-70mmHg HR：65-75bpm RR：14-16bpm SpO2：98%,术后当天情况,术后当晚（术后6hr）患者出现阵发性胸痛、出冷汗、气稍促，含服硝酸甘油不能缓解； 查体：血压150/65mmHg，心率增快（9
7、0bpm）律齐，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清、未闻及湿啰音。,术后当天情况,急诊ECG：ST段压低 电解质正常 急查心肌酶谱、CTnT示：CK 206 （10-170）CK-MB 3 （0-23）CK-MM 203 （10-110）CTnT （-）,术后当天情况,处理： 硝酸甘油静脉点滴 加用抗凝药物如速避凝、波立维、肠溶阿斯匹林 维持循环稳定、控制血压,术后情况,硝酸甘油连续应用4天后停用 进食后口服消心痛、来适可、科素亚、络活喜、达利全等药物 术后第7天再次出现胸痛不适表现 急查ECG示ST-T改变（侧壁和下壁）、CTnT（-） 处理：加用硝酸甘油静脉滴注2天 术后第11天出院,问 题,术前
8、如何进行评估？还要做什么检查吗？ 术前准备及麻醉方案 麻醉管理中应注意什么问题？如何处理？ 术后管理中的注意事项,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 （ACC/AHA 1996）,择期外科手术,急诊手术 CABG 5年，无症状 两年内作过心脏评估，至今无变化,临床评估 病史和体检,高危因素 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变,中危因素 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病,低危因素 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制,体能良好或中等 （ 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术
9、内科治疗,体能差（4METs）,无创检查,冠脉造影,体能良好或中等 （ 4METs）,手术室,体能差（4METs）,中、低危手术,高危手术,无创检查,冠脉造影,Goldman多因素心脏危险指数（1977年）,心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系, 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速,体能评估（MET, Metabolic Equivalent）,高危因素,不稳定冠脉综合征 近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险 不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级） 失代偿性充血性心力衰竭,高危因素,显著的心律失常 高度房室传导阻滞 心脏病
10、基础上的有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常 严重的瓣膜疾病,中危因素,轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级） 心肌梗死 30天（病史或病理性Q波） 代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史 糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全,低危因素,高龄 心电图异常（LVH、LBBB和STT异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET 4） 脑血管意外史 高血压未控制,高危手术,报导的心脏风险 5% 急诊大手术，尤其是高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术 长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术,中危手术,报导的心脏风险 5%） 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔内和胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术,低危手术,报导的心脏风险1% 内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术,
