1、外科感染,山西医科大学第二医院普外科 高 峰,教 学 目 的,1、掌握外科感染定义和特点、病原宿主的相互作用 2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 3、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法 4、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致 病菌、临床表现防治原则 5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施 6、熟悉外科抗生素的应用原则,第一节 概论,外科感染（surgical infection）是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。,外科感染特点,混合感染 多数有明显的局部症状 主要病变是器质性的 需要手术治疗如切开、
2、切除、修复等,分 类,按病菌种类和病变性质分：特异性、非特异性感染按病程区分：急性、亚急性、慢性感染按发生条件分：原发性感染 机会性感染继发性感染 二重感染 外源性感染 院内感染 内源性感染,按 病菌种类分,、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 金葡菌乙型溶血性链球菌大肠杆菌拟杆菌变形杆菌绿脓杆菌、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等,可共同致病,常见致病菌,四种常见细菌,按 病情进展分,1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类 2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核 3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，
3、由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致,病 与 原 宿 体 主 致 防 病 御,（一）病菌的致病因素病菌的粘附因子 、荚膜病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、内毒素）病菌的数量 （二）人体受感染的原因 1、局部情况：皮肤粘膜缺损留置导管引入感染 管腔阻塞 血循障碍异物或坏死组织的存在 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS 3、条件性感染,宿主的抗感染免疫 1、天然免疫 (1) 宿主屏障(2)吞噬细胞和自然杀伤细胞 (3)补体(4)细胞因子 2、获得性免疫 (1)T细胞免疫应答(2)B细胞免疫应答(3)免疫记忆,与宿主防御 病原体致病,
4、感染的发生与演变,感染的最后发生一般取决于人体的抵抗力、细菌种类、数量和毒力等综合因素。致病菌入侵繁殖毒素激活凝血、补体、激肽系统局部炎症 介质释放血管反应通透性增加 白细胞和吞噬细胞进入单核巨噬细胞释放促炎因子参与入侵微生物局限化并被清除引发局部和全身反应,局部病理变化,毒素以及多种生物活性物质刺激产生血管反应局部毛细血管前括约肌松弛毛细血管和小静脉扩张 血流缓慢 内皮细胞受损白细胞游出 血浆渗出血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应抗原抗体复合物激活补体释放趋化物质吸引大量吞噬细胞向细菌集聚杀灭细菌,外科感染的病理,病 理,（一）非特异性感染酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与局部红肿热痛+全
5、身症状病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症,病 理,（二）非特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,1、局部症状红、肿、热、痛和功能障碍 2、器官-系统功能障碍 3、全身状态发热、头痛、乏力、食欲减退 4、特殊表现破伤风肌肉强直性痉挛产气细菌皮下捻发音,临 床 表 现,诊 断,(一) 临床检查病史、体格检查（局部波动感）(二) 实验室检查：白细胞计数及分类其他化验（根据情况选用）：评价脏器功能病原体的鉴定：培养+药
6、敏（三）影像检查主要用于内在感染的诊断,预 防,（一）防止病原微生物侵入1、实施卫生管理；2、正确处理创口：无菌观念、及时清创、应用引流 （二）支持机体的抗感染能力1、改善营养状况2、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；3、特异性免疫：抗毒素和疫苗；4、合理使用抗菌药物：避免滥用 （三）切断病原菌传播环节,治 疗,(一) 局部处理1、保护局部，避免扩散。2、理疗与外用药物3、手术治疗 (二) 抗感染药物的应用：根据菌种选择 (三) 改善全身状况,原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强抗感染能力，促进组织修复,浅部化脓性感染,疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 急性淋巴结炎和淋巴管炎,定义：单个毛
7、囊及周围组织的急性化脓性感染，金葡菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现的小硬结，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,疖,（furuncle）,疖,胸前壁疖,面 疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,无头疖,诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大 防治： 1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素（全身症状）4. 支持治疗：,痈（carbuncle）,定义：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见 临床表现：中老年多见。初起为
8、红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。局部疼痛加剧，项背部多见。 诊断：诊断较容易,预防：与疖同 治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症2.局部处理：A.初期可外敷(50%硫酸镁、鱼石脂软膏、金黄散、碘伏)+抗生素治疗；B.成脓后“十”字切开、清创、换药。,皮下急性蜂窝织炎,定义：疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见 临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎2.新生儿皮下坏疽3.老年人皮下坏疽4.颌下急性蜂窝织炎5.产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大 新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热
9、、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓 颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重,产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,诊断根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断 硬皮病：皮肤不红，体温不热 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊 防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。,丹 毒,定义：皮内淋巴管网受乙型溶血性
10、链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡 临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿” 治疗：抬高患肢、局部湿敷全身应用抗菌药物,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎 （acute lymphadenitis and lymphangitis）,定义：病菌侵入淋巴流导致淋巴管和淋巴结急性炎症。 临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成急性淋巴管炎：淺层红丝疔、丹毒；深层条形触痛区 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,外科感染 Part 2,手部急性化脓性感染
11、 全身性外科感染,第三节 手部急性化脓性感染,手部急性化脓性感染,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,甲沟炎和指头炎,甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染。 指头炎：手指末节掌面的皮下感染。临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧（甲下脓肿）指头炎全身症状指头炎：手指末节，轻度红肿针剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白（神经受压+营养障碍）坏死、破溃，可伴骨髓炎,治疗 初期：外敷+理疗后期：切开引流,掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、掌深间隙感染,解剖基础：1. 5个屈指肌腱被同名的腱鞘包绕；2. 拇指、小指的腱鞘和桡侧、尺侧滑液囊相同，两者在腕部相通；3.
12、 示指（鱼际间隙）、中指、无名指（掌中间隙）的腱鞘局限，但是可以扩散到掌深间隙；4. 掌深间隙解剖,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈（伸指运动疼痛）-肌腱坏死、蔓延 二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛 三、化脓性深间隙感染：鱼际间隙：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平掌中间隙：掌心隆起、中间3指活动障碍，手背肿胀,治 疗,一、化脓性腱鞘炎： 二、化脓性滑囊炎：,治疗,三、化脓性掌深间隙感染：,第四节 全身性外科感染,脓毒症 病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智等有明显改变。菌血症 是脓毒症的
13、一种，血中检出病原菌，但不指一过性细菌入血（如拨牙），目前指临床有明显感染症状的菌血症。 病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低,常 见 致 病 菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系 2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌 3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染 4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，条件感染,临 床 表 现,脓毒症主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大，严重时黄疸、皮下瘀斑 实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；（感染血象）酸中毒、溶血
14、、器官系统受损；培养有细菌（大于38.5度或者寒战前）1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿,临 床 表 现,2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。 3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养） 治疗： 原发感染灶处理及解除病因 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流； 抗菌药 早期联合足量，根据培养和药敏结果凋整 支持治疗 补充
15、血容，纠正低蛋白 对症处理 退热 内环境稳定,第五节 有芽孢厌氧菌感染,破伤风,病因病理破伤风梭菌 缺氧环境芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素 临床表现 潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难“苦笑”面容“角弓反张”（四肢、躯干肌肉）面唇青紫、通气困难（膈肌）。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚,牙关紧闭开口困难 面部表情呈阵发性痉挛 项强直 角弓反张,诊断有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进 鉴别诊断 化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主（吞咽困难）,预防：早期
16、清创人工免疫 自动免疫：类毒素第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周第三次： 0.5ml 0.5-1年加强： 0.5ml 每5年伤后： 0.5ml 被动免疫：抗毒素1500-3000,治疗 处理伤口，消除毒素来源(彻底清创、暴露切口、双氧水冲洗） 抗毒素：早期中和游离毒素（过敏） 避免声、光剌激：镇静解痉药物 防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸 支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡,被动免疫用于,污染明显的伤口 细而深的伤口 严重的开放性外伤 未及时清创的伤口 陈旧性创伤术前,气 性 坏 疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐
17、败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染 病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气,诊断与 鉴别诊断,要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线 鉴别诊断： 其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状 部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭 链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开 治疗 急症清创：
18、广泛多处切开、必要时截肢 应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类 高压氧：提高组织内含氧量 支持疗法：输血，水电平衡,第六节 外科应用抗菌药原则,适 应 征,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用， 一般性感染不用 特异性感染选用有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次),预防性用药适应证,严重创伤 结肠手术前肠道准备 大面积烧伤 急症病人身体其它部位有化脓性感染 病人防御机制受损 人造物留置手术 有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者需手术时 器官移植手术,药物的选择与应用,依据病原学培养和药物敏感试验，选择或调整抗菌药品种；分泌物的细菌培养+药敏 结合感染部位分析。 局部情况也可供参考。 结合病情分析。 除选用敏感抗生素外,还应根据药物在组织的分布能力进行选择。 抗菌药物剂量一般体重计算，还要结合肝肾功能，感染部位而综合考虑。 对危重爆发的严重感染，静脉给药。 注意药物的毒副作用。 避免“敢用，不敢停”的弊病。 婴幼儿、老年人酌情加减剂量,抗菌药物的 选用,思考题,疖和痈的临床表现有什么不同？痈如何局部处理？ 化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？ 破伤风应与哪些病鉴别？ 气性坏疽的治疗原则是什么？,
